INTRODUCCIÓN

El desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) consiste en la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario (EPR) subyacente, debido a la acumulación de fluido subretiniano a través de una solución de continuidad. Cursa sin dolor y puede llevar a una rápida disminución de la agudeza visual y sin tratamiento conducir a la ceguera. Su incidencia varía según la ubicación geográfica. En la población general se reporta 1 caso por diez mil personas al año ^1). En EEUU, Japón, China e India se muestran incidencias de 3, 9 y 11,6 casos por cien mil personas por año respectivamente ^1-2). En Latinoamérica, en Chile representa el 5 % de las causas oftalmológicas que conllevan a invalidez ^3). En Perú, en la literatura revisada, no se cuenta con estimaciones nacionales de prevalencia e incidencia de esta patología.

Entre los principales factores de riesgo para DRR tenemos: edad (más frecuente entre 50 y 70 años debido a licuefacción del vítreo) ^4); sexo (predomina en varones 3:2); afaquia y seudofaquia (incidencia aumenta entre 1-5 % y 1-3 % respectivamente) ^5); Miopía (4 veces más en -1 a -3 dioptrías (D) y 10 veces más en >3D) ⁶; degeneración Lattice (8 % en población general y 30 % en pacientes con DRR) ^5); DRR en ojo contralateral (sin lesiones predisponentes incidencia en el otro ojo es 5 % y con lesiones aumenta a 10 %) ^{3) (7-8}).

El tratamiento es quirúrgico, existiendo diversas técnicas como crioterapia, diatermia, laser argón, cerclaje escleral (CE), vitrectomía pars plana (VPP) y neumoretinopexia (NP), las cuales suelen combinarse en situaciones especiales ^{9) (10-11}. Respecto al resultado quirúrgico, se valora el sellado de la rotura y la re-aplicación de la retina como éxito anatómico y como éxito funcional el logro de agudeza visual superior a la previa, siendo éste el factor más importante en la población económicamente activa. Se ha reportado que el éxito funcional es mayor si la cirugía es temprana (dentro de la primera semana), si el deterioro de la agudeza visual no es marcado, en presencia de desgarros pequeños y en ausencia de compromiso macular ^{(9, 12).} Dado que el DRR es una condición que afecta severamente a la visión y que condiciona a un mal pronóstico si no es intervenido oportunamente, y que los tiempos de espera en los hospitales o institutos públicos suelen ser prolongados por deficiencias en el sistema de salud, es que la presente investigación plantea conocer los resultados anatómicos y funcionales de la cirugía en ojos con DRR y evaluar los factores que podrían estar asociados con dichos resultados, incluyendo la valoración del tiempo de enfermedad y el tiempo de espera para la intervención quirúrgica.

MÉTODOS

Estudio observacional, longitudinal, en una cohorte retrospectiva que incluyó 420 pacientes que habían sido sometidos a diferentes técnicas quirúrgicas en el IRO “JSU” por presentar DRR durante el período enero 2010-diciembre 2019, con al menos 6 meses de seguimiento post operatorio. Los criterios de inclusión fueron haber sido operado por diagnóstico de DRR por primera vez, todas las edades, ambos sexos, periodo de seguimiento post quirúrgico mínimo de 6 meses. Los criterios de exclusión fueron presencia de otras patologías oculares que podrían influir en el resultado anatómico y funcional postquirúrgico (degeneración macular relacionada con la edad (DMAE), cicatriz macular, retinopatía de la prematuridad (ROP), agujero macular, membrana epirretiniana macular y antecedente de intervenciones quirúrgicas vítreo-retinianas previas). Para el cálculo de tamaño muestral se utilizó la fórmula para calcular proporciones en una población finita, con un intervalo de confianza del 95 % y un margen de error del 5 %, obteniéndose como resultado un tamaño mínimo, representativo de 200 pacientes^.(13 Finalmente usando un muestreo no probabilístico consecutivo, la muestra quedó constituida por 204 pacientes.

