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INTRODUCCIÓN
El agente causal de la pandemia COVID-19 es el coronavirus (SARS CoV-2), en la mayoría de los eventos la manifestación clínica es leve o asintomática, no obstante, aproximadamente 20 % de los casos presentan cuadros moderados y graves que requieren hospitalización.1
En México, el total de casos acumulados desde el inicio de la pandemia hasta noviembre del año 2021 fue 3 877 427, y en esa misma fecha el acumulado de pacientes manejados en hospital se reportó en 602 545, cifras que corresponden a 15.5 % de hospitalización.2
Para noviembre del año 2021 se habían identificado cinco variantes del virus, la beta (mayo 2020), Alpha (septiembre 2020), gamma (noviembre 2020), delta (octubre 2020) y ómicron (diciembre 2021), la variante delta con mayor gravedad y la ómicron con menor gravedad pero mayor transmisibilidad.3
Como parte de la historia natural de la enfermedad se han identificado olas de presentación de la pandemia, la primera en junio de 2020, la segunda en enero de 2021, la tercera en agosto de 2021 y la cuarta en diciembre de 2021, oficialmente en México la cuarta ola inició en la semana epidemiológica 51 (19 de diciembre de 2021).2,4
En la actualidad no existe tratamiento específico, este se orienta a la prevención, entre ellas la vacunación, en México esta inició en diciembre del año 2020.5
Las vacunas se concentran en cuatro grupos, las basadas en ácido ribonucleico mensajero (Pfizer-BioNTech y Moderna), las que utilizan adenovirus modificados genéticamente (Astra Zeneca, Sputnik, Cansino y Johonson & Johnson), las que emplean subunidades de proteínas (Novavax), y las que emplean virus atenuados (Sinopharma y Sinovac).6
La efectividad de la vacuna ha sido demostrada en diferente grado para la prevención y gravedad del cuadro, entre ellas CoronaVac (Sinovac Biotech), BNT162b2, (Pfizer-BioNTech), mRNA-1273(Moderna), AZD1222 (AstraZeneca), AD5-nCoV (Cansino), Ad26.CoV2S (Jannsen) y Gam-Covid-Vac (Sputnikv), a la par se ha identificado que las condiciones en torno a la población y las dosis de aplicación de la vacuna influyen en la efectividad, considerada esta como la prevención del cuadro o de casos graves que requieren hospitalización, en particular para prevenir hospitalización la efectividad reportada fluctúa entre 79 % y 98 %.7,8,9,10,11
En este contexto el objetivo del artículo es evaluar el efecto protector de la vacuna para SARS-CoV-2 para hospitalizaciones por COVID-19 durante la cuarta ola epidémica en Querétaro, México.
MÉTODOS
Se realizó un diseño de cohorte retrospectiva en pacientes diagnosticados como portadores de COVID-19, atendidos en los servicios de salud de un sistema de seguridad social en Querétaro, México, entre la semana epidemiológica 51 con fecha de inicio del 19 de diciembre de 2021 (definida como el inicio de la cuarta ola) al 9 de febrero de 2022.2
El diagnóstico de COVID-19 se estableció mediante la prueba antigénica rápida en exudado orofaríngeo, prueba practicada entre el primero y quinto día del inicio de sintomatología.
Se consideró como grupo de expuestos los pacientes con antecedente de vacuna anti COVID-19 que cumplieron con dos dosis, diferenciando el tipo de vacuna (vacuna de adenovirus modificado genéticamente y vacuna de ácido ribonucleico mensajero). El grupo de no expuestos lo integraron los pacientes con antecedente de ninguna dosis de vacuna anticovid-19.
El total de pacientes que solicitaron atención fueron 918, se eliminaron 52 a los que no se les practicó la prueba rápida, 333 con resultado negativo, 15 que utilizaron una vacuna diferente a la propuesta para el estudio, y 11 que tuvieron una sola dosis de la vacuna. El total de eliminados fueron 411.
El tamaño de la muestra se calculó con la fórmula para diseños de cohorte, con nivel de confianza de 95 % para una zona de rechazo de la hipótesis nula (Zalfa=1,64), poder de la prueba de 80 % (Zbeta=0,84), asumiendo que en el grupo de expuestos (vacunación) el porcentaje de hospitalización fue 20 % (p0=0,20) y en el grupo de no expuestos (no vacunación) el porcentaje de hospitalización fue 40 % (p1=0,40). El tamaño de muestra calculado por grupo fue 62 (n=62), no obstante, se trabajó con el total de la población atendida durante el periodo de estudio. Grupo expuesto vacuna de adenovirus modificados genéticamente (n=52), grupo expuesto vacuna de ácido ribonucleico mensajero (n=119) y grupo no expuesto (n=336), lo que representó nivel de confianza de 92 % (Zalfa= 1,44) para el grupo con vacuna de adenovirus modificados genéticamente, y nivel de confianza de 99 % (Zalfa= 2,60) para el grupo con vacuna de ácido ribonucleico mensajero. La relación para el primer grupo fue de 1:6,4 y de 1:2,8 para el segundo grupo.
