INTRODUCCIÓN

Con motivo de la pandemia por COVID-19 ¹ y desde el inicio del estado de emergencia sanitaria ^2), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA), tuvo como una de sus iniciativas la modificación de la Ley Marco de Telesalud ³ a través de la implementación de la telemedicina, con la finalidad de fortalecer el acceso de los servicios de manera remota. Además, debido a las limitaciones presentadas al inicio de la pandemia ^2,4), los establecimientos de salud tuvieron que adaptar sus servicios a la atención virtual, la cual requiere ser evaluada.

Medir la calidad de los servicios de salud ofrecidos a través de la telemedicina ^5,6), requiere contar con instrumentos confiables, válidos ⁷ y que estén adaptados a la virtualidad. Las dos características métricas esenciales para valorar la precisión de un instrumento son la confiabilidad y validez ^8). Existen diversas publicaciones acerca de instrumentos que miden la satisfacción de pacientes, pero la mayoría son realizados en otros países, en pacientes con otras patologías y bajo la modalidad presencial ^9-14).

En Latinoamérica, antes de la pandemia existían pocos instrumentos que median el nivel de satisfacción de los pacientes atendidos por telemedicina, por lo que se planteó el presente estudio, cuyo objetivo fue evaluar la validez y confiabilidad de un instrumento adaptado para evaluar la satisfacción de servicios nutricionales para pacientes renales en forma virtual, durante la pandemia por COVID-19.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo, transversal, que se realizó en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) en el año 2020 al inicio de la pandemia por COVID-19. De un total de 80 pacientes registrados en la unidad de salud renal, solo 31 participaron en el estudio, por diferentes motivos (fallecimiento, hospitalización, desconfianza, falta de conectividad a internet y registro de contactos desactualizados). Se desarrolló en 7 fases:

Primera fase: se revisó el cuestionario nivel de satisfacción de pacientes de la “Guía Técnica para la Evaluación de la Satisfacción del Usuario Externo en los Establecimientos y Servicios Médicos de Apoyo - 2012” ^15), elaborado por Parasuraman ¹⁶ y adaptado en nuestro país por el MINSA, el cual tiene cinco dimensiones de calidad, distribuidas en 22 preguntas de percepciones y 22 de expectativas.

Segunda fase: las preguntas fueron adaptadas a la virtualidad, para evaluar el servicio nutricional. Los nuevos constructos incluyeron características de calidad desde la percepción de los pacientes bajo telemedicina sobre dieta renal y el proceso de atención. Para la calificación de las expectativas y percepciones se utilizó escala de Likert del 1 al 7, considerando 1 la más baja y 7 la más alta.

Tercera fase: validez de contenido a través de juicio de ocho jueces expertos (3 nefrólogos, 1 biólogo y 4 nutricionistas) con demostrada capacidad y experiencia en el tema. Para cuantificar la validez de contenido se obtuvo el índice de Lawshe ^17).

Cuarta fase: con el objetivo de estandarizar el procedimiento de la encuesta y orientar potencialmente consultas sobre las preguntas del cuestionario, una persona externa a la institución aplicó el instrumento a través de un aplicativo móvil gratuito de grabador de llamadas (MobileIdeas Studio) ¹⁸ en el horario de 07:00 a 19:00 horas.

Quinta fase: técnica encuesta telefónica, aplicado a 31 pacientes previo consentimiento informado, mediante llamadas telefónicas grabadas a través de un aplicativo móvil. El consentimiento fue enviado al correo electrónico de cada participante. Se elaboró un instrumento definitivo en base a las sugerencias de los pacientes.

Sexta fase: evaluación de la validez del constructo, utilizando las respuestas de los pacientes, se utilizó el análisis factorial exploratorio por componentes principales para obtener los factores comunes, seguido de rotación Varimáx. Se comprobó los supuestos de aplicación del análisis factorial mediante el índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), considerando apropiado un valor de 0,6. La confiabilidad del cuestionario mediante el coeficiente alfa de Cronbach, interpretándose como buena valores > 0,7 ^19).