Las variables principales fueron: Éxito funcional definido cuando luego de la intervención quirúrgica la agudeza visual mejoró en 1 o más líneas con relación a la preoperatoria; y Éxito anatómico definido cuando se logró la replicación de la retina y este resultado se mantuvo hasta los 6 meses de seguimiento. Adicionalmente, se determinó el número de pacientes que mantuvieron una visión funcionalmente útil pese a no mejorar líneas de visión después de la cirugía. Se buscó asociación entre las variables anteriormente mencionadas y las variables demográficas y clínicas: edad; sexo; ojo afectado; antecedente de DR en ojo contralateral; estado lenticular; ubicación y extensión del DR; número, magnitud y ubicación del desgarro; compromiso macular (extensión del DRR llegando a involucrar la región macular, sin presencia de agujero ni membrana epimacular); vitreorretinopatía proliferante (VRP) preoperatoria; hemovítreo; miopía; agudeza visual (con agujero estenopeico) pre y post quirúrgica (usando escala de Snellen y clasificación de la gravedad de la deficiencia visual según Informe mundial sobre la visión, OMS, 2020^)(14); tipo de cirugía; tiempo de enfermedad (días transcurridos desde la aparición de los síntomas, hasta el diagnóstico); tiempo de espera quirúrgico (días transcurridos desde el diagnóstico hasta la intervención quirúrgica); y tiempo total (días transcurridos desde la aparición de los síntomas hasta la intervención quirúrgica).

La información se obtuvo directamente de las historias clínicas, almacenadas en el Archivo de la Unidad de Estadística e Informática. Luego del procesamiento de los datos, se utilizaron los programas SPSS V13 y Microsoft Excel para realizar el análisis estadístico, el cual incluyó estadística descriptiva para las características demográficas y clínicas; para las variables categóricas se calcularon frecuencias absolutas y porcentuales y para las variables cuantitativas se calcularon media, desviación estándar y rango (mínimo y máximo). La asociación entre las características categóricas y los resultados anatómicos y funcionales se valoró usando la prueba de chi cuadrado (X2). La significación estadística se estableció en el nivel de confianza de 0,05. La información obtenida fue codificada para garantizar su confidencialidad. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en investigación del Instituto Regional de Oftalmología - JSU (Resolución N°012-2022-GRLL-GGR/GS-IRO.JSU-CEI).

RESULTADOS

Se revisaron 420 historias clínicas, de las cuales se excluyeron 216 (por no cumplir con los criterios de selección o por falta de datos consignados para el estudio); incluyéndose 204 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de DRR que fueron intervenidos quirúrgicamente en el periodo de estudio. La edad promedio fue 50 + 16,5 (9-85) años, siendo el grupo etario mayor a 50 años, el más afectado. Hubo una predominancia en varones (61,3 %) y con grado de instrucción secundaria o superior (69,1 %). (Tabla 1). Las características clínicas de los pacientes se muestran en la Tabla 2.

Tabla 1 Características socio demográficas de los pacientes con DRR intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Regional de Oftalmología “JSU”. Enero 2010 - diciembre 2019. 

Fuente: Datos recolectados por el autor; DE: desviación estándar

Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con DRR intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Regional de Oftalmología “JSU”. Enero 2010 - diciembre 2019. 

El tiempo promedio de enfermedad fue mayor en los pacientes que presentaron vitreoretinopatía proliferativa (VRP) en el examen pre-operatorio (67,7 +/- 99,1 (5-365)) en comparación con los que no la tuvieron (42,6 +/- 86,0 (1-730 días)). En 187 (91,7 %) historias clínicas revisadas, no se consignó el estado refractivo del paciente o era un dato no legible. Así mismo, sólo 24 (11,8 %) pacientes lograron mejorar su AV, pasando a otras categorías de mejor AV. El tiempo promedio de enfermedad fue mayor en los pacientes con DR total (59,5 +/- 92,6 (1-365) días), siguiendo luego los casos de DR inferior (51 +/- 101,8 (1-730) días) y mucho menor en los pacientes con DR superior (25,3 +/- 51,2 (1-365) días). Del total de historias incluidas en el estudio, 137 (67,2 %) describían compromiso macular. El tiempo total en este grupo fue de 75,1 +/- 96,7 (5-465) días. Sólo 8 (5,8 %) fueron intervenidos antes de los 10 días de iniciados los síntomas y todos ellos alcanzaron éxito anatómico y funcional. La técnica quirúrgica empleada con mayor frecuencia en pacientes con desgarro retinal de ubicación inferior fue VPP + aceite de silicón (AS) con cerclaje y en aquellos con desgarro de ubicación superior fue igualmente VPP + aceite de silicón, pero sin cerclaje. Fueron operados 173 ojos fáquicos, de los cuales 65 (31,9 %) fueron sometidos a cirugía combinada de catarata con VPP. La distribución del tipo de técnica quirúrgica según ubicación del desgarro y éxito anatómico se muestra en la Tabla 3.