No se realizó técnica muestral porque se trabajó con todo el universo existente en el momento del análisis, el marco muestral fue el sistema de registro epidemiológico de pacientes atendidos con sospecha o confirmación de COVID-19 de la unidad médica.
Las variables estudiadas incluyeron edad medida en años (30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 a 79 y 80 y más); sexo definido como hombre o mujer; antecedente de enfermedad crónica agrupados en aquellos con diagnóstico realizado por el médico tratante de una o más enfermedades crónicas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar crónica, asma, inmunosupresión, cardiopatía y enfermedad renal crónica) y los que no refirieron enfermedad crónica. Se consideró hospitalización cuando el tratamiento del paciente por COVID-19 se realizó en la cama hospitalaria, cuando el paciente recibió el tratamiento en su domicilio se consideró ambulatorio, en ambos casos determinado por el médico tratante.
Para el análisis estadístico se trabajó al 95 % de confianza, se realizó de manera independiente para el grupo de vacuna (adenovirus modificado genéticamente y ácido ribonucleico mensajero), en ambos casos el grupo de comparación lo integraron los no vacunados. Se compararon datos descriptivos que incluyeron porcentajes y promedios; el análisis inferencial bivariado utilizó prueba de chi cuadrada, riesgo relativo e intervalo de confianza para riesgo relativo; el análisis multivariado se empleó para realizar proyecciones y se incluyó regresión logística múltiple y cálculo de la probabilidad de ocurrencia del evento.
Aspectos Éticos
El documento es producto del análisis que normalmente se realiza en el servicio y forma parte del informe generado para evaluar los programas de la institución, en esta ocasión se presenta en formato de artículo científico. La fuente de información es la base de datos que concentra las actividades, sin embargo, la información se manejó de manera confidencial evitando el uso del nombre y número de seguridad social, sustituyéndolo por folios. El protocolo de investigación fue autorizado por el Comitéde Investigación y Ética de la Institución de Salud
RESULTADOS
Del total los pacientes que acudieron al servicio de salud por sintomatología (918), se incluyeron a los que se les realizó prueba rápida (866), de ellos se incluyeron a los reportados positivos (533), de esta población se incluyeron 336 no vacunados, (119 vacunados con dos dosis de ácido ribonucleico mensajero) y 52 vacunados con dos dosis de vacuna de adenovirus modificado genéticamente.
En pacientes con vacuna de adenovirus modificados genéticamente no existe diferencia entre los grupos vacunado y no vacunados en las variables sexo (p=0,215) y presencia de enfermedad crónica (p=0,871), en el grupo vacunado estadísticamente la edad es menor en relación al no vacunado (p=0,000). En pacientes con vacuna de ácido ribonucleico mensajero, existe diferencia estadísticamente significativa entre los grupos vacunado y no vacunado en las variables sexo (p<0.001) y edad (p<0.001), no existe diferencia en la variable enfermedad crónica (p=0,359) (Cuadro 1).
El manejo hospitalario en el grupo sin vacuna fue 62,2 %, en el grupo con vacuna de adenovirus modificado genéticamente 23,1 % (p<0.001) riesgo relativo=0,37 (IC 95%; 0,22-0,61) y en el grupo con vacuna de ácido ribonucleico mensajero 1,7 % (p<0.001), riesgo relativo=0,03 (IC 95%; 0,006-0,10). En el cuadro 2 se presenta el resto de la información.
El modelo de regresión logística múltiple para explicar hospitalización incluyó vacunación, edad, sexo y enfermedad crónica, estadísticamente es significativo (p<0.001) para ambos tipos de vacunas.
La ecuación de regresión en vacuna de adenovirus modificado genéticamente es
y = 3,013 - 1,277(vacuna) - 0,736(edad) - 0,144(sexo) - 0,898(enfermedad crónica)
La ecuación de regresión en vacuna de ácido ribonucleico mensajero es
y = 5,855 - 4,043(vacuna) - 0,715(edad) - 0,246(sexo) - 1,139(enfermedad crónica)
En el cuadro 3 se presenta la información por tipo de vacuna.
En una mujer entre 50 y 59 años que no tiene enfermedad crónica degenerativa y no recibió vacuna de adenovirus modificado genéticamente, la probabilidad de hospitalización si presenta COVID-19 es 61.6 %; si recibió vacuna la probabilidad de hospitalización es 30,9 %. En el cuadro 4 se presenta la probabilidad para los escenarios estudiados.
Cuadro 1 Comparación de sexo, enfermedad crónica y edad en los grupos vacunado y no vacunado en paciente con COVID-19 durante la cuarta ola de la pandemia
En un hombre entre 60 y 69 años que presenta enfermedad crónica y no recibió vacuna de ácido ribonucleico mensajero, la probabilidad de hospitalización es 91,9 %, si recibió vacuna, la probabilidad es 16,7 %. En el cuadro 5 se presentan las probabilidades para los escenarios propuestos.
