INTRODUCCIÓN

Los aneurismas tipo blíster tienen diferentes definiciones, pero por lo general son aneurismas pequeños, menores de 3mm, en paciente con 24 horas de hemorragia subaracnoidea, localizado en un sitio que no tiene ramas, proximal en el polígono de Willis ^1,2.

Este tipo de aneurismas tiene paredes friables, por lo general son cónicos con cuello ancho, con una apariencia de aneurisma disecante no sacular. Frecuentemente no se reconocen en la primera angiografía por substracción digital. Están asociados con alta tasa de morbilidad y mortalidad porque tienen alto riesgo de sangrado intraoperatorio y posoperatorio, además de tener alta tasa de resangrado y recurrencia ^1,3.

Estos aneurismas son difíciles de tratar y muchas técnicas han sido propuestas entre las que se incluyen técnicas microquirúrgicas y técnicas endovasculares, pero no existe un consenso sobre la mejor técnica, aunque algunos estudios evidencian menor tasa de complicaciones en la terapia endovascular ^(3.4).

Es por ello que se presenta un reporte de caso, de una paciente con un aneurisma tipo blíster, roto, con evolución lenta favorable, que fue tratado de manera exitosa con técnica de remodeling y coils en la fase aguda de la hemorragia subaracnoidea, así como una revisión de la literatura.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 74 años, con antecedente médico de hipertensión arterial y diabetes mellitus, sin antecedentes quirúrgicos. Seis horas antes del ingreso presentó trastorno de sensorio brusco. Se le realizó una tomografía cerebral sin contraste donde se evidenció una hemorragia subaracnoidea difusa a predominio de las cisternas basales izquierdas y el valle de Silvio izquierdo, con ventriculomegalia y escasa irrupción ventricular. Se le amplía estudio con angiotomografía cerebral que evidencia un aneurisma blíster de la arteria cerebral media derecha, que no correspondía al patrón de sangrado, por lo que se plantea realizarle una panangiografía cerebral diagnóstica (Figura N° 1).

Figura N° 1. A y B. TAC cerebral sin contraste en corte axial. A. Se evidencia a nivel de las cisternas basales a predominio de lado izquierdo una hemorragia subaracnoidea (flecha pequeña), además de dilatación de las astas temporales (flecha grande). B. Se evidencia hemorragia subaracnoidea gruesa a nivel del valle de Silvio izquierdo (flecha). C. Reconstrucción 3D de la angiotomografía cerebral donde se evidencia un aneurisma blister de la arteria cerebral media derecha no roto (flecha). 

La paciente ingresó con escala de Glasgow (EG) de 11 puntos (O=2, V=4, M=5), apertura ocular y localización a la noxa, no impresionó déficit motor, rigidez de nuca ++/+++, no obedecía órdenes simples. Además, presentó neumonía aspirativa. Se procedió a realizar el procedimiento bajo anestesia general, se colocó un catéter guía Chaperon 6F ® asistido con guía hidrofílica 0.035´´, luego se procedió a realizar angiografía en incidencias anteroposterior, lateral y oblicua de ambas arterias carótidas internas y arteria vertebral izquierda, donde se evidenció un aneurisma blíster de la trifurcación de la arteria cerebral media izquierda, roto, con domo de 1.27x1.24mm con cuello de 1.22mm, que se originaba de la rama temporal. Además, se logró evidenciar otro aneurisma blíster de la trifurcación de la arteria cerebral media derecha, no roto, con domo de 2.5x1.92mm con cuello de 2.38mm, cuyo cuello nacía de la rama temporal (Figura N° 2).

Figura N° 2. A. Angiografía con reconstrucción 3D de la arteria carótida interna derecha en donde se evidencia un aneurisma blíster de la trifurcación de la arteria cerebral media derecha no roto, de 2.5x1.92mm con cuello de 2.38mm (flecha). B. Angiografía con reconstrucción 3D de la arteria carótida interna izquierda en donde se evidencia un aneurisma blíster de la trifurcación de la arteria cerebral media izquierda roto, de 1.27x1.24mm con cuello de 1.22mm (flecha). C. Angiografía de la arteria carótida interna izquierda en incidencia oblicua donde se logra evidenciar el aneurisma de la trifurcación de la arteria cerebral media izquierda roto (flecha). 