Tabla 3 Pacientes con DRR que lograron éxito anatómico y funcional distribuidos según técnica quirúrgica realizada y ubicación del desgarro. Instituto Regional de Oftalmología “JSU”. Período enero 2010 - diciembre 2019. 

Fuente: Datos recolectados por el autor; CRPN: Crioretinopexia neumática; CE: Cerclaje escleral; VPP: Vitrectomía Pars plana; AC = Aceite de silicón

El éxito anatómico, en general, se alcanzó en 165 (80,9 %) pacientes. El análisis bivariado no mostró diferencia estadísticamente significativa entre el éxito anatómico y las siguientes variables preoperatorias: estado previo del cristalino, VRP, magnitud y ubicación del desgarro, extensión y ubicación del DR, compromiso macular, tiempo de enfermedad y tiempo total. Por el contrario, si se relacionó con el tiempo de espera quirúrgico, siendo menor en aquellos que lograron la reaplicación de la retina (20,0 +/- 22,6 días (1-120)) comparado con los que no lo lograron (29,8 +/- 40,1 días (1-210)) (p=0,040) (Tabla 4).

Tabla 4 Pacientes intervenidos quirúrgicamente por DRR, distribuidos según éxito anatómico a los 6 meses y variables clínicas. Instituto Regional de Oftalmología “JSU”. Período enero 2010 - diciembre 2019 

a: Chi cuadrado, p<0,05 (significativo); DRR: desprendimiento de retina regmatógeno; VRP: vitreoretinopatía proliferativa; DR: desprendimiento de retina; DE: desviación estándar; Qx: quirúrgico

El éxito funcional global se alcanzó en 110 (53,9 %) pacientes, el análisis bivariado no mostró diferencia estadísticamente significativa con respecto a las variables preoperatorias. Se encontró asociación entre el éxito funcional y el tiempo de enfermedad, siendo éste significativamente menor en quienes lograron recuperar AV (29,7 +/-56,5 días (1-365)), comparado con los que no lo lograron (61,9 +/- 110,6 días (1-730)) (p=0,008). Hubo menor tiempo de espera quirúrgico en pacientes que tuvieron éxito funcional (13,3+/- 15,1 (1-100)) vs (31,9 +/- 33,7 (1-210)) (p<0,001); y menor tiempo total en los que tuvieron éxito funcional (43,1 +/-68,1 (5-465)) vs 93,8 +/- 118,3 (3-766)) respectivamente (p<0,001) (Tabla 5). Adicionalmente se encontró 12 (5,88 %) pacientes quienes, a pesar de no haber logrado el éxito funcional, mantuvieron una visión funcionalmente útil (20/200 -20/400).

Tabla 5 Pacientes intervenidos quirúrgicamente por DRR, distribuidos según éxito funcional a los 6 meses y variables clínicas. Instituto Regional de Oftalmología “JSU”. Período enero 2010 - diciembre 2019. 

DISCUSIÓN

En el presente estudio evaluamos los resultados anatómicos y funcionales de la cirugía primaria por DRR a los 6 meses de seguimiento, encontrando un predominio de esta patología en el sexo masculino, similar a lo que reportan otros estudios ^15-17). Esto podría explicarse por el riesgo de DR relacionado con el sexo, aunque también se reporta una mayor tasa de traumas oculares en varones, factor que puede ser contribuyente ^18). El grupo etario más afectado fue aquel mayor de 50 años, resultado que concuerda con Li y col. ¹⁹ y con informes de otros estudios, donde se menciona que la incidencia del DRR aumenta con la edad, lo cual guarda relación con el desarrollo del desprendimiento de vítreo posterior (DVP), factor que desempeña un papel fundamental en la fisiopatología de esta enfermedad (20-21). En relación al estado del cristalino, la mayoría de pacientes eran fáquicos (84,8 %), similar a lo reportado por Radek¹⁷ (61,7 %), lo que podría explicarse considerando que el promedio de edad fue 50 +/- 16,5 años, y teniendo en cuenta que en nuestra población las intervenciones de cataratas suelen realizarse a edades más avanzadas.

