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INTRODUCCIÓN
La obesidad es considerada una enfermedad epidémica de gran impacto en la salud pública, 1 pues conlleva a una alta carga de morbilidad, mortalidad y disminución de la calidad de vida. En el 2016, la OMS reportó que la prevalencia mundial de la obesidad en adultos. era del 13 %, 2 mientras que para el 2017,
la prevalencia reportada en Perú ascendía a 17.5 %. 3 Existen varios métodos para lograr reducción de peso, desde los cambios en los estilos de vida y medicamentos, hasta procedimientos quirúrgicos bariátricos indicados en algunos casos. Estos son métodos efectivos, pero están asociados con altos costos, eventos adversos y baja aceptación por parte del paciente. 4
La colocación del balón intragástrico se ha convertido en una herramienta cada vez más empleada para el manejo de la obesidad. Se estima que reduce del 15 % al 20 % del peso corporal total en 12 meses 5 y su mayor ventaja radica en la preservación de la anatomía del estómago, haciendo de este, un método seguro. 6 Dentro de los efectos secundarios asociados a la colocación de balón intragástrico, se han descrito desde los más simples como náuseas y vómitos, hasta complicaciones graves como perforación gástrica o intestinal. 7 La pancreatitis aguda rara vez se ha reportado. 8
Presentamos el caso de una mujer portadora de balón intragástrico, quien 7 meses después de la inserción de este, cursa con dolor abdominal, náuseas y vómitos, con elevación concomitante de enzimas pancreáticas y estudio de imágenes compatibles con pancreatitis aguda asociada a compresión de la cola del páncreas por el balón. Después del retiro endoscópico del mismo, la paciente evolucionó favorablemente.
REPORTE DE CASO
Paciente mujer de 21 años quien acudió a emergencia refiriendo que, desde hace nueve horas, después de ingesta de comida grasosa, cursó con dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio izquierdo tipo cólico de intensidad 10/10, asociado a náuseas y vómitos.
Como antecedentes, la paciente tenía el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico. Además, 7 meses antes, teniendo un IMC de 30, fue sometida a colocación de balón intragástrico debido a que no logró suficiente pérdida de peso con cambios en el estilo de vida. Con este método, logró disminuir 15 kg llegando a tener un IMC de 27. Negaba consumo de alcohol y medicamentos de forma habitual.
La paciente llegó hemodinámicamente estable. Al examen físico, se encontró el abdomen blando, con ruidos hidroaéreos disminuidos, y doloroso a la palpación superficial en epigastrio e hipocondrio izquierdo, sin signos peritoneales.
Se tomaron exámenes de laboratorio, los cuales se resumen en la Tabla 1, en donde se evidenció incremento del valor de enzimas pancreáticas y leucocitosis sin desviación izquierda, con perfil hepático normal a excepción de hipoalbuminemia leve. La ecografía abdominal mostró pólipo vesicular, no cálculos, no dilatación de vía biliar intra ni extrahepática y páncreas parcialmente visible.
Se hizo el diagnóstico de pancreatitis aguda Ranson 0 - Marshall 0, iniciándose hidratación con lactato de Ringer, analgesia óptima con opioides y manteniendo a la paciente en NPO.
En la TEM abdomino - pélvica con contraste no se identificaron cambios inflamatorios a nivel de la cabeza del páncreas, pero sí se evidenció que el balón intragástrico comprimía la cola pancreática. (Figura 1A) Además, incremento de volumen de la cola del páncreas, asociado a hipodensidad difusa, cambios inflamatorios circundantes y líquido libre epigástrico, paracólico izquierdo y en cavidad pélvica. (Figura 1B) La colangioRMN realizada al 4° día de hospitalización mostró volumen incrementado del páncreas, con bordes discretamente difuminados y con escaso líquido libre peripancreático. No cálculos, ni coledocolitiasis.
Figura 1 TEM abdomen. A: Balón intragástrico comprimiendo la cola del páncreas. B: Cambios inflamatorios y escaso líquido peripancreático, asociado a aumento de volumen a nivel de la cola del páncreas.
Al no encontrar otra etiología que justifique la pancreatitis aguda y contando con las imágenes que mostraban compresión de la cola del páncreas por el balón intragástrico, se procedió al retiro endoscópico del mismo, tras lo cual, hubo mejoría de los síntomas. La paciente evolucionó de forma favorable, tolerando la dieta, sin dolor y fue dada de alta sin complicaciones.
