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INTRODUCCIÓN
La otitis media crónica (OMC) es un proceso inflamatorio crónico del mucoperiostio de comienzo insidioso, con evolución mayor a 3 meses 1. Los factores de riesgo para desarrollarla se asocian con la función de la trompa de Eustaquio y el ambiente del oído medio 2.
Las vías de ventilación de los compartimentos del ático están aseguradas por el IT y la vía anterior a través de un TF incompleto en un tamaño normal del receso epitimpánico anterior. Anatómica y funcionalmente, el ático (compartimento posterior superior) y el mesotímpano (compartimento anterior inferior) son divididos por el diafragma epitimpánico. Este diafragma epitimpánico durante los últimos años fue estudiado por Palva y colaboradores, quienes describieron que consta de tres pliegues ligamentosos (anterior, lateral y posterior), el pliegue ligamental incudal posterior, y dos pliegues puramente membranosos (tensor fold y pliegue incudomalleal lateral) junto con el martillo y el yunque. El tensor fold constituye la mayor parte del diafragma epitimpánico 3.
El mesotímpano está conectado con la trompa de Eustaquio, sin embargo, el ático y la mastoides están aisladas del mesotímpano por el diafragma epitimpánico. La ventilación del ático ocurre a través de los 2,5 mm del istmo timpánico que es una abertura en el diafragma epitimpánico. El ático entero está ventilado por el istmo timpánico. El espacio de Prussak está ventilado a través del saco posterior del Von Troltsch. La retracción de la membrana timpánica se define como el desplazamiento hacia adentro parcial o total de la Pars Fláccida (PF) o Pars Tensa (PT) de la membrana hacia el promontorio y tiene importancia clínica debido a que puede convertirse en un bolsillo de retracción y progresar a un colesteatoma. Por lo tanto, la evaluación correcta en estadios iniciales es importante.
En este estudio nos abocamos exclusivamente a la retracción de pars fláccida (PF) debido a que es la potencial iniciadora de un futuro colesteatoma, (de acuerdo con la clasificación de Sudhoff y Tos) esto se debe a que es la parte más débil de la membrana timpánica (MT) y se retrae por dos razones, por su escasa cantidad de fibras no organizadas en su lámina propia y por su inserción directa de la piel de la PF en el scutum 4,5. Un síndrome de disventilación epitimpánica selectiva se produce cuando hay un bloqueo del istmo timpánico asociado con un pliegue completo del tensor del tímpano que provoca el aislamiento completo del epitímpano del mesotímpano 6.
La Timpanoplastía tipo I es la cirugía otológica más común, sin embargo, no solo basta con el cierre de la perforación en el tímpano. Existen diversos aspectos funcionales que se tienen que manejar intra-operatoriamente, como la apertura de las vías de ventilación obstruidas con el fin de disminuir el porcentaje de complicaciones a futuro que son la nueva formación de bolsillos de retracción, la atrofia de membrana timpánica, dehiscencias del neotímpano. 7
El objetivo de este fue identificar los hallazgos estructurales de las vías de ventilación principalmente de istmo timpánico y del tensor fold y explorar su relación con la presencia o no de retracción epitimpánica en estadios tempranos (Grado I-III).
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio se planificó como una investigación retrospectiva, descriptiva de corte transversal, en la que participaron 32 pacientes mayores de edad con OMC no colesteatomatosa con y sin retracción del epitímpano (Grado I-III). Los hallazgos de la RE fueron caracterizados siguiendo la clasificación de Sudhoff y Tos donde se denomina tipo 1 a la ligera retracción con aire entre la membrana de Shrapnell y el cuello del martillo, tipo 2 a la retracción con adherencia que involucra el cuello del martillo, tipo 3 a la retracción detrás del scutum con reabsorción ósea parcial o nula, y tipo 4 a la retracción detrás del escudo con considerable reabsorción ósea, haciendo visibles la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque 8.
La evaluación de los hallazgos fue a través de la observación del acto quirúrgico de timpanoplastias tipo I endoscópicas que fueron registrados y almacenados digitalmente. Se incluyeron cirugías realizadas entre los meses de junio del 2018 hasta el mes de enero 2020, en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza el cual es un hospital público de referencia de tercer nivel. Se excluyeron pacientes con cirugías previas de oído medio, otitis media colesteatomatosa, RE Grado IV y actos quirúrgicos no almacenados digitalmente. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano, utilizando un único abordaje quirúrgico UNDER OVER 9. Este estudio fue aprobado por el comité de ética y se ajustó a los principios de la Declaración de Helsinki.
Se realizó un abordaje quirúrgico transcanal con ópticas de 4 mm y 3 mm de diámetro (14 cm de longitud), de 0° y 45° respectivamente (Karl Storz). Se usó un equipo de grabación con cámara de video de HD2 (Karl Storz) y monitor de alta definición de 20 pulgadas (Karl Storz). Los procedimientos se grabaron digitalmente en un disco duro externo USB. Con el endoscopio de 0° se visualizó el espacio entre la articulación incudostapedial y el proceso coclear con el tendón tensor (istmo anterior del proctor), después de la aticotomía posterior, el endoscopio de 45° nos permitió visualizar el espacio entre el proceso piramidal y el corto proceso del incus (istmo posterior del proctor), cabe resaltar que la aticotomía solo se realizó en los que tenían retracción epitimpánica grado III 10.
Se evaluó la presencia de Otitis media crónica no colesteatomatosa con y sin retracción epitimpánica grado I-III. Asimismo, se identificó la presencia o ausencia de bloqueo del istmo timpánico, tensor fold y erosión subclínica del scutum. Se exploraron asociaciones de forma bivariada mediante la prueba de chi cuadrado.
