INTRODUCCIÓN

La leucemia/linfoma de células T en adultos (ATLL) es una neoplasia agresiva asociada con la infección del virus linfotrópico T humano tipo I (HTLV-1). Siendo este endémico en etnias nativas de América del Sur, su infección conduce a varias enfermedades crónicas como ATLL con mal pronóstico. Los linfomas pueden ser de dos tipos: linfomas No Hodgkin que corresponden más a células B en el 60 % a 80 % y linfomas a células T con células asesinas naturales (NK), que son el 10 % al 15 %. Comprenden 28 entidades clínico patológicas en la clasificación más reciente ¹. En este grupo de linfomas-T, están los linfomas T periféricos (PTCLs) en el espectro de los síndromes linfoproliferativos ². Los linfomas de la estirpe B están en relación a la alteración en la inmunidad humoral, mientras los linfocitos T con la inmunidad celular. La incidencia de los PTCLs ha aumentado, con un número de casos de 8000-9500 por año en Estados Unidos y Europa, ello hace una estimación de 2,1 casos por 100 000 habitantes en el mundo ³. Estos linfomas son una enfermedad muy heterogénea con síntomas y presentación clínica abigarrada. ^{4) (5}. Para ilustrar esta situación, se presenta el caso de un adulto que ingresa por una fractura patológica, siendo diagnosticado con Linfoma gástrico de Células T no asociado a HTLV1.

CASO CLÍNICO

Adulto varón de 41 años, procedente y natural de Lima, de ocupación mototaxista, no ha viajado, consume sus alimentos en la calle, con antecedente de TBC pulmonar cinco años antes con tratamiento completo y alta, no historia de alcohol o tabaco. Luego de tener una caída, sufre fractura en fémur derecho (Figura 1); ingresa por emergencia con sensorio y funciones vitales estables. Añade una historia de dolor abdominal leve, ocasional y en los últimos tres meses dolor recurrente en el muslo derecho, además de pérdida de peso de 3 kg; es hospitalizado como Fractura Patológica. Los datos de laboratorio al inicio de la hospitalización muestran Hb: 12-8 gr/dl; VCM:83 fl/dl; leucocitos 14,660/mm3; plaquetas 237,000; proteínas totales 5.36gr/dl; albúmina: 2.41 gr/dl; TGO 58 UI; TGP 53 UI; DHL 2,445 U/L; bilirrubinas normales; Na 136 mEq/L; K 4.2 mEq/L; Mg 2 mEq/L; Cl 98 mEq/L; Calcio: 8.9 mg/dL; Protrombina 14seg; TTPA 38; Fibrinógeno 179 mg/dL; Urea 39 mg/dL; Creatinina 0.9 mg/dL. Antígeno carcinoembrionario 5.22 ug/L (Negativo); Alfa fetoproteinas 3.28 ng/ml (Negativo); CA 19-9 3.28 UI/ml (Negativo); Ácido úrico 12.8 mg/dl. Dos semanas en la hospitalización, presenta vómito porráceo, por lo que se realiza una endoscopia Alta, encontrando: "Lesiones ulceradas en pared anterior, curvatura mayor y antro con fibrina en su interior. D/C Adenocarcinoma".

Figura 1 Radiografías de ingreso mostrando fractura Subtrocantérica de Fémur Derecho, producto de una caída de baja intensidad, diagnosticada como fractura Patológica. 

El paciente evolucionó con anemia severa, trastorno hidroelectrolítico con hiponatremia, hipokalemia, acidosis metabólica, situaciones que se fueron compensándose con manejo del medio interno. La DHL siguió aumentando hasta llegar a 2,889 U/L. El paciente desarrolló neumonía intrahospitalaria, dificultad respiratoria, y ascitis severa, que precisó realizar Paracentesis y Toracocentesis. La tomografía multicorte de abdomen evidenció lesiones líticas óseas en hueso iliaco izquierdo, una masa tumoral de aspecto neoproliferativo en estómago con infiltración a epiplón, más ascitis severa y lesiones retroperitoneales (Figura 2). El resultado de la biopsia de mucosa gástrica mostró Linfoma No Hodgking, Fenotipo T, con CD3 positivo (Figura 3). Los resultados de la revisión de láminas y bloques de la biopsia en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas mostró "Linfoma de Células T Maduras, CD3+, CD4+, CD25+ débil, Ki-67: 80 %".

Figura 2 Tomografia de abdomen superior, inferior, y tórax mostrando abundante líquido en cavidad pélvica de aspecto heterogéneo. Múltiples lesiones de aspecto lítico en hueso ilíaco izquierdo, acetábulo y pubis, algunos con crecimiento exofítico y extensión a partes blandas. Hallazgo sugestivo de trombosis profunda en territorio de femoral común derecha. Masa sólida hipocaptadora de aspecto neoproliferativo en la curvatura menor del fondo gástrico con crecimiento hacia el epiplón menor (ver flechas rojas). Metástasis retroperitoneal. 

Figura 3 Imágenes de Anatomía Patológica mostrando mucosa gástrica infiltrada con linfocitos pleomórficos de pequeño o gran tamaño (izquierda), que contienen núcleos multilobulados (derecha). 

Se continuó con manejo de medio interno, antibioticoterapia, transfusión de sangre, albúmina, oxígeno, y alimentación parenteral. Recibió tres sesiones de quimioterapia con el esquema CHOEP (Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Etopósido, Hidrocortisona). La respuesta fue favorable, con mejoría clínica, laboratorial e imágenes; saliendo de alta. Sin embargo, no retorna para proseguir la terapia. El paciente regresó dos meses después en mal estado general; presentó falla multiorgánica y sepsis, produciéndose su deceso.

