INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son por hoy la primera causa de muerte a nivel mundial y tienen como factores de riesgo a los malos hábitos de alimentación, exceso de peso corporal, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), resistencia a la insulina (RI), niveles elevados de colesterol total (CT), lipoproteína de baja densidad (c-LDL) y triglicéridos (TG), niveles disminuidos de lipoproteína de alta densidad (c-HDL), sumado a otros factores como el sedentarismo, consumo de tabaco, entre otros.

Diversos estudios han reportado que la concentración de las diferentes sustancias lipídicas, con alto potencial aterogénico, se encuentran elevadas en aquellas personas adultas que presentan exceso de peso o malos hábitos de alimentación; condiciones que se hacen más críticas en aquellas poblaciones donde persiste una alta prevalencia de estos factores de riesgo, tal como sucede en el Perú, donde el exceso de peso supera el 42, 4 % de los jóvenes, cerca del 70 % de los adultos y al 33,1 % de los adultos mayores; y en la región de la selva peruana se mantiene una prevalencia del 53.9 % en mayores de 15 años ^1-3.

Si bien se han planteado y propuesto el uso del valor de lipoproteínas y los índices generados entre cada uno de ellos como una medida más exacta y económica para evaluar el riesgo cardiovascular, y sobre todo la RI, debido a que las lipoproteínas son fácilmente determinadas en una muestra de perfil lipídico^4-7. Pero, es el índice triglicéridos/c-HDL (TG/c-HDL) que en adultos ha demostrado ser un buen predictor de RI en personas no diabéticas, síndrome metabólico (SM), hipertensión arterial, factores de riesgo cardiometabólico y desarrollo de ECV ^8,9.

Los reportes de estudios muestran que un índice TG/c-HDL mayor a 3.5 se correlaciona positivamente con la presión arterial media, índice de masa corporal (IMC), grasa corporal, leptina y síndrome metabólico¹⁰. Así mismo, otro estudio reportó que el 50 % de los evaluados presentó un índice TG/c-HDL superior a 2.2 y de estos más del 32 % obtuvo hiperinsulinemia, y un 58 % presentó un índice HOMA elevado¹¹. Por su parte, Soutelo y col. proponen un índice triglicéridos/c-HDL de 2.05 para evaluar el riesgo de desarrollar síndrome metabólico, dislipidemias o resistencia a la insulina ¹². En la población peruana de regiones de la costa y sierra se ha reportado una media del índice TG/c- HDL 2.23¹³ y 2.9¹⁴ respectivamente. Sin embargo, no se cuenta con información de valores o del comportamiento que sigue este índice en la población que reside en la región de la selva peruana; más aún, considerando que esta población mantiene hábitos de alimentación y estilos de vida muy diferentes a otras regiones.

Por otro lado, este índice debería ser utilizado como una herramienta secundaria para valorar la RI y la predicción de daño cardiovascular dado su alto nivel de especificidad, sensibilidad y un bajo costo en comparación con otras herramientas como el Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance (HOMA^)(12,13,15.

Así mismo, considerando que el objetivo médico es actuar de forma oportuna y sobre todo de manera preventiva, es necesario contar con las herramientas y equipos de fácil acceso; sin embargo, en nuestra realidad de salud, la detección temprana se torna muy difícil, ya que, en un inicio, el desarrollo de estas complicaciones se da de manera subclínica y los estudios de laboratorios que se desea para su identificación son de alto costo o no se encuentran disponibles de forma inmediata en la mayoría de los centros hospitalarios del país.

Por todo lo descrito y la limitada cantidad de estudios que se han desarrollado sobre el perfil lipídico y, específicamente, el índice TG/c-HDL y su relación con el estado nutricional en adultos de la región de la selva peruana, en particular en la ciudad de Rioja - San Martín, se hace necesario describir dicho cociente en esta población; por ello, el objetivo del presente estudio es determinar la relación del estado nutricional e índice triglicéridos/c-HDL en adultos atendidos en un hospital público.

MATERIALES Y MÉTODOS

El diseño del estudio fue descriptivo, transversal, observacional y retrospectivo¹⁶. La población estuvo conformada por 447 adultos, 321 mujeres y 126 varones de entre 18 - 60 años de edad, quienes fueron atendidos por el servicio de nutrición en el Hospital I - Rioja - EsSalud. Se consideró a la totalidad de los adolescentes de 18 - 60 años de edad de ambos sexos atendidos por el área de nutrición en el Hospital I - Rioja - EsSalud durante el periodo de marzo del 2017 a junio del 2018.