Séptima fase: los datos se analizaron con Microsoft Office Excel 2019 y los resultados fueron expresados en frecuencias relativas y absolutas. Las estimaciones del alfa de Cronbach y el análisis factorial se realizaron en el paquete estadístico SPSS v 22 para Windows.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del HNERM y por el Comité de Ética en Investigación Específico para COVID-19. Además, la base de datos se manejó con códigos para garantizar el anonimato de los pacientes.

RESULTADOS

Evaluación de Validez del contenido, constructo y confiabilidad del cuestionario

Para valorar el juicio de expertos se empleó el índice de Lawshe para cada ítem siendo igual a 0.8 para 4 reactivos e igual a 1 para 18 reactivos, asimismo el índice de validez de contenido global fue igual a 1.

Para evaluar la validez del constructo se aplicó el análisis factorial exploratorio, obteniéndose como resultado en la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin de 0.631. Así mismo, el determinante de la matriz de correlaciones es igual a <0.001, lo que indica que hay alta correlación por pares de variables. Siendo idóneo aplicar el análisis factorial exploratorio.

La obtención de los valores comunes se determinó mediante el método de componentes principales y la rotación ortogonal usada fue Varimax, con normalización de Kaiser con la finalidad de interpretar mejor los factores obtenidos (Tabla 1). La validez de constructo del cuestionario de satisfacción por este método permitió identificar factores con 87.5 % de variabilidad total, lo cual indica alta validez de constructo (máximo 100 %) (Tabla 2).

Tabla 1 Matriz de componente rotado 

a Método de extracción: análisis de componentes principales. Método de rotación: Varimax con normalización Kaiser.

Tabla 2 Varianza total 

Método de extracción: análisis de componentes principales

Se identifican dos factores relevantes del presente cuestionario: Primer factor: ítems E6, E2, E3, E1 que tienen coeficientes factoriales elevados en la primera componente y se resume como “Desarrollo del taller”. Segundo factor: ítems E14, E20, E22, E9 que tienen coeficientes factoriales elevados en el segundo componente y se resume como “Empatía y Elementos tangibles”.

En la Figura 1, se observa que todos los ítems están altamente correlacionados entre sí, a excepción del E9 “Que mis preguntas sean respondidas en forma rápida” y E22 “Que la apariencia y presentación de la nutricionista sea buena”. Finalmente, se empleó el coeficiente Alfa de Cronbach para medir la confiabilidad, siendo la confiablidad global de 0.9, y para cada dimensión fueron iguales o mayores que 0.9.

Figura 1 Componentes en espacio rotado 

Respecto a la factibilidad del instrumento El tiempo promedio de la aplicación del instrumento fue de 3.35 minutos por paciente. Con respecto a “Si entendieron todas las preguntas”, el 100 % respondió “sí”. Al 38.7 % “Le pareció interesante” y al 32.3 % “Bueno”. En relación, al tiempo que se le dio para contestar cada pregunta el 74.2 % consideró “Bueno” y ante la pregunta “Duración de la encuesta”, el 87 % lo consideró “suficiente”.

DISCUSIÓN

El estudio presenta evidencias de validez y confiabilidad de un instrumento para medir el nivel de satisfacción de pacientes bajo telemedicina sobre dieta renal. Se siguieron las fases de diseño y validación de instrumentos de medición, aplicados por Soriano, donde consideró que la evaluación de un instrumento debe pasar por todos los procesos, para asegurar que la información obtenida sea válida y que permita una efectiva toma de decisiones ^20).

Solo se encontraron estudios sobre la percepción de pacientes atendidos por teleconsulta médica ^21,22 a nivel internacional. En el Perú, no hay reportes sobre investigación en validez y confiabilidad de instrumentos que midan el nivel de satisfacción en talleres de nutrición por telemedicina durante la pandemia por COVID-19, por lo que se dificulta la comparación con estudios similares.

Participaron 31 pacientes con edad promedio de 63.5 años, registrados en la unidad de salud renal que fueron atendidos a través de telemedicina durante la pandemia por COVID-19; características similares al estudio de Contractor et al ²³ en cuanto a la media de edad (68.4 años) y las formas de aplicación del instrumento.