DISCUSIÓN
La obesidad es una enfermedad global que afecta a todos los grupos etarios. 7 Las medidas para lograr la pérdida de peso incluyen dieta y cambios en los estilos de vida, medicamentos y la opción quirúrgica. Esta última se reserva para pacientes que tienen un IMC de 40 kg/m2, o incluso inferior, en aquellos casos en los que ha fallado el tratamiento conservador o existen comorbilidades graves. 7
El balón intragástrico representa una medida temporal para ayudar a los pacientes obesos a convertirse en candidatos más adecuados para la cirugía bariátrica, o para aquellos pacientes en los que la cirugía no es una opción. 9 Este método constituye una modalidad no quirúrgica moderna, en la que se coloca un globo en el estómago, el cual es llenado con 400 a 700 ml de líquido. 5 Si bien, este se considera un método seguro, se han descrito algunos efectos secundarios de gravedad variable. Los eventos adversos más comunes son náuseas y vómitos, y rara vez se han reportado eventos adversos graves. 10 En un metaanálisis se encontró una incidencia media ponderada de eventos adversos graves asociados a balón intragástrico del 10.5 % 11 y sólo se han reportado cuatro muertes relacionadas a este método, las cuales estuvieron en relación con perforación o aspiración gástrica. 12
La pancreatitis aguda es una afección inflamatoria del páncreas que puede causar lesión local, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica e insuficiencia orgánica, con una incidencia que varía de 5 a 30 casos por 100 000 habitantes. 13 Esta patología constituye una complicación rara asociada a colocación de balón intragástrico, existiendo actualmente solo un caso reportado en el Perú. 14
El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere al menos 2 de las siguientes características: dolor abdominal característico; evidencia bioquímica de pancreatitis y/o evidencia radiológica de pancreatitis. 13 En el caso que reportamos, la paciente inició con dolor abdominal, náuseas y vómitos; y en los análisis de laboratorio se evidenció incremento de enzimas pancreáticas por encima de tres veces el límite superior normal, lo que permitió establecer el diagnóstico desde el ingreso.
La litiasis biliar y el consumo excesivo de alcohol constituyen el 75-85 % de las causas de pancreatitis aguda. 13 Entre las causas metabólicas la hipertrigliceridemia es la más frecuente (1- 4 % de los casos), seguida de la hipercalcemia. Otras causas son: fármacos (tetraciclinas, furosemida, estrógenos, agentes inmunosupresores y neuropsiquiátricos), tumores, páncreas divisum, traumatismos, procedimientos invasivos (CPRE), infecciones y causas genéticas. 15 En el caso presentado, se excluyeron las causas más frecuentes de pancreatitis aguda. Tal es así que tanto la ecografía abdominal ni la colangioRMN mostraban litiasis vesicular; además, la paciente negaba consumo crónico de alcohol o medicamentos y no hubo alteración metabólica que justifique el evento según los exámenes de laboratorio. Todo ello sumado a que en la TEM abdomen se evidenciaba la compresión de la cola del páncreas por el balón, permitieron atribuir la etiología de la pancreatitis a la presencia del balón intragástrico.
El mecanismo de la pancreatitis aguda ocasionada por balón intragástrico se puede apreciar en la tomografía computarizada con el balón distendido provocando una presión mecánica sobre el parénquima pancreático y obstruyendo el conducto pancreático. 16 Existen hasta el momento 35 casos reportados, los mismos que se muestran en la Tabla 2 y en casi todos estos se ha atribuido el desarrollo de pancreatitis aguda a la misma fisiopatología. En el caso que presentamos, según la TEM de abdomen, se evidenció compresión de la cola del páncreas por el balón intragástrico, lo que confirma también esta teoría. Otro mecanismo que puede estar asociado, pero solo reportado en dos casos, es la migración del catéter hacia el duodeno. 1) (23 Dichos casos se trataron de cuadros de pancreatitis leve y ambos cursaron con evolución favorable.
La severidad y el pronóstico de la pancreatitis aguda dependen de determinados sistemas de puntuación. 17 El caso que presentamos se trató de una pancreatitis aguda Ranson 0 - Marshall 0, cursando con evolución favorable. Asimismo, de los casos reportados hasta el momento y resumidos en la Tabla 2, el 91.5 % se trató de cuadros de pancreatitis aguda leve y un 8.5 % cursó con complicaciones locales tales como necrosis pancreática, constituyendo este pequeño grupo, casos de pancreatitis aguda moderadamente severa.
Con respecto al manejo, se considera que la extracción del balón mediante endoscopia sería el método definitivo que conduce a una resolución significativa de los síntomas y a la normalización de los marcadores inflamatorios. 16 Sin embrago, según Alqabandi et al, algunos pacientes pueden beneficiarse de un enfoque más conservador, 18 el cual incluye observación y monitoreo cercano. Según los datos mostrados en la Tabla 2, sólo se realizó retiro del balón al 68.6 % de pacientes, mientras que el otro 31.4 % fueron dados de alta sin retiro de este. En todos los casos se observó evolución favorable. En el caso reportado, se brindó analgesia e hidratación óptima y posteriormente se decidió el retiro del balón mediante endoscopía (Figura 2A y 2B), tras lo cual la paciente cursó con mejoría de los síntomas. Es decir, el manejo dependerá de la evolución de cada paciente y de la persistencia de sintomatología.
CONCLUSIONES
En conclusión, la pancreatitis aguda constituye una complicación rara del balón intragástrico, pero debe considerarse si se han descartado las causas más frecuentes de pancreatitis. En nuestro país existe solo un caso reportado hasta el momento. El estudio de imágenes permite identificar complicaciones locales de la pancreatitis y muestra la compresión del páncreas por el balón. El retiro endoscópico del mismo se debe considerar valorando el cuadro clínico y la evolución de cada paciente.