Como variables de estudio se midió al estado nutricional (EN) y al índice triglicéridos/c-HDL (TG/c-HDL). El EN representa la situación nutricional actual de la persona, resultado del análisis y de la comparación del IMC, con valores de referencias internacionales establecidas por la Organización Mundial de la Salud. Se consideró como bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad cuando el indicador es menor a 18.5, 18.5 a 24.9, 25 a 29.9 y mayor 30 Kg/m2, respectivamente. El índice TG/c- HDL es un valor matemático resultado de la división entre la concentración de los triglicéridos y el colesterol HDL; siendo utilizado como predictor de resistencia a la insulina, del desarrollo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular. Se considera como óptimo, moderado y elevado cuando el índice es menor a 2, 2 a 3.8 y mayor a 3.8, respectivamente.

La información fue tomada previa autorización de la base de datos del programa de educación nutricional del Hospital I - Rioja - EsSalud, realizado en el periodo del 2017 al 2018. Asimismo, se conoce y se cumple con lo estipulado en la declaración de Helsinki. Cabe mencionar que la recolección de los datos sigue los estándares y protocolos nacionales e internacionales estandarizados. Se usó el programa de SPSS en la versión 21 y Excel de versión 2019, la expresión de los diferentes resultados para las dos variables fue dada como la media ± Desviación estándar (DS), para las variables triglicéridos/c-HDL e índice de masa corporal para edad se le aplicó la prueba de normalidad de Kolmogorw, así mismo se usó la prueba de t-Student para determinar la diferencia entre ambos sexos y se calcularon los percentiles correspondientes al 25, 50, 75 y 95 para el índice triglicéridos/c-HDL. Se consideró como diferencia significativa a un p<0.05. Autorización escrita del uso de la información.

RESULTADOS

Se evaluaron 447 adultos (321 mujeres y 126 varones), las características de la población estudiada, según el sexo, se muestran en la (Tabla 1). El índice TG/c-HDL fue mayor en mujeres (4.40 ± 1.45) que en varones (3.84 ± 1.44) (Tabla 2), encontrándose diferencia estadísticamente significativa entre ambos sexos (p= 0.00). Se calculó los percentiles 25, 50, 75 y 95 con la finalidad de obtener valores referenciales para el índice TG/c-HDL.

Tabla 1 Características de la población de estudio según sexo 

*p entre las medias ± DS (desviación estándar) según sexo, c-HDL (lipoproteína de alta densidad), IMC (índice de masa corporal)

Tabla 2 Índice TG/c-HDL según sexo 

p-valor = 0.00, TG/ c-HDL (triglicéridos/lipoproteína de alta densidad), DS (desviación estándar)

Más del 79 % de la población evaluada presentaba exceso de peso, de este último grupo más del 35.6 % se encontraban en obesidad, al segmentarse según el sexo de varones y mujeres el exceso de peso estuvo en 74.6 % (38.1b % en sobrepeso y 36.5 % en obesidad) y 80.7 % (45.5 % en sobrepeso y 35.2 % en obesidad), respectivamente (Figura 1). Cruzando los resultados del índice TG/c-HDL, con el estado nutricional (Tabla 3), se encontró que el índice TG/c-HDL,36 en ambos sexos, fue mayor en aquellos que padecían de obesidad y sobrepeso con una media de 4.76 ± 1.36 y 4.57 ± 1.52, respectivamente.

Figura 1 Estado nutricional según sexo 

Tabla 3 Índice TG/c-HDL según el estado nutricional 

IMC (Índice de masa corporal), DS (desviación estándar), TG/ c-HDL (triglicéridos/lipoproteína de alta densidad)

Solo un 2.5 % (n=26) de los adultos evaluados, tanto de varones y mujeres, se encontraban con un índice TG/c-HDL menor a 2.0, considerado como normal u óptimo; mientras que más del 97 % estuvo por encima del valor de 2.0, considerado como un índice alterado (Figura 2). Las mujeres presentaron mayor índice TG/c- HDL a comparación de los varones (Figura 3).

Figura 2 Estado del índice TG/c-HDL 

Figura 3 Estado del índice TG/c-HDL según sexo 

Al valorar la correlación de Spearman entre el Índice de Masa Corporal (IMC) con el índice TG/c-HDL se encontró una correlación positiva y significativamente (r=0.397) con un p=0.000.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

El índice de TG/c-HDL encontrado en nuestro estudio (4.4 ± 1.45), fue superior al encontrado en otras poblaciones como en Cajamarca - Perú con una media de 2.9 ± 2.35¹⁴, coreana 1.74 ± 1.22¹⁷ y lo reportado en otras dos ciudades de Argentina de 2.8 ± 0.39¹¹ y 1.25 ± 0.43¹². Así mismo, fue muy similar a una población venezolana de 6 a 12 años de edad con y sin presencia de síndrome metabólico, en quienes presentaban SM (n=21) encontraron un índice TG/c-HDL de 4.43 ± 1.07, frente a quienes no tenían el SM su índice fue de 2.97 ± 1.65¹⁰. En todos estos estudios se evidenció que a mayor valor del índice TG/c-HDL se encontró asociado de forma positiva con un elevado IMC, aumento de LDL, mayor perímetro de cintura y la presencia de síndrome metabólico.