Por otro lado, nuestros resultados difieren de lo reportado por Subhadra en 2005 ^22), en un estudio realizado en el sur de la India, en el que encontró que la mayoría de pacientes fueron pseudofáquicos (35 %), pese a que el promedio de edad fue menor que el nuestro 38,4±19,8 años. Al respecto, hay que tener en cuenta que en la actualidad es una tendencia la cirugía facorefractiva o la cirugía temprana de catarata (pacientes más jóvenes); en particular, los casos con errores de refracción moderados o severos, sobretodo miopía, se someten con frecuencia a la extracción de cristalinos transparentes, y siendo la cirugía de cristalino un factor de riesgo importante para el DRR, es de esperar que la proporción de DRR en pseudofacos aumente con el tiempo ^{(16, 22).}

Sung y col., encontraron que 56,9 % de sus pacientes presentaban desgarros superiores (16), lo cual coincide con nuestros hallazgos (53,4 %) y con los de Sharma (40 %) ^24). No se explica con exactitud la razón de este hallazgo, pero podría atribuirse a que las roturas están presentes por lo general en sentido superior al área de desprendimiento; además, la fuerza de tracción del vítreo en la retina inferior es más débil que en la superior por lo que el DRR con rupturas inferiores ocurre con menos frecuencia ^25). La tracción del vítreo alrededor de una ruptura retiniana en el cuadrante superior es mayor debido a la fuerza gravitatoria, por ende el DRR superior se extiende más rápidamente ^26). Esto puede explicar por qué el tiempo de enfermedad en pacientes con DRR superior fue menor en comparación con las otras ubicaciones del DR. Por otro lado, 65,7 % de nuestros pacientes tenían DRR con involucro de 2 cuadrantes o menos, porcentaje ligeramente superior al del estudio de Pastor en el 2014 (48,8 %) ^8). Sin embargo; este factor no se relacionó con los resultados anatómicos ni funcionales.

La frecuencia de VRP fue sólo de 7,8 %, porcentaje semejante al reportado por Guber J. et al, quienes refieren una incidencia de VRP antes de la cirugía entre 5 y 11 %. ²⁷ Cerca del 50 % de pacientes con VRP tenía DRR total, hallazgo semejante al de Tseng et al. ²⁸⁾ quien reporta que los DRR con compromiso de al menos 3 cuadrantes se asocian más a VRP. Además, encontramos que el tiempo de enfermedad en pacientes con VRP fue mucho mayor que en aquellos que no lo tenían, lo cual concuerda con la literatura que menciona que uno de los riesgos para la aparición de VRP es un DRR con más de 1 mes de evolución ^29).

El antecedente de DR en el ojo contralateral estaba presente en 19 (9,3 %) pacientes, similar al estudio de Mitri, quien encontró una proporción media de DRR bilateral en 7,3 % ^26). Este dato es importante, puesto que la incidencia de DRR en el ojo contralateral se incrementa hasta en un 10 % ³ y por ende, la evaluación y seguimiento del ojo contralateral debe ser estricto. En cuanto a la afectación macular, esta fue evidente en 67,2 % pacientes, similar a lo encontrado por Borowiz en 2019 (60 %) ^30). En el presente estudio, no se encontró relación entre el compromiso macular y el éxito anatómico ni funcional.

Las técnicas quirúrgicas varían de acuerdo a múltiples factores (como ubicación, tamaño y número de desgarros, ubicación del DR, estado del cristalino). En nuestra investigación, en todos los casos se realizó principalmente vitrectomía por pars plana, que en pacientes con desgarro de ubicación inferior se combinó con cerclaje. Estos resultados, coinciden con la literatura, que recomienda a la VPP como principal tratamiento en DRR, puesto que permite la remoción completa de las tracciones vítreas. La principal desventaja es el aumento de la presión intraocular, independientemente del tipo de taponador (gas o aceite) y con frecuencia la inducción de opacidad en el cristalino, sobretodo en pacientes jóvenes ^{15) (30-32}. Según el sistema de seguro Medicare en Estados Unidos (EE. UU.), en la actualidad se hacen 80 % más vitrectomías que hace 10 años y más del 80 % de los DRR primarios se tratan con VPP ^29). Existen ocasiones en las cuales podemos combinar cerclaje escleral y VPP, lo cual tiene mayor probabilidad de éxito anatómico ante múltiples desgarros o DR total, no obstante, el periodo de recuperación visual es más largo y tiene una tasa más alta de complicaciones, como miopía inducida y VRP ^29,33).

