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INTRODUCCIÓN
La enfermedad arterial periférica (EAP) es cada vez más frecuente en el mundo, impulsada por un deficiente manejo de la transición epidemiológica. En la última década, la prevalencia global de EAP incrementó en 29 % en países de bajo y medianos ingresos, y solo un 13 % en los de altos ingresos.(1 En el Perú, la prevalencia de EAP oscila entre 18-68 % entre población con diabetes mellitus y varía según la población estudiada y el método diagnóstico. 2-4 El costo directo del tratamiento de EAP es el triple comparado con los eventos coronarios. Asimismo, el costo del tratamiento vascular invasivo suele ser más de la mitad del total, siendo impagable para sujetos sin seguro de salud.(5)
Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un riesgo entre dos a cuatro veces mayor de presentar EAP, en comparación con la población general. (6). La prevalencia está relacionada con la edad, tiempo de DM, tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia (DLP) entre otros. 7 Esta condición es generalmente subdiagnosticada por ser asintomática y es uno de los factores determinantes de amputación mayor por pie diabético. 8 Por tanto, el cribado anual y universal de EAP mediante índice tobillo brazo u otro método diagnóstico no invasivo accesible es crucial. (9
Un enfoque de tratamiento multifactorial de la glicemia, lípidos y presión arterial con metas fijas disminuyó en 50 % el riesgo de eventos cardiovasculares en personas con DM. 10 Actualmente se recomiendan metas individualizadas para hemoglobina glicosilada según comorbilidades.(11) Para el caso de la presión arterial y LDL colesterol se establecen metas según su riesgo cardiovascular. Aunque en la última década la posición de la Asociación Americana del Corazón es usar estatinas independientes del LDL colesterol.(12 Sin embargo, otras instituciones académicas aún mantienen la postura de tener metas lipídicas. 13
A pesar de la efectividad de estas intervenciones, solo un 9.3 % de sujetos con diabetes mellitus tiene a los lípidos, glucemia y presión arterial 14), pronosticando una alta carga de complicaciones macrovasculares como enfermedad coronaria, ictus o EAP. 15 Por lo que planteamos evaluar el mal control metabólico y su relación con la EAP mediante un estudio caso control, en pacientes con DM2 del Hospital María Auxiliadora en Lima-Perú.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño y escenario clínico
Se realizó un estudio caso-control pareado para sexo, basado en el análisis de una base de datos secundaria del Programa de pie en riesgo del Hospital María Auxiliadora. Este establecimiento de salud se encuentra en la zona sur de Lima. Atiende con mayor frecuencia a pacientes asegurados al Plan subsidiado del Seguro Integral de Salud.
POBLACIÓN
La población de estudio fueron sujetos con DM2 atendidos durante el 2018 y 2019 en el consultorio de pie en riesgo de área de endocrinología del Hospital María Auxiliadora, sin restricción de edad y sin enfermedad cardiovascular conocida (enfermedad coronaria, ictus cerebral o enfermedad arterial periférica).
Definimos como caso al sujeto con un ITB menor a 0,9 en cualquiera de las 4 zonas realizadas (arteria pedia derecha e izquierda, tibial posterior derecha e izquierda). Los controles definieron como aquellos con ITB entre 0,9 a 1,3 en las 4 arterias.(16) Pacientes con algún ITB ≥1,3 fueron excluidos por presentar calcificación arterial. Se excluyeron también a los pacientes con úlceras en el área de colocación del transductor o en el tercio distal de la pierna, sujetos con obesidad con perímetro de brazo o tercio distal de pierna mayor a 34 cm. Asimismo, excluimos a sujetos con amputación mayor, edema de miembros inferiores, dolor agudo que se exacerba al colocar el manguito del tensiómetro en las piernas; sujetos con hemoglobina glicosilada y perfil lipídico con una antigüedad mayor a tres meses con respecto a la fecha de medición del ITB.
