INTRODUCCIÓN

La infección gonocócica causada por NG, el cual es un diplococo gran negativo no capsulado, aerobio estricto, y un patógeno exclusivamente humano con tropismo por mucosas, afecta principalmente el epitelio columnar de uretra, endocérvix, recto, faringe y conjuntivas ^1). El gonococo fue descubierto por Albert L. Neisser en 1879, al documentar micrococos en descarga purulenta uretral de pacientes tanto hombres como mujeres ^2). Desde sus primeros reportes a la fecha hay un aumento en incidencia, con datos a nivel mundial de alrededor de 87 millones de casos por año, con un 63 % de aumento desde el 2008 hasta el 2018 en Norte América ^2,3). Actualmente es la segunda causa más prevalente de ETS en el mundo, por debajo de la infección por Chlamydia Trachomatis (CT) ^1). Al 2016 se estima una incidencia de 20/1000 en mujeres y 26/1000 en hombres, con reporte de 700 000 casos anuales en Estados Unidos ^4).

La principal manifestación es a nivel genital, incluye cervicitis y enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres, uretritis y epididimitis en hombres. Los síntomas extra genitales más comunes son faringitis, proctitis y conjuntivitis, y su presentación depende del grado de inoculación del agente ^5). La infección gonocócica diseminada es una condición de rara presentación, reportada solo en el 0,5 % al 3 %, con el principal hallazgo clínico del compromiso en piel (40 % de los casos) ^3,6), se presenta más en mujeres, en periodo de menstruación, tercio final del embarazo, compromiso faríngeo de la infección, resistencia antibiótica y deficiencias de complemento ^1,5). Cuando se presenta una bacteriemia por NG debe pasar la gran limitante que es su aislamiento ya que solo se encuentran positivo los hemocultivos en menos del 10 %, siendo sujeto su aislamiento al estadio de la enfermedad y la presencia o no del aditivo anticoagulante usado en hemocultivos que limita el crecimiento de las especies de Neisseria ^5,7). Reportamos el caso de un hombre con único antecedente de diabetes mellitus, quien en contexto de un síndrome febril con afectación poliarticular mimetiza inicialmente otras patologías con posterior documentación de bacteriemia por NG, una presentación inusual por lo cual aportamos con reporte de caso y revisión de la literatura.

PRESENTACIÓN DE CASO

Hombre de 60 años con historia médica de diabetes mellitus tipo 2, controlado en manejo con metformina 850 mg día (Hemoglobina glicosilada: 7% 1 mes previo a ingreso), sin referir otro antecedente. Consulta por cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en dolor poliarticular y polisinovitis, asociado a rigidez matutina con duración de 20 minutos aproximadamente, astenia, adinamia, hiporexia y sensación de distermias en los últimos 4 días; automedicado con naproxeno 250 mg cada 8 horas por 3 días previo ingreso sin mejoría por lo cual consulta. Al examen físico de ingreso presión arterial 130/76 mmhg, frecuencia cardiaca de 76 LPM, saturando 94 % al ambiente, con único hallazgo al examen físico de sinovitis con edema, calor, rubor y dolor a la palpación a nivel de articulaciones metacarpofalángicas bilateral, muñecas, rodilla derecha y tobillos (Ver imagen 1), sin compromiso de mucosas, piel o zona genital, con ecografía articular no susceptible de drenaje para estudio de líquido sinovial.

Imagen 1: Se observa compromiso poliarticular en enfermedad gonocócica diseminada. A. Compromiso con sinovitis en metacarpofalángicas y muñeca, B y C: Compromiso de sinovitis con edema en tobillos. 

Los paraclínicos iniciales muestran leucocitosis con neutrofilia y PCR (Proteína C reactiva) elevada, resto de límites normales (Ver tabla 1). Se amplían estudios con perfil infeccioso, metabólico y autoinmune dentro de límites normales excepto por un factor reumatoide positivo; radiografía de tórax dentro de límites normales y radiografía de manos sin alteraciones óseas con edema de tejidos blandos (Ver imagen 2). El rastreo microbiológico solicitado al ingreso da preliminar a las 29,7 horas de morfología indeterminada, con cubrimiento antibiótico empírico con ampicilina sulbactam a dosis de 3 gramos cada 6 horas.

