INTRODUCCIÓN

Las hormonas tiroideas desempeñan un importante rol en el normal funcionamiento del corazón y de la fisiología vascular, produciendo el hipotiroidismo profundas alteraciones cardiovasculares. ¹ La miocardiopatía dilatada es una de las principales causas de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, en su etiología se incluyen múltiples causas, siendo el hipotiroidismo una causa poco frecuente y tiene la característica de mostrar su resolución con el reemplazo hormonal tiroideo. ² La disección aórtica y su relación con el hipotiroidismo no está muy establecida, siendo descrita en reportes de casos. ^3-4 Presentamos este reporte de caso por tratarse de un caso clínico poco frecuente donde concurren la miocardiopatía dilatada, la disección de aorta y el hipotiroidismo.

REPORTE DE CASO

Paciente mujer de 48 años de edad, sin comorbilidades, niega tabaquismo y consumo de drogas, sin historia familiar de cardiomiopatías y/o aortopatías; inicia su sintomatología con epigasltralgia y disfagia a sólidos asociado a disnea progresiva clase funcional NYHA III de dos meses de evolución, la paciente acudió inicialmente a gastroenterología, donde la evalúan y le indican una endoscopia digestiva alta, la cual no la pudieron realizar porque se presentó dificultad para la progresión del endoscopio a nivel esofágico, indicándole la realización de una tomografía torácica contrastada (Figura 1) en donde se evidenció una disección de aorta torácica tipo Stanford B, cardiomegalia y derrame pericárdico; siendo posteriormente la paciente referida a nuestro servicio, al examen físico se encontró una presión arterial (PA) de 90/70mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 91 lpm, ruidos cardiacos de regular intensidad, rítmicos, regulares, no soplos, no ingurgitación yugular, pulsos de regular intensidad, simétricos, no disminuidos en extremidades, no edemas en miembros inferiores. Se le realizó una ecocardiografía transtorácica (Figura 2A, 2B, 2C) donde se halló dilatación severa de cavidades izquierdas, con una función sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI) de 30% y derrame pericárdico severo sin colapso de cavidades; el estudio de líquido pericárdico mostró resultados negativos para bacilo de Koch y PAP block cell, adenosina deaminasa 10.6U/L; en la analítica sérica se evidencio un perfil tiroideo con TSH 157.6 uU/ml (VN 0.4-4.0uU/ml), T4 libre 0.10 ng/ dL (0.9-2.3ng/dL), anti-TPO 202ng/ml(VN < 60ng/ml), anti-TGB 177 UI/ml (VN < 2.0 UI/ml) además de Hemoglobina 9.9g/dL CT 200mg/dL, LDL 129mg/dL, HDL 40mg/dL. TG 131mg/dL, glucosa 84mg/dL. TGO 34U/L, TGP 27U/L, GGTP 75U/L, FAL 116U/L, BT 0.82m/dL, creatinina 0.67mg/dL, Se le inició tratamiento con bisoprolol 2.5mg/día, espironolactona 25mg/día, furosemida 40mg/día y levotiroxina 50ug/día, siendo referida a la unidad de aorta donde le implantaron una endoprótesis. En el seguimiento la paciente mostró tolerancia y adhesión al tratamiento, en sus controles manifestó disminución de la disnea y epigastralgia, luego de 7 meses de iniciado el tratamiento en el examen físico se encontró una PA de 120/65mmHg, una FC de 65 lpm, la ecocardiografía transtoracica mostró cavidades no dilatadas, FEVI de 58 % (Figura 2D, 2E, 2F), strain longitudinal global del ventriculo izquierdo de -22.8%,

Figura 1 Tomografía torácica con contraste. A: Corte coronal, se evidencia la disección de la aorta tipo Stanford B. B: Corte axial, muestra la disección de la aorta torácica descendente con la luz verdadera y la luz falsa con trombosis. C: Corte axial, muestra la disección de la aorta con la luz verdadera y la luz falsa con trombosis, dilatación del ventrículo izquierdo y derrame pericárdico. 

Figura 2 Ecocardiografía Transtorácica. A, B, C: Se muestra diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), y volumen de la aurícula izquierda (AI) respectivamente; además en A se observa la presencia del derrame pericárdico. E, F, G: Se muestra DDVI, FEVI, y volumen de la AI, siete meses después de tratamiento con levotiroxina, respectivamente. 

DISCUSIÓN

El hipotiroidismo reduce el gasto cardiaco, deteriora la relajación y la contracción miocárdica ¹, induciendo el alargamiento del miocito mediante la formación en serie de las sarcomeras, característico de la miocardiopatía dilatada, revirtiéndose estas alteraciones con la administración de T3 y T4 ⁷; todo ello podría explicar las alteraciones que se evidencian en la miocardiopatía dilatada que presentó la paciente. Por la evidencia documentada del presente caso, la etiología de la miocardiopatía dilatada orienta al hipotiroidismo, siendo la evolución de la paciente similar a la descrita en reportes de casos de miocardiopatía dilatada por hipotiroidismo ^5,6 donde la FEVI reducida y la dilatación de cavidades se resolvieron, con el tratamiento con levotiroxina coincidiendo con la reducción de los niveles de TSH.

El hipotiroidismo aumenta la resistencia vascular sistémica debido a la reducción del óxido nítrico endotelial y al aumento de la aterogénesis por incremento en la oxidación del LDL ⁸ los cuales pueden favorecer las aortopatías; además el hipotiroidismo se asocia con incremento en la rigidez de la pared y de los diámetros de la aorta ⁹, con el adelgazamiento y rotura de la capa elástica, y con la ulceración de la íntima. ¹⁰ todo ello puede contribuir al desarrollo de la disección aórtica. Es así que Brooke et al ³ y Hilton et al ⁴ reportan sendos casos de disección de aorta e hipotiroidismo. También ha sido reportada la asociación entre el hipotiroidismo con alteraciones estructurales en las paredes de otras arterias como aneurismas cerebrales ¹¹, aneurismas en la aorta abdominal ¹² y disección de coronarias ¹³, orientando a una posible relación entre el hipotiroidismo y las alteraciones de las paredes de las arterias.

No se encontró reportes publicados de casos similares, donde concurran simultáneamente la miocardiopatía dilatada, la disección aórtica torácica y el hipotiroidismo; siendo necesario la realización de más estudios para determinar la posible relación entre estas tres patologías. Es importante en el abordaje de un paciente con miocardiopatía dilatada descartar el hipotiroidismo y dirigir los exámenes hacia la búsqueda de aortopatías, por la implicancia en el pronóstico que puede tener en los pacientes.