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INTRODUCCIÓN
El trauma es una de las causas importantes del ingreso de pacientes a los servicios de Emergencias de los Hospitales y constituyen una alta tasa de morbimortalidad 1. Los estudios sugieren que los pacientes con traumatismo grave, definido como aquel paciente que ha sufrido un traumatismo violento que puede haberle provocado lesiones múltiples, algunas de las cuales pueden ser discapacitantes y potencialmente mortales, se benefician del tratamiento en un centro de traumatología de nivel superior. La identificación temprana de un traumatismo grave sigue siendo difícil, siendo el intervalo en el cual los pacientes con traumatismo grave que son tratados en un centro no traumatológico, podría ser la causa de una mortalidad y morbilidad evitables 2.
Anualmente más 5 millones de personas de todos los grupos de edad y diferentes estatus económicos mueren a causa de lesiones traumáticas intencionales y no intencionales en todo el mundo3. Clásicamente, la mortalidad secundaria a traumatismos se describe como de distribución trimodal: el primer pico clasificada como muerte inmediata se desarrolla en la primera hora de ocurrido el trauma debido a una lesión mayor del sistema nervioso central o lesiones cardiovasculares; el segundo pico definida como muerte temprana que ocurre de 1 a 4 horas después, resultando en lesiones potencialmente fatales si no hay cuidados intensivos; y finalmente, el tercer pico que incluye muertes tardías ocurre días o semanas después, debido a complicaciones como sepsis y falla orgánica múltiple 4-5.
La mortalidad en estos casos puede reducirse con el diagnóstico precoz de las lesiones para su rápida resolución. Aquí es donde los puntajes de trauma deben usarse para un enfoque simplificado y efectivo de la víctima del trauma 6. Los puntajes en trauma permiten describir numéricamente la gravedad de las lesiones que presenta un individuo y el estado clínico que se asocia, a su vez, con su pronóstico. Se han utilizado desde hace más de 40 años con la propuesta inicial de la puntuación de gravedad de lesiones (ISS), y se continúan utilizando con diversas aplicaciones: ser un idioma común para la comunidad asistencial, comparar las tasas de mortalidad teniendo en cuenta la gravedad, ser sustento para la toma de decisiones clínicas y el desarrollo de investigaciones, entre otras 7-8-9-10.
En los servicios de Emergencias de todo el mundo utilizan ampliamente el score de trauma revisado (RTS) 11. El RTS es un sistema de puntuación fisiológico, ya que tiene en cuenta parámetros de las funciones vitales del paciente 12-13. Se trata de una mejora del trauma score (TS), sin la valoración del llenado capilar y el esfuerzo respiratorio, variables difíciles de analizar en la práctica 14-15. RTS evalúa tres parámetros: evaluación neurológica mediante la escala de coma de Glasgow (GCS); evaluación hemodinámica por la presión arterial sistólica (PAS); y frecuencia respiratoria (FR). Su importancia radica en su poder predictivo sobre la mortalidad de los heridos en caso de emergencias masivas donde el gran número de víctimas impone el uso de una escala matemática rápida y fiable 16-17).
OBJETIVOS
Objetivo general: determinar si el score de trauma revisado es predictor de mortalidad intrahospitalaria en pacientes politraumatizados atendidos en el Hospital Belén de Trujillo; objetivos específicos: determinar la sensibilidad y especificad del score de trauma revisado como predictor de mortalidad intrahospitalaria en pacientes politraumatizados atendidos en el Hospital Belén de Trujillo, determinar el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo del score de trauma revisado como predictor de mortalidad intrahospitalaria en pacientes politraumatizados atendidos en el Hospital Belén de Trujillo, determinar el área bajo la curva del score de trauma revisado como predictor de mortalidad intrahospitalaria en pacientes politraumatizados atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de estudio: Estudio observacional, analítico, retrospectivo, transversal. Área del estudio: Departamento de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo.