Tabla 1: Exámenes de laboratorio durante curso de enfermedad 

VSG: Volumen sedimentación globular, PCR: proteína C reactiva, ALT: Alanino aminotransferasa, AST: Aspartato aminotransferasa, TSH: Hormona estimulante de tiroides, ASTOS: Antiestreptolisina, VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

Imagen 2: Radiografía de mano derecha. No lesiones óseas, ni articulares, se observa edema de tejidos blandos a nivel de metacarpofalángicas. 

Se hace tipificación completa en su quinto día de hospitalización con aislamiento de NG en dos de los tres hemocultivos susceptible a cefalosporinas de tercera generación y quinolonas. Durante los días de observación el paciente persiste febril, sin patrón específico en el día sin deterioro clínico. Se realiza un nuevo interrogatorio al paciente debido a aislamiento, manifestó que presentó relaciones sexuales sin uso de condón aproximadamente 15 días antes del inicio del cuadro. Se realizó tamizaje de compromiso orgánico con ecocardiograma sin alteraciones y valoración por oftalmología dentro de límites normales.

Se indica manejo con ceftriaxona intravenosa 1 gramo día por 7 días más azitromicina 1 gramo dosis única. En su seguimiento presenta remisión parcial de componente articular con disminución de reactantes de fase aguda. Se logra contacto con pareja sexual con manejo con cefixime 800 mg oral dosis única y doxicilina 100 mg cada 12 horas por 7 días, lo anterior ante no tener prueba para descartar infección por clamidias. Durante el seguimiento se logra remisión completa de sinovitis y dolor articular.

DISCUSIÓN

La infección por NG es un germen de interés al tener una incidencia en aumento en países en vías de desarrollo, secuelas posterior a la infección, ser una condición tratable, alto riesgo de coinfección y su gran incremento en tasas de resistencia antibiótica ^8). Es la segunda causa de enfermedad de transmisión sexual, seguido de la infección por CT, con un comportamiento de la incidencia en aumento, observando reportes de 700 000 casos por año hasta 1 568 000 por año en Estado Unidos, incluso esto sujeto al subregistro debido al gran número de pacientes que tienen un curso asintomático ^9). Los datos en Latinoamérica muestran una incidencia de 0,57 % en mujeres y 0,68 % en hombres, con prevalencias en estudios de 0,08 a 2,6 %, ubicado en número de casos después de África, datos sujetos a variación por regiones, incluso hasta por nivel socioeconómico ^10,11). El incremento de la resistencia antibiótica ha ubicado a la NG como un germen de prioridad alta para el desarrollo de nuevos antibióticos ^12), apoyado en datos de resistencia en Latinoamérica a ciprofloxacina (82,3 %), tetraciclina (hasta 67,3 %), Penicilina (51 %), azitromicina (15,6 %) y ceftriaxona (4,2 %). Esto sumado a que muchos de estos medicamentos, según estudios, se logran conseguir sin receta en 51 % de los países de las Américas ^10,13,14).

Usualmente este microorganismo suele infectar las superficies mucosas, sin embargo, en menos de 3 % de los casos alcanza diseminación hemática de un foco primario genital, con secuelas que van desde artritis infecciosa, exantema, endocarditis, perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) y meningitis. Dentro del espectro clínico inicial para sospechar la infección por NG están la combinación de poliartralgias, sinovitis y lesiones en piel ^15-17). El periodo de incubación es de 1 a 14 días, con diseminación hemática entre 2 a 3 semanas posterior al inóculo inicial, con datos de incidencia de diseminación de microrganismo no exactos debido al subdiagnóstico, porcentaje alto de asintomáticos y variabilidad de rendimiento en pruebas diagnósticas ^18,19). Dentro de las herramientas diagnósticas contamos con: Tinción de gran o azul de metileno (sensibilidad mayor 95 % para detección de uretritis), cultivo en agar Thayer-Martin, Martin-Lewis o medio New York City (Gold estándar, que requiere incubación de 24 a 72 horas a una temperatura de 35-37°C y con una atmósfera al 5 % de CO2), tipificación con patrones de hidrato de carbono, (MALDI-TOF), hemocultivos (rendimiento menor al 50 % con dosis bajas de el aditivo del anticoagulante polianetol sulfonato de sodio no superior al 0,025 % y menor al 10 % con dosis altas del mismo) y amplificación de ácidos nucleicos (Altos falsos positivos y no aprobado para líquido sinovial o sangre, útil para seguimiento de curación del tratamiento^{) (1,5).}