MUESTRA
Calculamos el tamaño muestral con el programa Open EPI de acceso libre. 17 Para la fórmula consideramos un porcentaje de EAP en pacientes con mal control metabólico del 50 % y de EAP en sujetos con buen control metabólico del 25 %, un nivel de confianza del 95 %, potencia del 80 % y relación de controles a casos 4:1. Finalmente obtuvimos un tamaño muestral de 196 pacientes, correspondiendo a 157 controles y 39 casos. Utilizamos la proporción 4:1 por no tener suficientes casos como para hacer la proporción 1 a 1 y para aumentar la potencia del estudio. 18
Variables
Consideramos como mal control metabólico una hemoglobina glicosilada ≥ 7 %, recomendación general de la Asociación Americana de Diabetes (11). Asimismo una presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg para sujetos con riesgo cardiovascular menor a 15 % a 10 años (12). La meta del colesterol LDL ≥ 100 mg/dl se eligió según lo recomendado por Sociedad Europea de Cardiología. (13) Finalmente si presentaban un HDL < 40 en varón o < 50 en mujer y un triglicéridos ≥ 150 mg/dl (12). Se describió el mal control metabólico de solo cuatro componentes si tenía alguno positivo a hemoglobina glicosilada, presión arterial sistólica o diastólica y colesterol LDL. Así como un control metabólico de seis componentes, los cuatro previos agregándose colesterol HDL y triglicéridos.
Se describió edad por grupo etáreo (<60; 60-69, ≥70 años), sexo (masculino, femenino), tiempo de diabetes (≤10, 11-20, >20 años), perímetro abdominal para Latino américa (mujer >90cm, varón>94 cm) (19), índice de masa corporal (<25, 26- 29.9, ≥30 Kg/m2) y consumo de tabaco actual/previo (sí, no).
Tamizaje y enrolamiento
Solicitamos el acceso a las fichas del Programa de Pie en Riesgo del servicio de endocrinología. La evaluación de pie en riesgo inició en enero del 2018 y se realiza hasta la actualidad. Como parte de la guía de práctica clínica, todos los pacientes que acuden al servicio de endocrinología son evaluados por este programa al menos una vez al año. Es realizada por dos médicos endocrinólogos, evaluando seis a ocho pacientes por turno y realizándose dos turnos a la semana. Hasta diciembre de 2019, se contabilizó 1092 fichas de atención de pie en riesgo.
Procedimientos
Ordenamos las fichas según paciente y seleccionamos la última ficha realizada de cada sujeto durante el periodo de recolección establecido. Se dividieron las fichas según presencia o ausencia de EAP definido según el valor del ITB. Del grupo con EAP, se escogió por método aleatorio simple a los 39 sujetos requeridos. Del grupo sin EAP, se seleccionó a cuatro sujetos al azar del mismo sexo del caso. No se realizó el apareamiento por edad porque basados en el marco muestral disponible, no se lograban los cuatro controles similares en grupo etáreo que el caso. (Figura 1). Finalmente, extrajimos la data de las fichas seleccionadas de este último paso en una hoja de cálculo.
La evaluación del pie en riesgo de las personas de endocrinología se basó en las directrices del Grupo de trabajo Internacional en Pie Diabético (IWGDF- International Working Group of Diabetic Foot). Identifica neuropatía periférica, deformidad y enfermedad arterial periférica mediante pulsos e índice tobillo-brazo.(9) La medición del ITB, se realiza utilizando un tensiómetro de mercurio (Riester, USA) con brazalete de adulto de 54 cm y un equipo Doppler vascular pulsado de 8 Mhz (Huntleigh, Alemania). Según técnica estándar, se determina presión sistólica braquial derecha e izquierda, así como la presión sistólica de la arterial pedia y tibial posterior de ambas extremidades. Se calcula el ITB de cada una de las 4 arterias evaluadas, dividiendo su respectiva presión sistólica entre la mayor presión sistólica braquial. 16
Desde el año 2012, la hemoglobina glicosilada es medida en el Hospital María Auxiliadora por el método turbidimétrico en un equipo COBAS c 501 (Roche, USA). El resto de las variables bioquímicas son analizados por el equipo automatizado COBAS c 311 (Roche USA). Usando un coeficiente de variación <2 % para el procesamiento de las muestras.
Plan de análisis
Realizamos el análisis estadístico con el programa STATA 15,1. (Stata Corp, College Station Texas, USA). Describimos las frecuencias relativas de edad, sexo, tiempo de diabetes, índice de masa corporal, obesidad abdominal y uso de tabaco en el grupo caso y control. De igual manera, las frecuencias de mal control de cada uno de los seis componentes metabólicos de forma individual y agrupada según las siguientes categorías: ninguna, 1-2 factores, 3-4 factores, 5-6 factores. Así como el control metabólico según cuatro o seis componentes Las variables numéricas que presentaron distribución no normal, se presentaron con su mediana y rango intercuartílico.