Se evaluó la consistencia interna de las cinco dimensiones del cuestionario elaborado, con coeficiente de alfa de Cronbach aceptable > 0.7; obteniéndose un promedio global de 0.99, resultado superior al obtenido por Aparicio et al, donde el coeficiente fue de 0,9 con una alta consistencia interna en todos los dominios, considerándolo extremadamente fiable ^24). Asimismo, el estudio de Silberman y col, tuvo un coeficiente de 0.9, quienes consideraron que evaluar la confiabilidad de un instrumento es un aspecto importante ^25). La validez de contenido se realizó a través del juicio de jueces expertos, similar al realizado por Tiga-Loza que validó su instrumento con expertos y profesionales de salud ^26).

En la validez de constructo del cuestionario, por el método de análisis factorial exploratorio se obtuvo dos factores con 87.5 % de variabilidad total que indica alta validez. Mientras que Silberman y col 66.4 % para los 6 factores analizados ²⁵ y Yip et al, obtuvo 68 % de varianza total ^27). Por otra parte, dos de los ítems no estuvieron correlacionados, E9 “que mis preguntas sean respondidas en forma rápida” y E22 “que la apariencia y presentación del nutricionista sea buena”. Dentro de las hipótesis se considera que los pacientes valoran más el desarrollo del taller, la empatía y los elementos tangibles que la apariencia del profesional de salud que brinda la atención, siendo los ítems con coeficientes factoriales elevados, resultado similar al encontrado por Tiga-Loza y cols ²⁶ donde los pacientes valoraron más la atención médica y de enfermería. Asimismo, Vega y col, considera principalmente al acto médico ^28), y Silberman tuvo como factores relevantes la explicación de los cuidados y farmacia surtida ^25).

Respecto a la factibilidad, el total de pacientes “si entendieron” todas las preguntas, porcentaje mayor al obtenido por Aparicio et al, donde el 80 % respondió que había claridad en el contenido del cuestionario ^24). La aplicación del instrumento tuvo un promedio de 3.35 minutos, similar al de Bhandari et al, cuyo tiempo de aplicación fue menor a 5 minutos ²⁹ mientras que Contractor et al ²³ y Vega y col ²⁸ superaron este tiempo. La duración de la aplicación del instrumento está dentro de los parámetros recomendados por la OMS ^30), que es de menos de 15 minutos, considerando como un tiempo aceptable ^31).

Si bien es cierto, el instrumento de satisfacción fue estudiado en pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica, los ítems son aplicables a pacientes con otros diagnósticos médicos que reciban sesiones educativas.

Dentro de las limitaciones tenemos el tamaño reducido de la muestra, debido a que el sistema de salud al inicio de la pandemia no contaba con una base de datos de pacientes actualizada, lo que influyó que haya un posible sesgo al no ser la selección de pacientes aleatorizada. Asimismo, el instrumento final no fue el que se aplicó a los 31 pacientes, sin embargo, las diferencias entre el instrumento aplicado y el final fueron mínimas.

CONCLUSIONES

La metodología fue basada en la Guía Técnica para la Evaluación de la Satisfacción del Usuario Externo en los Establecimientos y Servicios Médicos de Apoyo, la validez de contenido se obtuvo a través del juicio de jueces expertos y el índice de Lawshe; la validez de constructo se realizó a través del análisis factorial exploratorio por componentes principales y la confiabilidad mediante coeficiente Alfa de Cronbach.

El instrumento está enfocado en evaluar la satisfacción de los pacientes que recibieron talleres por telemedicina sobre dieta renal durante la pandemia por COVID-19, este difiere de los que fueron diseñados para uso presencial, lo cual motivó el desarrollo del presente estudio.

La evaluación de propiedades psicométricas permitirá enriquecer los conocimientos actuales sobre validación de instrumentos de medición en distintos contextos (enfermedades, crisis y periodos de pandemia).

Los resultados psicométricos evidencian confiabilidad y validez, y que son adecuados para medir el nivel de satisfacción de pacientes renales.