La probabilidad de invasión de tejidos por fuera de la infección localizada depende de factores relacionados con el hospedero, microorganismo y mecanismos inmunológicos. Se sospecha que la infección asintomática aumenta el riesgo de diseminación debido a un diagnóstico y tratamiento tardíos ^20). Las deficiencias congénitas o adquiridas de complemento (C5, C6, C7 o C8) o uso de eculilzumab predisponen a una infección diseminada ^21,22). Aunque el microorganismo carece de cápsula de lipopolisacárido para protegerse de lisis mediado por opsonofagocitosis mediado por complemento, se ha documentado genes codificadores de hidrolasas de peptidoglicano y proteínas de factor F de conjugación que le permite incremento de citotoxicidad de peptidoglicano y transformación DNA natural respectivamente, lo anterior confiriéndole mecanismos de resistencia ^2).

Otros mecanismos de virulencia son la presencia de porina PorB1a en condiciones de baja concentración de fosfato produce cambio de arginina por histidina en el loci 92 lo que aumenta la conversión de C3b a iC3b, al igual que la unión del factor H a los lipolisacáridos para inactivar el C3b, disminuyendo la lisis celular por complemento, adicionalmente PorB1A invade los receptores scavenger expresados en células endoteliales, todo lo anterior predisponiendo a diseminación ^23,24). También se ha observado asociación entre las cepas que requieren arginina, hipoxantina y uracilo con resistencia a lisis mediada por complemento ^25). Se ha visto que el gen sac-4 aumenta la supervivencia del microorganismo a nivel sanguíneo y el gen atlA aumenta los niveles de fragmentos de peptidoglicano citotóxicos, aumentando la respuesta inmune que explicaría las manifestaciones inflamatorias ^15). Otras mutaciones son OpaCEA, involucradas en la unión a proteínas CEACAMs, en particular la proteína CEACAM-3 expresada en granulocitos encargados de destruir al microorganismo conferiría otra forma de evadir la respuesta inmune ^26). La adición de fosfoetanolamina al componente de lipooligosacáridos se asocia a la resistencia a las defensas innatas del huésped. Los pili también juegan un rol importante para evadir la respuesta inmune. Se ha demostrado que la presencia de Pilin galactosyl transferasa (pgtA) con un tracto de poly-G aumentan la probabilidad de diseminación a través de una evasión de respuesta inmune por variación antigénica y desestabilización de la infección local ^2,27).

No existen ensayos clínicos ni evidencia en cuanto al régimen antimicrobiano ideal en esta entidad. El manejo y la duración del tratamiento se extrapolan de infección no complicada y según opinión de expertos. El tratamiento ideal se debe guiar de acuerdo con condición clínica del paciente y la susceptibilidad del microorganismo evidenciado en el antibiograma. La ceftriaxona intravenosa es el antibiótico de elección inicial en enfermedad diseminada con duración de 7 a 14 días y con adición de manejo empírico de azitromicina dosis única para tratar concomitantemente la infección por CT, ya que existe coinfección en pacientes infectados por NG hasta en un 40,9 % ^9). Se enfatiza en la importancia del uso racional de antimicrobianos, teniendo en cuenta que este microorganismo se ha convertido en un problema de salud pública por su resistencia a antibióticos incluyendo la penicilina, tetraciclinas, sulfonamidas, macrólidos y quinolonas, llegando a ser resistente a cefalosporinas de tercera generación ^1,8,11,28).

En conclusión, el caso reportado es una entidad en la literatura de baja prevalencia, en un paciente sin una clara predisposición, con síntomas iniciales inespecíficos, quien a pesar del bajo rendimiento de los hemocultivos logra dar el diagnóstico. Aportamos a la literatura nuestra experiencia con el paciente y su buen desenlace clínico.

Abreviación

NG: Neisseria gonorrhoeae

ETS: Enfermedad de transmisión sexual

CT: Chlamydia Trachomatis

Mg: Miligramos

LPM: Latidos por minuto