Se decidió embolizar el aneurisma roto, por lo cual se colocó catéter guía hasta el segmento petroso izquierdo, luego se ascendió con microcatéter balón Eclipse 2L ® de 6x12mm asistido con microguía Traxcess 14 ® hasta la rama intermedia de la arteria cerebral media izquierda en su segmento M2. Luego se navegó con microcatéter Headway 17 ® asistido con microguía Traxcess 14 ® intentando entrar en el ostium del aneurisma, lo cual fue infructuoso, por lo que se cambió a una microguía Hybrid 1214 ® logrando ingresar al ostium del aneurisma. Se procedió a embolizar con técnica de remodeling con un coil Microplex Hypersoft Helical ® de 1.5 mm x 2 cm, pero este migraba hacia la rama temporal, por lo cual se cambió por un coil Axium Prime Helix ® de 1.5 mm x 1 cm, lográndose embolizar en su totalidad el aneurisma. Se realizaron controles angiográficos que evidenciaron la ausencia del aneurisma, configurando un Raymond Roy I (Figura N° 3).

Figura N° 3. A. Road mapping de la arteria carótida interna izquierda donde se logra visualizar el microcatéter balón que se usó con su respectiva microguía, además del primer coil con el que se intentó embolizar, pero que migraba hacia la rama temporal de la arteria cerebral media, así como el microcatéter que se usaba para el coiling. B. Angiografía en incidencia oblicua con ángulo negativo de la arteria carótida interna izquierda que evidencia aneurisma blíster embolizado con coils (flecha) y patencia de todas las estructuras vasculares. C. Angiografía con reconstrucción 3D de la arteria carótida interna izquierda donde se evidencia aneurisma blíster embolizado con coils (flecha) y patencia de todas las estructuras vasculares. 

Se le realizó un control tomográfico inmediato donde no se evidenció mayor sangrado en cisternas basales, pero sí se observó mayor irrupción ventricular, con ventriculomegalia de iguales características, por lo cual se le colocó inmediatamente una derivación ventricular externa frontal derecha, que en el control tomográfico evidenció adecuada posición con disminución del tamaño ventricular (Figura N° 4). Paciente salió a ventilación mecánica debido a problema respiratorio con el que ingresó, lo cual luego le originó shock séptico e injuria renal aguda, que mejoró en las siguientes 8 semanas con manejo médico intensivo, siendo dada de alta en EG 14 puntos, sin déficit motor, sin derivación ventricular alguna y sin necesidad dialítica.

Figura N° 4. A y B. TAC cerebral sin contraste en corte axial. A. Se evidencia aumento de la irrupción ventricular con hidrocefalia en iguales magnitudes (flecha grande) y material de embolización en territorio de arteria cerebral media izquierda (flecha pequeña). B. Se evidencia catéter ventricular frontal derecho en agujero de Monro (flecha), con disminución del tamaño ventricular. 

DISCUSIÓN

Los aneurismas tipo blíster fueron descritos por primera vez por Nakagawa et al, siendo del 0.3-1% de todos los aneurismas intracraneales. Por lo general, son de paredes delgadas y frágiles, con un cuello mal definido, siendo a veces solo una protrusión de la pared del vaso ^{(1, 4, 5, 6)}. El aneurisma blíster es un aneurisma complejo, definido como un aneurisma pequeño localizado en la pared dorsal de un vaso que no tenga ramas que pertenezca a la carótida supraclinoidea ^{(1, 7, 8)}. Son aneurismas poco comunes con alto riesgo de ruptura, progresión y reruptura ⁷.

La patogénesis de estos aneurismas es poco clara, pero se proponen muchos mecanismos incluyendo ateroesclerosis, estrés hemodinámico relacionado a hipertensión arterial y disección arterial que crea un pseudoaneurisma ^{(1, 2, 3, 4)}.