Realizamos un análisis bivariado entre las características clínicas y enfermedad arterial periférica. Aplicamos la prueba de Chi cuadrado para factores con escala nominal o U de Mann-Whitney cuando el factor presentó escala ordinal. Se consideró un nivel de significancia de 0.05.
Calculamos el Odds ratio crudo y ajustado de enfermedad arterial periférica según control metabólico de cuatro y seis componentes mediante regresión logística. El ajuste se realizó con edad, índice de masa corporal, tiempo de diabetes, índice de masa corporal y uso de tabaco. Evaluamos el cambio del porcentaje del OR ajustado con respecto al crudo, para evaluar modificación de efecto. Todos los OR presentaron su intervalo de confianza al 95 %.
Aspectos éticos
El Comité Institucional de Ética e Investigación del Hospital Nacional María Auxiliadora revisó y aprobó el proyecto de investigación, código HMA/CIEI/034/19. Toda la información presentó carácter confidencial y no se utilizaron datos de identificación personal en la información recolectada.
RESULTADOS
Evaluamos 1092 fichas de pie en riesgo, de las cuales 609 correspondieron a la última atención del paciente. Excluimos 157 sujetos entre presentar un ITB ≥1.3, laboratorio con antigüedad mayor a 3 meses respecto a la fecha de evaluación del ITB o por presentar enfermedad cardiovascular previa. Finalmente identificamos a 46 casos y 406 controles, y escogimos a 39 y 157 casos y controles respectivamente, según tamaño muestral. (Figura 1)
Características generales
EL 66 % de ambos grupos fue de sexo femenino. Observamos mayor proporción de adultos mayor a 60 años en los casos que en los controles (75 % vs. 50 %), así como mayor consumo de tabaco (88 % vs. 75 %). Por el contrario, encontramos mayor obesidad en los controles vs. los casos (44 % vs. 28.2 %). No hubo diferencias entre los grupos para tiempo de diabetes, ni obesidad abdominal. (Tabla 1)
Control metabólico
Presentaron hemoglobina glicosilada ≥7 %, un 71,8 % y 56,1 % de los casos y controles respectivamente. En el mismo sentido, 61,5 % vs 58,5 % presentaron colesterol LDL ≥ 100 mg/dl. En forma individual, ninguno de los seis componentes metabólicos presentó diferencias entre los grupos con y sin EAP (Tabla 2).
Tabla 2 Características metabólicas de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según enfermedad arterial periférica.
RIC: Rango intercuartílico.
a Mal control metabólico (Al menos uno de los siguientes: Hemoglobina glicosilada ≥7%, colesterol LDL≥100 mg/dl, Presión arterial sistólica ≥140 mm Hg y Presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg.)
b Mal control metabólico (al menos uno de los cuatro previos o alguno de los siguientes: HDL<40 mg/dl en varón o colesterol HDL<50 mg/dl en mujer y Triglicéridos≥150 mg/dl)
Un 94.9 % (37 de 39) de los casos y un 82.2 % (119 de 147) de los controles tuvieron mal control metabólico basados en la definición de seis componentes. (p<0,049). Asimismo, los casos tuvieron un Odds de 18.5 (37 a 2) y los controles un Odds 4.25 (119 a 28) de tener mal control. Con la definición de cuatro componentes, no hubo diferencia entre los Odds de ambos grupos (p=0.218). (Tabla 2)
Análisis multivariado
En el análisis multivariado, los pacientes con mal control metabólico de 6 componentes presentaron un riesgo 4,45 veces más frecuente para enfermedad arterial periférica, independiente a edad, sexo, consumo de tabaco actual o previo, tiempo de diabetes e índice de masa corporal, OR 5,45; (IC95 %: 1,17 - 25,20); p=0,030. Para la definición de 4 componentes no hubo diferencia entre los grupos de buen y mal control metabólico en su relación con EAP (Tabla 3). El análisis multivariado completo puede verse en la tabla suplementaria S1 y S2.
Tabla 3 Regresión logística multivariada para EAP según control metabólico de seis componentes entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
a Mal control metabólico (Al menos uno de los siguientes: Hemoglobina glicosilada ≥7%, colesterol LDL≥100 mg/dl, Presión arterial sistólica ≥140 mm Hg y Presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg.)
b Mal control metabólico (al menos uno de los cuatro previos o alguno de los siguientes: HDL<40 mg/dl en varón o colesterol HDL<50 mg/dl en mujer y Triglicéridos≥150mg/dl).