Población, muestra y muestreo:
Pacientes politraumatizados atendidos en el Departamento de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo enero 2017 - diciembre 2021, con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 15 años, de ambos sexos, con historias clínicas completas y que hayan sido evaluados con el RTS; criterios de exclusión: pacientes con trauma transferidos ya evolucionados y en estado crítico final, que hayan fallecido antes del ingreso al hospital y ya tratados provenientes de otros hospitales.
Definiciones - mediciones:
El presente estudio, evaluó al score de trauma revisado como predictor de mortalidad intrahospitalaria en pacientes politraumatizados atendidos en el Hospital Belén de Trujillo, mediante recolección de datos de las historias clínicas.
Procedimientos y técnicas:
Se solicitó autorización al Departamento de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo para conseguir información de las historias clínicas; se seleccionó a los pacientes que correspondieron al grupo de politraumatizados fallecidos o sobrevivientes, mediante el muestreo aleatorio simple. Se recogió los datos convenientes sobre las variables de interés del estudio, específicamente las necesarias para poder realizar el cálculo del score de trauma revisado; y las variables intervinientes, estas fueron incluidas en la hoja de recolección de datos.
Plan de análisis y datos:
Los datos fueron analizados empleando el software estadístico IBM SPSS Statistics versión 28. Para el análisis de los datos se utilizaron: estadística descriptiva: mediante medidas de centralización y de dispersión para las variables cuantitativas, y distribución de frecuencias para las variables cualitativas; estadística analítica: mediante prueba Chi Cuadrado (X2) para la comparación de proporciones, y el t de student para la comparación de variables cuantitativas, aceptando la significancia si p < 0.05.
RESULTADOS
En la Tabla 1 muestra las características clínicas de los pacientes con politraumatismo, la distribución se hizo en base a la presencia de mortalidad, la edad promedio fue 47,18 ± 20,40 vs 41,13 ± 18,37 en aquellos que fallecieron y sobrevivieron; el 55% y 63,33% de los fallecidos y sobrevivientes fueron varones en los grupos de estudio. La coagulopatía, acidosis metabólica y SRIS estuvieron asociadas a la mortalidad.
Tabla 1 Pacientes politraumatizados según características clínicas y mortalidad. Hospital Belén de Trujillo. Enero 2017 - Diciembre 2021
t student; X2. TAM = Tiempo de atención médica
Departamento de Cirugía
En la Tabla 2 muestra una proporción de 72,50% y 3,33% de RTS < 6 en los pacientes politraumatizados que fallecieron y sobrevivieron (p = 0,001); se obtuvieron valores de sensibilidad: 73% IC 95% (59% - 86%), especificidad: 97% IC 95% (92% - 100%), valor predictivo positivo: 94% IC 95% (85% -100%) y valor predictivo negativo: 84% IC 95% (75% - 93%).
Tabla 2 Distribución de los pacientes politraumatizados según RTS y mortalidad. Hospital Belén de Trujillo. Enero 2017 - Diciembre 2021
X2. Departamento de Cirugía
Sensibilidad : 73% IC 95% (59% - 86%)
Especificidad : 97% IC 95% (92% - 100%)
Valor Predictivo positivo : 94% IC 95% (85% - 100%)
Valor Predictivo negativo : 84% IC 95% (75% - 93%)
En el Gráfico 1 muestra un área bajo la curva del 96,50% en la predicción de mortalidad por el RTS en pacientes con politraumatismo.
DISCUSIÓN
El trauma representa una de las principales causas de mortalidad en personas menores de 45 años de edad y constituye un problema de salud pública que requiere esfuerzos de prevención primaria, secundaria y terciaria. La mortalidad por trauma puede ser clasificada en el entorno intrahospitalario y extrahospitalario 18. Las causas por las que suelen acudir los pacientes que han sufrido un evento traumático son los accidentes de tránsito, caídas, accidentes peatonales y heridas por arma de fuego; estas causas son las más frecuentes 19.