DISCUSIÓN
La evidencia demuestra que la efectividad de la vacuna para COVID-19 presenta un rango de variación, este depende del tipo de vacuna y de las condiciones de salud de la población vacunada, desde esta perspectiva, los estudios en torno al tema parecen una necesidad que contribuirán a conocer el comportamiento de la enfermedad y manejo en todas sus dimensiones, en este contexto se ubica el trabajo que aquí se presenta.
Cuadro 2 Prevalencia de hospitalización en pacientes vacunados y no vacunados que presentaron COVID-19 durante la cuarta ola de la pandemia.
Cuadro 3 Modelo de regresión logística múltiple para explicar la probabilidad de hospitalización en pacientes con COVID-19 durante la cuarta ola de la pandemia. Por tipo de vacuna
Metodológicamente se podría criticar el uso de la prueba antigénica rápida en exudado orofaríngeo como criterio diagnóstico, al respecto la sensibilidad se ha descrito entre 45,0 % y 79,5 % y la especificidad entre 94,9 % y 100 %, es una prueba aceptada pero es verdad que el diagnóstico definitivo se establece con la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).12,13,14
Los resultados identifican diferencia de hospitalización entre los grupos vacunados y no vacunados, sin duda este dato ofrece respuesta al objetivo de la investigación, no obstante, al comparar con la literatura las prevalencias de hospitalización se identifican dos escenarios. El primero en torno al 10 % y 30 %8,9,10,11 reportado como prevalencia de hospitalización, cifra inferior a la señalada en este trabajo para población no vacunada, escenario que tal vez se puede explicar por el comportamiento de los factores de riesgo, así lo demuestran las enfermedades crónicas y la edad.15 Contrario a lo señalado, en los grupos que recibieron vacuna, las prevalencias de hospitalización se encuentran dentro del rango o por debajo de él; concretamente se podría señalar que la vacuna de ácido ribonucleico mensajero en el contexto poblacional de los grupos estudiados tiene efectividad más alta que la vacuna de adenovirus modificado genéticamente, información que puede ser de utilidad para el clínico y el tomador de decisiones al momento de establecer conductas y políticas de salud. Pero también es una realidad que la efectividad depende del tipo de variante, en este estudio se asume que la variante corresponde a Ómicron, pero es una suposición epidemiológica que no se comprobó objetivamente. 16,17,18
Cuadro 4 Probabilidad de hospitalización en pacientes con COVID-19 en función de vacunación, edad, sexo y enfermedad crónico-degenerativa durante la cuarta ola de la pandemia. Vacuna de adenovirus modificado genéticamente
Cuadro 5 Probabilidad de hospitalización en pacientes con COVID-19 en función de vacunación, edad, sexo y enfermedad crónico-degenerativa durante la cuarta ola de la pandemia. Vacuna de ácido ribonucleico mensajero
La probabilidad se expresa en porcentajes
La vacuna no es inocua, se ha reportado efectos secundarios locales o sistémicos temporales tolerables y la presencia de efectos adversos ocasionalmente. En este trabajo no se aborda el tema debido a que la población no fue captada inmediatamente después de la vacunación, el tiempo corresponde al desarrollo del cuadro agudo de COVID-19, para abordar el tema se requiere de otro diseño de investigación. 19,20,21
Los modelos de regresión múltiple para explicar la probabilidad de hospitalización incluyen los factores de riesgo para gravedad señalados en la literatura 15 verdad que algunos de ello no resultaron significativos en el análisis bivariado, pero también es una realidad que el comportamiento de las variables se modifica cuando se analiza individualmente o en grupo.
Lo interesante del tema son los escenarios de probabilidad de hospitalización que se puede construir con la presencia o ausencia de los factores de riesgo y a la par, comparar la efectividad de las dos vacunas estudiadas.
El análisis identifica a la vacuna como el factor más importante para la prevención de hospitalización y en orden descendiente, la edad, la presencia de enfermedad crónica y el sexo masculino, esta información se aprecia en los cuadro de probabilidad, tendencia que coincide con lo señalado en la literatura pero enriquecida por la identificación puntual de la probabilidad para cada escenario específico.22
Al interpretar los resultados se debe estar consciente que aplican para la cuarta ola de la pandemia, la cual se ha relacionado con la variante ómicron, no se puede afirmar con lo aquí presentado que el comportamiento de los resultados sería el mismo con la variante delta,3 de igual forma los resultados no aplican para explicar mortalidad, estos dos temas corresponden a otra pregunta de investigación.
En conclusión, con la información aquí presentada se puede afirmar que la vacuna anti COVID-19 en el ámbito poblacional es efectiva para evitar hospitalización en pacientes que presentan cuadro agudo de COVID-19 en la cuarta ola.