Hallamos una frecuencia de éxito anatómico quirúrgico primario de 80,9 %, resultado ligeramente menor a lo reportado (88,00 %) por Sharma en 2010 ²⁴ y Ryan et al²⁵ que encuentran 84,2 % en pacientes sometidos a VPP; 91,2 % cuando se realizó cerclaje y 90,9 % en VPP+cerclaje.Así mismo se encontró asociación entre el menor tiempo de espera quirúrgico y un mayor éxito anatómico y funcional, lo que reafirma la importancia de una intervención quirúrgica oportuna, teniendo en cuenta que estamos frente a una urgencia oftalmológica. La frecuencia de éxito funcional quirúrgico primario fue de 53,9 %, mucho menor que el éxito anatómico, lo que significa que no todos los pacientes que lograron reaplicación de la retina alcanzaron mejoría de la agudeza visual. Se encontró una relación inversamente proporcional entre éxito funcional y tiempo de enfermedad, siendo éste de un promedio de 29,7 días en los pacientes con éxito funcional y de 61,9 días en los que no lo tuvieron. Así mismo el tiempo total promedio fue de 43,1 días, en los que lograron éxito funcional y de 93,8 días en los que no lo tuvieron.

Estudios similares, como el de Salicone et al, muestran un tiempo total promedio menor, de 15,5 días, encontrando, que el 51,3 % de sus pacientes lograron una AV mejor a 20/40 ^34). Pese a todo, tuvimos una importante cantidad de pacientes (11,8 %) que pasaron de ceguera a otras categorías de mejor AV. Un estudio publicado por Frings y col. menciona que después de 10 días de pérdida de agudeza visual central, el resultado visual final es clínicamente comparable a un mayor retraso de la cirugía, hasta 30 días ^35). En nuestro estudio, el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía en pacientes con compromiso macular fue de 75,1días y de ellos, todos los que se operaron antes de los 10 días lograron éxito anatómico y funcional. En cambio, de los que se operaron después de este tiempo, el 73 % y 46,6 % logró éxito anatómico y funcional respectivamente. Por otra parte, Khanzada y col. ^36), nos dicen que la AVMC postoperatoria media en pacientes con DRR operados con tiempo total menor a 2 semanas es mejor en comparación con aquellos con más de 2 semanas. Por nuestra parte, no encontramos diferencias en la AV tomando en cuenta este punto de corte. Así mismo, el tiempo de enfermedad en los pacientes con DR inferior fue casi el doble que el de los pacientes con DR superior, lo cual podría explicarse debido a que la progresión del desprendimiento en los DR inferiores es mucho más lenta, pudiendo no ser clínicamente tan evidente en las primeras etapas de la enfermedad ^28).

Finalmente, destacamos que el hallazgo más importante de nuestra investigación fue establecer que a menor tiempo de enfermedad, menor tiempo de espera quirúrgico y por ende menor tiempo total, el éxito funcional fue mayor, por lo que nuestros resultados proporcionan evidencia clínica para recalcar la necesidad de instaurar una terapia quirúrgica precoz y oportuna en pacientes con DRR, existiendo urgencia de detectar nudos críticos que estén enlenteciendo el proceso de atención del paciente, así como la educación a la población sobre la necesidad de acudir oportunamente, así lograremos reducir los tiempos de espera y evitaremos posibles complicaciones que conlleven finalmente al fracaso anatómico y funcional, causando una reducción en la calidad de vida de nuestros pacientes.

Reconocemos las limitaciones inherentes de nuestro estudio, como su naturaleza retrospectiva, basada en la recolección de datos de una fuente secundaria, como son las historias clínicas, donde puede haber error, falta de consignación en los datos o ilegibilidad de los registros, como es el caso del estado refractivo o del VRP. Además, varios pacientes se perdieron en el seguimiento, antes de los 6 meses. Los resultados obtenidos nos permitieron conocer la realidad de nuestra institución y a partir de la problemática encontrada, plantear posibles soluciones para mejorar la calidad de atención de los pacientes y evitar las complicaciones que conlleva esta enfermedad.