INTRODUCCIÓN

Para realizar la hemodiálisis, se requiere la creación de un acceso arterio-venoso (AV), más conocido como fístula arterio-venosa (FAV), donde los cirujanos vasculares estamos involucrados en términos de construir el acceso. Desafortunadamente, todos los accesos no cumplen los requerimientos ¹, la Guía de prácticas clínicas (GPC) de la iniciativa de calidad de resultados de enfermedad renal (KDOQI, en inglés) declara que los objetivos son aumentar el número de accesos arterio-venosos autógenos, los accesos protésicos si no hubiera acceso autógeno y los catéteres de diálisis deben ser evitados ². Las recomendaciones de acceso de los reportes de estándares de la Sociedad de Cirugía Vascular (RSSVS, en inglés) coinciden con las guías KDOQI prefiriendo en orden descendente la radio cefálica, braquiocefálica, braquiobasílica con elevación o trasposición con tunelización; aceptable prótesis en antebrazo o brazo ³.

Brescia y asociados ⁴ reportaron la creación deuna FAV utilizando la arteria radial y vena del antebrazo a nivel de la muñeca. La principal desventaja de la fístula radio-cefálica es el fracaso precoz, la tasa de éxito es menor que los datos reportados con la arteria braquial ⁵. La braquio-cefálica es la FAV común o tradicional del brazo y está asociada con mejor tasa de patencia que las FAV de la muñeca. La braquio-basílica es superior a la prótesis en el brazo en términos de patencia y tasas de re intervención ¹.

Fontseré ⁶ indica que la basílica es una vena de buen calibre, pero se profundiza rápidamente en el tejido aponeurótico y al correr junto al paquete vásculo-nervioso del miembro es recomendable la elevación (superficialización) de la vena. Esta posición de la basílica implica mayor dificultad quirúrgica por lo que algunos cirujanos vasculares prefieren el uso de prótesis en pacientes que tienen vena cefálica inadecuada, a pesar que está documentado mayor riesgo de infección usando prótesis ⁷. Se ha descrito la transposición de la vena a través de un túnel subcutáneo ^8-11; otros elevan la vena basílica superficialmente reaproximando quirúrgicamente la fascia profunda y el tejido subcutáneo del brazo en uno o dos actos quirúrgicos ^12-14, pero aún no hay consenso.

Las FAV autógenas ofrecen mejores tasas de patencia, menos complicaciones comparado con los injertos protésicos o catéteres. No hay estudios en la casuística peruana al respecto. El objetivo de este trabajo fue presentar la experiencia de la unidad de cirugía de tórax y cardiovascular de un hospital nivel III, con la creación de FAV con vena basílica elevada.

PACIENTES Y MÉTODOS

Entre junio 2017 y marzo del año 2020, en el hospital EsSalud Víctor Lazarte Echegaray de la ciudad de Trujillo, se realizó un estudio de serie de casos de 13 FAV Braquio-basílica con técnica de elevación de acuerdo a registro de cirugías realizadas por la Unidad. Se tomó hasta marzo del 2020, ya que en esa fecha se declaró el estado de Emergencia Nacional debido a la pandemia por Covid-19 lo que motivó restricción significativa de las actividades quirúrgicas electivas como son las FAV.

Los pacientes de diálisis firmaron el consentimiento informado para creación de FAV, la selección de realizarlo con basílica fue en base a la ausencia de vena cefálica adecuada. Características peri operatorias como edad, sexo, comorbilidades médicas, FAV previa, presencia o antecedente de catéter venoso central (CVC) fueron registrados.

La mayoría de pacientes entran a sala de operaciones sólo con examen físico; no se cuenta con unidad o servicio de Radiología Intervencionista, lo cual es un obstáculo en el tema de patencia secundaria o asistida. La creación de FAV se realiza mayormente como procedimiento ambulatorio, anestesia local con infiltración de lidocaína, suplementada algunas veces con sedo analgesia. Una incisión transversal se realizó en la fosa antecubital para evaluar venas, si la vena cefálica era inadecuada, se ampliaba incisión más medial para identificar vena basílica y si era conveniente, se realizaba cortes adicionales en sentido longitudinal. Heparinización intraoperatoria de rutina fue utilizada, se realizó elevación en uno o dos tiempos. Los pacientes recibieron antibiótico profilaxis con cefalosporinas de primera generación vía oral, excepto alérgicos, y analgésicos en el post operatorio; no se indicó aspirina. El éxito técnico se definió como la presencia de thrill a la palpación hasta el uso de la FAV para hemodiálisis.