Al analizar el índice de TG/c-HDL en función al estado nutricional se encontró que quienes estaban en exceso de peso (sobrepeso y obesidad) tienen un índice superior al normal (3.4 ± 0.94), resultados que se asemejan a la tendencia encontrada en el estudio de población venezolana, que al segmentar a su población de acuerdo al estado nutricional como normal, sobrepeso y obesidad hallaron un índice de 2.92 ± 1.24, 3.43 ± 2.2 y 3.84 ± 1.34, respectivamente¹⁰.

Aunque no se han determinado los niveles de insulina, nuestros hallazgos evidencian que los niveles de triglicéridos y el IMC resultaron mayores en mujeres, pero con una menor concentración de c-HDL en comparación con los varones; por consecuencia los valores de los percentiles 25, 50, 75 y 95 para el índice de TG/c-HDL fue menor en el sexo masculino. Esta tendencia diferenciada por sexos, ya sea total o parcial, tanto en niños, adolescentes y adultos se ha evidenciado en otras regiones del mundo como en Argentina, Brasil, Corea y Venezuela^10,12,17,18. Esta diferencia notoria encontrada entre ambos sexos, se puede deber al tipo de estilo de vida en general que lleva esta población; por un lado, los adultos varones realizan prioritariamente actividades agrícolas, construcción y comercio ambulatorio, actividades con alto desgaste energético; y por su parte, las mujeres realizan actividades domésticas o de amas de casa, consideradas como actividades que orientan a un mayor sedentarismo¹⁹.

Los hábitos de alimentación son otro de los factores que marca esta diferencia en esta población, tal como lo muestran diferentes estudios que han reportado que cerca del 80 % de la población adulta presenta hábitos de alimentación inadecuados y a su vez este factor se ha relacionado de forma positiva y significativa con el sexo femenino, con un mayor IMC, mayor incidencia de dislipidemias y síndrome metabólico ^19-21. Así mismo, estos estudios detallan que los grupos o preparaciones de alimentos de mayor consumo son las frituras, azúcares simples, grasas saturadas, harinas o carbohidratos refinados y bebidas alcohólicas y un menor consumo de fuentes proteicas de alto valor biológico, lácteos descremados, frutas y verduras ^19-21.

El índice de pobreza en esta población, según el INEI, supera el 30 % y es otro de los factores que condiciona a mantener un hábito de alimentación inadecuado, ya que favorece el aumento de consumo de alimentos de alto valor energético (azúcares y grasas), pero, bajos en contenido de otros nutrientes esenciales y de mejor calidad, y por el contrario, los alimentos ricos nutricionalmente se tornan inalcanzables por su elevado costo de adquisición, lo que acrecienta aún más el daño en la salud de esta población^22,23.

En la última década diversos factores han hecho que la disponibilidad de alimentos sea muy variable, sobre todo en países o regiones con bajos recursos económicos como el Perú. La alimentación en las zonas urbanas y en muchas de las áreas rurales ha cambiado en paralelo con los cambios tecnológicos que se producen en la industria alimenticia, el mercadeo, el transporte y el flujo de capitales y servicios. El efecto adverso de esta transición ha traído consigo el incremento en la producción de alimentos ultraprocesados de bajo costo, con alto contenido en grasa, con más azúcar y más sal; y con ello también un mayor número de casos de personas con ECV ^23,24.

Las diferencia de nuestros resultados frente a otros estudios se debe al tipo de la población estudiada, que puede diferir por el perfil socioeconómico, características clínicas antropométricas, hábitos de alimentación y, sobre todo, por los cambios fisiológicos y metabólicos que se desarrollan en la etapa adulta que condicionarán ciertos rasgos en el estado nutricional, siendo alguno de ellos el cambio de peso corporal, alteraciones en el perfil lipídico, aumento en la RI, disminución en su sensibilidad a nivel de tejidos periféricos y aumento de su secreción, dando consigo concentraciones elevadas de insulina a nivel sanguíneo, mostrando concentraciones séricas en ayudas de hasta dos a tres veces su valor, contrastada con lo registrado en la niñez o adolescencia^10,12,25-27.