Ishikawa et al ha demostrado en estudios post mortem que estos aneurismas nacen en una arteria ateroesclerótica, en la unión de la pared normal y de la pared esclerótica, con degeneración de la lámina elástica interna con adventicia normal y tejido fibroso en dicho sitio, lo que permite una laceración de la pared, lo que al final podría ser un subtipo de aneurisma disecante o pseudoaneurisma ³. Los aneurismas blíster tienden a remodelarse en el tiempo, por lo general crecen y se vuelven a romper, pero es posible que algunas veces puedan desaparecer espontáneamente ya que la pared del vaso se va remodelando, y esto prueba la teoría que estos aneurismas se originan por disección. Pero esto último debe realizarse con seguimiento cercano con angiografía ⁽⁷).

Usualmente estas lesiones generan una hemorragia subaracnoidea difusa y una condición clínica severa, además las lesiones de por sí son peligrosas por su propensión a la ruptura intraoperatoria y posoperatoria ^{(1, 3, 9, 10)}. Los aneurismas tipo blíster no son fácilmente detectados en la primera angiografía por sus pequeñas dimensiones y sus localizaciones inusuales, pero por su rápido crecimiento se hacen más evidentes en pocos días ^{(1, 11, 12)}. Por lo general, ocurren en la arteria carótida interna, sin embargo, los más recientes estudios indican que estos aneurismas pueden ser encontrados en cualquier lugar del polígono de Willis ¹.

Estos aneurismas son difíciles de tratar y muchas técnicas han sido propuestas entre las que se incluyen técnicas microquirúrgicas (miniclipaje, wrapping, trapping, bypass) y técnicas endovasculares (coils, stent, trapping, diversor de flujo), pero no existe un consenso sobre la mejor técnica ^{(1, 13, 14)}. Peschillo et al que hace una revisión sistemática que realiza de los aneurismas blíster tratados con manejo endovascular, puede o evidenciar que los pacientes tienen buenos resultados, siendo favorable en un 86.4 % en los tratados con stent, en un 85.2 % en los tratados con stent y coils y un 82.2 % en los tratados con stent diversor de flujo ¹.

Peschillo et al en la revisión sistemática que realiza puede evidenciar que hay más complicaciones en el grupo microquirúrgico con un 35.7 % versus un 21.1 % en el grupo endovascular, lo cual tiene diferencia estadísticamente significativa (p menor de 0.001), lo cual podría indicar que el manejo endovascular tiene menor morbilidad y mortalidad en el manejo de aneurismas blíster ¹. Capocci et al en su serie de estudios, evidenció que el diversor de flujo es una técnica factible, segura y efectiva, incluso en términos de resangrado y con buenos resultados angiográficos en el seguimiento ¹². Los diversores de flujo dan alta tasa de oclusión completa, con buenos resultados neurológicos a largo tiempo para el tratamiento de este tipo de pacientes ⁸.

La embolización con coils asistida con balón (técnica de remodeling) es la preferida para tratar aneurismas rotos en el periodo agudo del HSA. Esto tiene la ventaja que no es necesario la antiagregación ni antes ni después de la cirugía. Pero se recomienda el seguimiento angiográfico por su alta tasa de recanalización, por lo cual debería ser seguido de la colocación de un stent diversor de flujo ^{(8, 12, 13)}. Es por ello que, en nuestra paciente, estando en su primer día de sangrado se decidió mejor manejo endovascular con coils asistido por balón (remodeling) y así evitar la necesidad de antiagregación por el momento, teniendo una evolución lenta favorable.

Se concluye que los aneurismas tipo blíster son aneurismas complejos y raros, con alta morbimortalidad asociada, que deben ser tratados, siendo la terapia endovascular una alternativa segura y eficaz, pero que requieren en el tiempo seguimiento angiográfico por su alta tasa de recurrencia, con la posibilidad de retratamiento endovascular con tasas de complicaciones menores al tratamiento microquirúrgico.