Los estudios sugieren que los pacientes con trauma grave, se benefician del tratamiento en un centro de trauma de nivel 1 o en un hospital general, pero con todos los esfuerzos y recursos disponibles concentrados alrededor de estos pacientes. Por lo tanto, la identificación de pacientes con trauma grave en el ámbito prehospitalario es importante, para transferir al paciente al lugar correcto 20.
Los modelos extrahospitalarios más conocidos son el mecanismo, escala de coma de Glasgow, edad y presión arterial (MGAP), el score rápido de Medicina de Urgencias modificada (mREMS), el Kampala trauma score (KTS), el RTS-triaje, entre otros. Los modelos intrahospitalarios más conocidos son el ISS, la nueva puntuación de gravedad de lesiones (NISS), la puntación de gravedad de traumatismos y lesiones (TRISS), el RTS 21-22.
El RTS es un score fisiológico que evalúa tres variables, la escala de coma de Glasgow, la presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria; es un modelo que permite conocer la gravedad o severidad del trauma y ha sido utilizado para predecir resultados como la mortalidad 23-24.
Con respecto a la predicción de la mortalidad en pacientes politraumatizados del RTS, un estudio egipcio realizado por Mohammed Z et al 25, encontraron que en pacientes traumatizados la exactitud diagnóstica del RTS fue 88,1% y mostró una buena capacidad discriminatoria; sensibilidad del 43%, especificidad del 100%, VPP del 96% y VPN del 89%; otro estudio realizado en Francia por Sartorius D et al 26, encontró para el T-RTS una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del 96%, 42%, 27% y 98% respectivamente; y para el RTS fueron 95%, 38%, 26% y 97% respectivamente; otro estudio realizado en Estados Unidos por Galvagno S et al 21, en relación a la mortalidad en pacientes con trauma, la exactitud diagnóstica reportada fue 88,4% para el RTS en la escena y del 92,7% del RTS a la admisión; otro estudio realizado por Cassignol A et al 27, la exactitud diagnóstica del T-RTS fue 84%, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo fueron del 91%, 35%, 10%, 98% respectivamente; nuestros hallazgos son coherentes a los resultados mostrados por estas investigaciones en relación a una alta exactitud diagnóstica; sin embargo, en torno a los valores de sensibilidad y especificidad, hay discrepancia, dado que nosotros encontramos una baja sensibilidad y alta especificidad a diferencia de los estudios previos donde es al revés; es decir nosotros encontramos una capacidad en predecir quienes sobreviven y ellos quienes fallecen.
Como se puede colegir, las discrepancias creo que radican en el entorno donde se realizó el estudio, en el entorno prehospitalario o intrahospitalario, si se usó el t-RTS o el RTS, dado que uno se aplica en el prehospitalario y el otro en el hospitalario, por otro lado también, se debe enfatizar que los sistemas hospitalarios en torno a su capacidad resolutiva permitirá una mayor sobrevivencia de pacientes con trauma grave, eso permitirá que los valores utilizados en el cálculo de los valores de sensibilidad o especificidad varíen.
Este estudio tiene limitaciones, una de ellas es que se hizo de manera retrospectiva y por ende la calidad de los datos no se pueden verificar; por otro lado, el tamaño de la muestra y la severidad del trauma en el que ingresaron al estudio puede darle algún tipo de sesgo. Sería conveniente que se sigan investigando estos modelos de predicción dado que permite mejorar los cuidados de salud en estos pacientes que sufren politrauma
CONCLUSIONES
El score de trauma revisado puede ser utilizado como puntaje estándar de gravedad fisiológica para la predicción de mortalidad en pacientes politraumatizados, debido a su alta exactitud diagnóstica (AUC = 96,50%), sumado a su facilidad de cálculo a comparación de otras puntuaciones, lo que hace fácil su adaptación universal a una amplia gama de poblaciones de trauma.; además se demostró una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del RTS de 37%, 97%, 94% y 84% respectivamente.