Figura 1 Vena basílica elevada en dos etapas  

Figura 2 Paciente con basílica elevada y el brazo ya suturado. 

RESULTADOS

De 267 pacientes operados de creación de FAV en el periodo de tiempo estudiado, en 13 casos (5,3 %) se realizó con vena basilica elevada: siete hombres y seis mujeres, algunos en una etapa, otros en dos etapas. La edad media fue 65,7 años; 53,8 % de pacientes fueron ≥ a 65 años (Tabla 1).

Tabla 1 Datos demográficos de los pacientes 

En el post operatorio temprano hubo hematomas de antebrazo en dos casos sin necesidad de exploración quirúrgica e infección de herida en dos casos, tratados con antibióticos solamente; también un caso de edema. En el periodo de seguimiento, tres (23,07 %) no maduraron, teniendo en común que ocurrió en mujeres diabéticas e hipertensas, de las cuales, dos eran adultas mayores y la otra ya tenía una secuela de accidente cerebro vascular (ACV) antes de la realización de la FAV lo cual ya es signo de aterosclerosis avanzada. Las diez FAV restantes (76,9 %), luego de más de un año de seguimiento en algunos casos, estaban funcionando. El primer paciente de esta serie de casos, que no es diabético, tiene funcionando su FAV más de cuatro años.

No hubo muertes peri- operatorias. Sin embargo, tres pacientes fallecieron de causas no relacionadas a la elevación de la vena basilica o complicaciones de la FAV; dos de ellos ya en diálisis por la FAV elevada. Uno de ellos a los seis meses y el otro más de un año después del procedimiento. Presentamos dos figuras: la de la vena basílica elevada en dos etapas y la otra figura el paciente con fístula elevada y el brazo ya suturado.

DISCUSIÓN

En esta serie de casos, se realizó FAV braquio basílica con elevación, cuando no se puede realizar fístula en antebrazo y la cefálica del brazo es muy delgada o ya se utilizó y estaba trombosada, por lo que debe considerarse antes de colocar una prótesis en pacientes con venas superficiales inadecuadas en muñeca o codo. Hipertensión y diabetes, en ese orden, fueron los factores causales mayoritarios de la IRCT en nuestra serie, con similitud a publicaciones de Estados Unidos ^9,14 y Turquía ¹². El porcentaje de pacientes con FAV y CVC previos es similar a otros estudios ^8,9,12.

La transposición con tunelización tiene baja tasa de complicaciones ^8-10, algunos autores refieren más complicaciones en FAV con vena basilica elevada que con la transposición con tunelización. Hossny ⁸ en 70 casos en Egipto, señala que la diferencia en trombosis entre basilica elevada (7,1 %) y transposicionada (23,7 %) no fue significativa. También concluye que la vena transposicionada es más fácil de manejar por el staff de enfermería, ya que sólo 53,3 % de enfermeras estuvieron satisfechas con la basilica elevada. Rao ⁹ en estudio retrospectivo de 56 casos en USA, concluye que la FAV transposicionada y tunelización no maduró en 38 % de pacientes mayores de 60 años, como ocurrió en nuestra serie de casos con basilica elevada (23 %); así como la recomendación de utilizar la arteria radial proximal como flujo de entrada para minimizar el riesgo de síndrome de robo ¹⁰, que no sufrió ninguno de los pacientes.

Korkut ¹² en 375 FAV realizadas en Turquía con basilica elevada reportó 6,7 % de falla de maduración, considera que las complicaciones post operatorias con basilica elevada son razonables y que la cicatriz quirúrgica guía a las enfermeras a localizar la fístula, Wang ¹⁴ considera que la FAV elevada está asociada con mejor patencia primaria de la vena basilica y menos necesidad de intervenciones endovasculares, comparado con la basilica transposicionada tunelizada. Acerca de si se debe hacer con una sola incisión longitudinal ^13,14 o dos incisiones ¹² los reportes varían ampliamente en la literatura y es motivo de otro estudio tal vez prospectivo. De hacerlo en dos etapas puede reducir el riesgo de falla en el momento de la movilización.

En conclusión, la FAV Braquio-basilica con vena elevada (superficializada) es una alternativa en pacientes que ya han agotado otras opciones autógenas.