Un índice Tg/c-HDL elevado también se ha asociado con la presencia de hiperinsulinemia que, como consecuencia, genera mayor lipogénesis, sobre todo a nivel del tejido hepático y el adiposo; además, la hiperinsulinemia es ya un factor del desarrollo de síndrome metabólico y disminución del colesterol HDL. Sumado a lo anterior, el cuadro de RI conduce a una alteración en las vías metabólicas de esterificación, reesterificación de los ácidos grasos en el adipocito, inhibición de la lipoproteína lipasa (LPL) que es la responsable de llevar a cabo la lipólisis de los triglicéridos, descomponiéndolos en ácidos grasos libres y glicerol para luego ser liberados tanto en el músculo y el tejido adiposo^10,12,25,26. Asimismo, ha evidenciado ser un buen predictor de diabetes mellitus, detector de partículas aterogénicos, desarrollo de enfermedades coronarias, ligado al desarrollo de ECV^17,28- 32 y se ha relacionado significativamente en edad adulta con hipertensión arterial, enfermedad coronaria y mayor incidencia a procedimientos invasivos como el cateterismo cardiaco con mayor número de stent coronario(33).

Este índice también ha mostrado ser un pronosticador independiente del engrosamiento de la capa íntima media carotidea, considerado como un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares⁽34); tal como encontró un estudio estadounidense que el índice de TG/c-HDL es un buen predictor de resistencia y/o rigidez de la pared arterial en adolescentes y adultos jóvenes³¹. En otro estudio desarrollado en niños y adolescentes con exceso de peso y con un índice de TG/c-HDL superior a 2.2 presentaban un alto riesgo cardiometabólico con signos clínicos de daño celular y presencia de placas aterogénicas^(7,35,36⁾.

Frente a poblaciones multiétnicas un estudio norteamericano que evaluó a más de 1450 jóvenes obesos, aquellos de orígenes étnicos blancos y con un índice de TG/c- HDL mayor a 2.27 fueron los que presentaban un alto riesgo de resistencia a insulina, en comparación a los hispanos y afroamericanos(37). Sin embargo, en otros estudios para población estadounidense proponen como punto de corte a un índice mayor de 2.7³¹ y 3.5(33) como indicador de enfermedades cardiovasculares; existiendo hasta la fecha aún controversia sobre el punto de corte real para valorar el riesgo a desarrollar enfermedades cardiovasculares, sobre todo en poblaciones latinoamericanas.

A pesar de que los puntos de corte aún son imprecisos, la media del índice encontrado en nuestro estudio supera largamente a los valores máximos sugeridos por los estudios anteriores, que a partir de dicho valor hay una mayor presencia de desarrollo de enfermedades cardiometabólicas, lo que sugiere que la población evaluada en el presente estudio puede que esté con ECV. Por consecuencia, se debe plantear dos objetivos estratégicos como la terapia médica y el manejo nutricional debe de mantenerse dentro de valores óptimos acorde a la edad, sexo y estado nutricional, para de esta forma prevenir eventos y desarrollo de enfermedades cardiovasculares; y por otro lado, analizar esta problemática desde una perspectiva nacional y/o colectiva que oriente a planificación y desarrollo de estrategias sanitarias de prevención, tanto en niños, adolescentes, adultos y adultos mayores.

Las limitaciones presentes a parte de su diseño transversal, la falta de valoración de pruebas adicionales para medir presencia o no de enfermedad cardiovascular y otras variables pueden afectar el resultado como el estado socioeconómico, tipo de alimentación, actividad física, entre otros factores que están relacionados con el desarrollo de ECV(36). Sin embargo, las fortalezas fueron el origen y el tamaño de la población; asimismo, son necesarios más estudios para evaluar las asociaciones con el daño cardiovascular y la variación de estos indicadores posterior a la ejecución de diferentes estrategias nutricionales que estén orientadas a mejorar el perfil lipídico y nutricional de la población adulta y en general.

En conclusión, la media del índice TG/c-HDL fue de 4.4, encontrando diferencias estadísticamente significativas entre varones y mujeres. El 50 % de los evaluados presentaron un índice TG/c-HDL entre 3.35 y 4.24. Se encontró una relación directamente proporcional y estadísticamente significativa entre el índice de masa corporal con el índice de TG/c-HDL. El índice de TG/c-HDL fue mayor en el estado nutricional de obesidad (4.76) y sobrepeso (4.57) superando a la media poblacional (4.40) y a quienes presentaron un diagnóstico nutricional de normal (3.40) y bajo peso (2.59). El índice de TG/c-HDL ha demostrado ser una herramienta sencilla para evaluar e identificar factores de riesgo cardiometabólicos.