RESULTADOS
Se encontró que el oído más afectado con OMC no colesteatomatosa con y sin RE fue el oído izquierdo en un 56%. El 37,5% de pacientes presentaron RE y PT y el 34,4% RE sin PT. El 28% de los pacientes solo presentaron PT.
El 71,8 % de los pacientes presentaron RE, siendo el 3% de grado I, el 30% de grado II y el 56,5% de grado III según la clasificación de Sudhoff H, Tos 8. El 68,8% de los pacientes con RE presentaron TF completo. El 3% de pacientes con RE presentaron TF incompleto.
El 18,75% de pacientes sin RE presentaron TF completo. El 9,4% de pacientes sin RE presentaron TF incompleto.
Todos los pacientes con RE presentaron IT bloqueado, no encontrándose permeable el IT en ninguno de los afectados. El 9,37% de pacientes sin RE presentaron IT permeable, y el 18,7% presentaron IT no permeable. El 37,5% de los pacientes presentaron ES. El 21,8 % de pacientes presentaron ES y RE. El 15,6% de pacientes sin RE presentaron ES.
Al explorar las asociaciones de las variables presentadas con RE, se encontró que PT (p=0,010), TF completo (p=0,026) e IT no permeable (p=0,003) estuvieron asociados significativamente a RE asociación fuertemente significativa.
DISCUSIÓN
Los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de las retracciones son escasos en la literatura y más aún en adultos. El estudio longitudinal de cohorte más importante hasta el momento fue realizado en 7000 niños desde su nacimiento hasta sus diez años donde se encontró retracción de la pars fláccida en 9.6 % y retracción de la pars tensa en 7,9 %. 11 La mayoría de estas retractaciones fueron calificadas de leves. Estos datos difieren de nuestro estudio en adultos donde el 71.8 % de los pacientes presentaron retracción de pars fláccida siendo el grado III el más prevalente. Así mismo, Canali encontró, en pacientes mayores de 18 años, que el 24,5% presentaron retracción moderada o severa de la MT en al menos un oído y el 24,9% de estos eran retracciones de pars fláccida 12.
En nuestro estudio encontramos el TF completo en un 87,5 % de casos y encontramos una asociación significativa con retracción epitimpánica. Estos datos pueden contrastarse con los hallazgos de Marchioni quien encontró en un estudio realizado con 18 pacientes que el 88,8% de estos presentaban tensor fold completo y un tensor fold completo en 96% de los casos de pacientes con patología atical. Así mismo Palva en 1997 y 2007 describió hallazgos de tensor fold completo en el 73% de los cadáveres que disecó, mientras halló un tensor fold incompleto en el 27% y 29% de los controles normales (cadáveres) 2,4. Shewel encontró el tensor fold completo en un 77,8% de un grupo de 36 pacientes durante timpanoplastía endoscópica. Por lo que nuestros datos se asemejan a los hallazgos encontrados por otros autores 13.
En nuestro estudio encontramos los istmos bloqueados en un 71,8 % de los casos y una asociación con retracción epitimpánica significativa (p=0,003). Estos hallazgos fueron un poco menores con respecto a lo descrito por Marchioni y Shewel quienes describieron el bloqueo de istmos timpánicos en un 96% y 83,3% respectivamente 4,12
Durante la evaluación de los hallazgos en el 37,5 % de los pacientes se observó una erosión del scutum que solo se visualizaba tras el levantamiento del colgajo timpanomeatal y que sin levantamiento de este era imperceptible, al cual decidimos denominarlo "erosión subclínica", sin embargo no se pudo encontrar una relación significativa de este hallazgo con la presencia de retracción epitimpánica y tampoco encontramos literatura que describa este tipo de hallazgo durante sus timpanoplastías endoscópicas.
Finalmente, deseamos indicar que la timpanoplastía endoscópica es una alternativa sobre todo en pacientes con limitación de la visualización del borde anterior de la perforación con microscopio. Además, nos brinda una excelente visualización de las vías de ventilación del oído medio obstruidas y nos permite liberarlas para contribuir a restaurar su homeostasis, hechos que se comprobaron en todas y cada una de las cirugías incluidas en nuestro estudio. (Figura 1)
Figura 1: Timpanoplastìa de oído izquierdo, permeabilización de tensor fold. Imagen (a): tensor fold completo (flecha blanca). (b) permeabilización del tensor fold
Lamentablemente este estudio no nos permite saber qué porcentaje de estos pacientes podrían desarrollar enfermedad tipo colesteatoma en el futuro o las complicaciones post quirúrgicas en pacientes en que se permeabilizaron las vías de ventilación. Esta limitación nos hace sugerir que se desarrolle posteriormente un estudio de cohortes.
Después de este análisis sugeriríamos que se pueda establecer de forma sistemática una ficha de historia clínica donde se detalle el estado de las vías de ventilación, el grado de retracción que presentan los pacientes con un consenso en cuanto clasificación, así como su asociación con el grado de neumatización de la mastoides valorada por tomografía computarizada, el estado anatomo funcional de la trompa de Eustaquio, audiometrías, timpanometrías y logoaudiometrías a fin de que se puedan establecer relaciones más consistentes entre ellos.
CONCLUSIÓN
La mayoría de nuestros pacientes presentó tensor fold completo y istmo timpánico bloqueado, datos que tuvieron asociación significativa con la presencia de retracción epitimpánica en pacientes con otitis media crónica no colesteatomatosa. La timpanoplastía endoscópica nos permite una visualización adecuada de estas vías de ventilación, permitiéndonos permeabilizarlas a fin de realiza una cirugía de oído medio funcional.