* Modelo A: Ajustado a edad ≥60 años y sexo
** Modelo B: Ajustado a edad ≥60 años, sexo, tiempo de diabetes≥10 años, índice de masa corporal ≥30 y antecedente de uso de tabaco
DISCUSIÓN
Nuestros resultados mostraron que las personas con DM2 atendidas en el Hospital María Auxiliadora con mal control metabólico de seis componentes presentó 4.5 veces más riesgo de presentar enfermedad arterial periférica independiente de la edad, sexo, tiempo de diabetes, uso de tabaco e índice de masa corporal. Cuando la definición fue de cuatro componentes no se halló asociación con EAP.
Similar a nuestro estudio, un reporte chino halló que pacientes con DM, la EAP estuvo relacionada con mayor hemoglobina glicosilada y mayor hipertrigliceridemia. No hubo diferencias en cuanto a presión arterial sistólica o diastólica, ni el colesterol HDL o LDL. 20). En India, elevados niveles de presión arterial sistólica y diastólica, HbA1C >7 %, junto edad, tiempo de diabetes y uso de tabaco se asociaron con EAP 21). En Cuba, se demostró que la presión arterial elevada, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y el síndrome metabólico son factores de riesgo de EAP en sujetos con DM. 22
Las metas de control han presentado límites más estrictos en las últimas décadas. Actualmente las instituciones académicas recomiendan metas individualizadas para hemoglobina glicosilada y según riesgo cardiovascular para LDL colesterol y presión arterial. Desde el año 2014, la posición de la sociedad Americana de Cardiología, recogida por Asociación Americana de Diabetes, establece intensidades de tratamiento independiente del valor del colesterol LDL. 23 Sin embargo la Sociedad Europea de Cardiología, aún mantiene la meta de LDL colesteroles <100 mg/dl. 13 Considerando esto, la frecuencia de buen control metabólico en sujetos con DM varía entre las diferentes series según los componentes y las metas utilizadas. Un estudio local de hace 10 años, realizado en pacientes con DM ambulatorios de hospital nacional de Lima, reportó que solo un 9,3 % presentó un control metabólico integral (hemoglobina glicosilada<7 %, presión arterial sistólica < 130 y LDL colesterol < 100). 24 Mejorando ligeramente en pacientes ambulatorios de una clínica privada, donde solo un 15 % presentó buen control metabólico (basado en hemoglobina glicosilada <7 % del 48.3 %, LDL< 100 del 33 % y PA < 130/85 en 71 %).(25
El no haber encontrado diferencias con las definiciones de cuatro componentes, pero sí con la de seis componentes, en la que se agregaron el colesterol HDL y triglicéridos, confirma la importancia de estos factores cardiovasculares. Estrategia ya demostrada en el estudio STENO-2, ensayo clínico donde el tratamiento multifactorial de la diabetes redujo la mortalidad cardiovascular 10). Un HDL alto y triglicéridos bajos evita la formación de LDL colesterol pequeño y denso, que es el más asociado a disfunción endotelial.(26 Por lo que definiciones amplias serían más exactas para evaluar desenlaces cardiovasculares.
De los demás factores evaluados, solo la edad fue un factor que se mantuvo como modificador de efecto en todos los modelos multivariados de EAP con control metabólico.(27 El consumo de tabaco es un conocido factor de riesgo para EAP, sin embargo, es una característica poco frecuente en nuestra serie y no mostró interacción. No obstante, el cese del tabaco es prioritario para la mejora de todos los enlaces cardiovasculares. Tenemos una población con alta frecuencia de obesidad, donde cerca del 50 % de los controles es obeso, esto hace pensar en la teoría del obeso sano, los cuales no presentan comorbilidades o alteraciones bioquímicas a pesar del IMC elevado. Se teoriza que el IMC no es un óptimo marcador del control metabólico en pacientes con diabetes mellitus normo pesos, ya que otros factores como la obesidad abdominal o la grasa visceral tendrían un mayor rol en la patogenia cardiovascular. 28
Importancia en salud pública
Una estrategia terapéutica centrada solo en el control de la glicemia disminuye las complicaciones microvasculares, pero las complicaciones macrovasculares y mortalidad de causa cardiovascular no varían 12). Por lo que conseguir el control metabólico integral que incluyen, hemoglobina glicosilada, PAS/ PAD, colesterol LDL, colesterol HDL, y triglicéridos son vitales para la disminución de las complicaciones cardiovasculares 11
Incluso en ensayos clínicos, el tratamiento integral intensivo de los factores cardiovasculares disminuyó los desenlaces macrovasculares. Persistiendo aún su efecto después de suspender su aplicación intensiva. 29
El mal control de las variables metabólicas en sujetos con DM desencadena un efecto protrombótico, procoagulante e inflamatorio, y conlleva al daño endotelial acelerado y precoz de toda el área vascular. Esto ocasiona que la EAP tenga una presentación diferente, predominando ser infra rotuliana, bilateral y más severa. Asimismo, la neuropatía periférica hace que la presentación de la claudicación intermitente o el dolor isquémico en reposo se presente en menor prevalencia. Dada la alta prevalencia de mal control metabólico cercano al 90 %, la búsqueda activa para determinar EAP en todo paciente con DM desde el diagnóstico es mandatorio. 30
Los pacientes enfrentan muchos obstáculos que influyen en su control metabólico. Se describen factores personales como la adherencia al tratamiento y la aceptación de la enfermedad; factores sociales que incluyen el nivel educativo, el soporte familiar y la accesibilidad a los servicios de salud, que pueden comprometerse por la geografía, la cobertura de salud y nivel de atención. 31 En un contexto de recursos limitados como la población atendida en nuestro hospital, el tratamiento integral de las enfermedades crónicas desde la atención primaria requiere estrategias serias e integrales en hábitos saludables para que la carga de enfermedad no colapse el sistema de salud a mediano plazo. 32
Limitaciones y fortalezas
Como limitaciones de la investigación, referimos que el control metabólico solo se extiende como máximo a 3 meses previos a la toma de ITB, por tanto, la influencia de un mayor tiempo de mal control no podría inferirse mediante este trabajo. No realizamos un examen complementario en pacientes con ITB > 1,3. Ellos podrían requerir una ecografía Doppler arterial y otros exámenes invasivos que escapan al objetivo de tamizaje y manejo ambulatorio del programa de Pie en Riesgo. Sin embargo, su buena sensibilidad especificidad para eventos cardiovasculares. 33 así como la aceptable reproducibilidad del Índice tobillo brazo, 34 lo establece como la principal estrategia de tamizaje de EAP. No valoramos la enfermedad renal crónica, factor importante en la presentación de EAP, sin embargo, ningún paciente estuvo en terapia dialítica. Asimismo, no se describió el uso de estatinas, antihipertensivos o hipoglucemiantes que pueden alterar el valor de los valores metabólicos, al no estar registrada en las fichas de evaluación de pie en riesgo. Resaltamos que el programa de pie en riesgo considera EAP, si el valor más bajo de los cuatro ITB es menor a 0.9. En contra de esto, instituciones académicas definen EAP si el valor más alto de los ITB por cada pie es menor a 0,9 para evitar el sobrediagnóstico en personas sanas. Sin embargo, el criterio de escoger el valor más bajo demostró mayor sensibilidad y predicción de EAP. 35
Como fortaleza referimos que la medición del ITB fue realizada por solo 2 médicos con entrenamiento y experiencia de 5 años en el programa de pie en riesgo, acción que aporta en la validez de la medición del estudio. Se tomaron 4 controles por caso, situación que mejora la potencia del estudio y mejora precisión de los intervalos de confianza. 18 Asimismo, se pudo escoger en forma aleatoria los casos y controles de un marco muestral, disminuyendo el sesgo de selección. Finalmente, el apareamiento solo por la variable sexo, disminuirá el sesgo de confusión, dado la influencia del sexo masculino en el mal control metabólico y enfermedades cardiovasculares.
CONCLUSIÓN
Concluimos que el control metabólico de seis componentes presenta una relación independiente con enfermedad arterial periférica en sujetos con diabetes mellitus tipo 2 del hospital María Auxiliadora. Recomendamos realizar estudios que evalúen el porcentaje de cumplimiento del control integral tanto en centros de atención primaria como en hospitalario. Información que será útil a los decisores de salud para la asignación de presupuestos, programación de recursos humanos, compra de medicamentos y de medios diagnósticos. Metas terapéuticas centradas solo en la glicemia, elevarían la carga de enfermedad de complicaciones macrovasculares a mediano y largo plazo. Reforzar la atención primaria y abordar el doble frente de enfermedades infecciosas y no transmisibles es una labor prioritaria para nuestras autoridades sanitarias.