DISCUSIÓN

La presentación usual de los Linfomas No Hodgkin, suele ser como una linfadenopatía, localizada o generalizada. Puede estar localizada en lugares donde haya tejido linfoideo, como la región orofaríngea, el intestino, la médula ósea y la piel; también en mucosas que habitualmente carecen del tejido linfoideo, pero que lo adquieren como consecuencia del compromiso inflamatorio ocasionado por antígenos dependientes de infecciones, como sucede en el caso del Helicobacter pylori en el estómago. ⁶. El Linfoma No Hodgkin del tracto gastrointestinal representa entre el 4 al 20 % y es el lugar más frecuente de presentación extranodal. En el INEN, sobre una serie de 7,445 pacientes con diagnóstico anátomo-patológico del estómago (evaluados entre 1,950-1,999), el Adenocarcimoma explica el 92.3 % y el Linfoma Gástrico estaba presente en el 6.4 % ⁷.

Los linfomas gástricos primarios representan menos del 5 % de los linfomas no Hodgkin (LNH). La gran mayoría de ellos corresponden a linfomas de células B (>90 %). Mientras los linfomas a células T (LCT) son más raros y se asocian con frecuencia a infección por HTLV-1 en regiones endémicas. Representan solo el 2.5-10 % de los linfomas gástricos primarios ⁸ El Virus de Epstein Barr (VEB), es más común que el HTLV-1 y se asocia más al linfoma gástrico de células B y más raramente con LCT. Nuestro paciente fue seronegativo para HTLV-1 y VEB (Tabla: Clasificación de Linfomas a células T, por la OMS 2016).

Tabla Clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2016 de neoplasias de células TC maduras y células asesinas naturales (excluidos los linfomas cutáneos primarios). 

Uno de los mecanismos anatomopatológicos es que está relacionada con la mucosa (MALT, mucosa-associated lymphoid tissue). El linfoma gástrico de células T, es escaso en su presentación, más asociado a la infección por HTLV1 ⁹. Diferentes factores de riesgo se han reconocido asociados como Infecciones virales: VIH, HTLV1, Hepatitis viral B, Hepatitis viral C, enfermedades autoinmunes como el LES y la Artritis Reumatoide; Algunas Rickettsias. Esta también el factor genético, exposiciones ambientales y hábitos dietéticos ³. Sin embargo, se reporta casos como el de nuestro paciente, con HTLV1 (-), donde al igual que otros reportes ^{8) (10) (11}, presentan Linfomas Gástricos Primarios de origen de células T, con compromiso intestinal como: colon, íleon, duodeno, incluso Neumomediastino. Existe escasa literatura de Linfomas gástricos por Células T no relacionados a HTLV1, con debut de síntomas de metástasis óseas como FRACTURAS PATOLÓGICAS. La presentación es a veces indolente, con escasos síntomas, con leve dolor abdominal, con poca pérdida de peso.

La literatura señala hiporexia, sensación nauseosa, además de melena y hematemesis ^{7) (12}. El aspecto endoscópico del linfoma gástrico se asemeja al adenocarcinoma. Puede aparecer como una úlcera, que infiltra de manera difusa, con varias lesiones en forma simultánea por lo general el antro ¹³. A diferencia del adenocarcinoma que infiltra en forma vertical, el linfoma suele ser infiltración horizontal ¹². Los linfomas a Células T, por lo general son más agresivos, responden mal al tratamiento. La sobrevida es de acuerdo al momento del diagnóstico, si es temprano: promedio 36 meses, si está avanzado: promedio 3 a 6 meses ¹⁴. Con frecuencia hacen el Síndrome Hemofagocítico.

Dado que la enfermedad puede ser multifocal, se recomiendan biopsias de áreas sospechosas y de aspecto normal. Las muestras de biopsia deben analizarse para detectar H. pylori y, si son positivas, para linfocitos T, hacer un PCR o FISH ¹⁵. Para el estudio: La ecografía endoscópica es el estudio con mayor sensibilidad para establecer el grado de invasión y la linfadenopatía perigástrica. En todos los casos se aconseja la Tomografía Axial Computarizada (TEM) con contraste en forma sistémica, para el estadiaje y pronóstico. Con frecuencia se encuentra anemia, de tipo microcítica hipocrómica, algunos hacen pancitopenia, trastornos hidro-electrolitos como hipernatremia, hiperkalemia e hipercalcemia. Puede haber falla hepática, falla respiratoria, falla renal, a veces ictericia. Se ha encontrado que el grupo sanguíneo más asociado es el O+. Se debe insistir en la serología viral para enfermedades prevalentes. La persistencia de DHL elevado es de mal pronóstico. Revisiones de la serie esófago-gastroduodenal, reportan hallazgos en las Endoscopías (EDA) altas como: pliegues gruesos, úlceras, tumoraciones o lesiones infiltrantes ¹⁵⁾⁽¹⁶.

En el abordaje del paciente, es muy importante una buena historia clínica. La Resonancia Magnética (RM) cuando sea necesario. Actualmente es difícil tratar a los linfomas de células T; por su presentación aleatoria y síntomas abigarrados. A esto se suma que no se puede comprender en forma clara la Biología molecular de los PTCLs, por la gran heterogeneidad de estos tumores y ausencia de modelos reproducibles ¹⁷. Cuando se da la asociación con el H. pylori, y linfomas B, se da un tratamiento con antibiótico (ATB), y se observa una regresión completa del linfoma, tras la erradicación de H. pylori, en casi 75 % de los casos, en estadio I y 55 % en los casos de linfoma de baja malignidad en estadio II-E. Sin embargo, para los linfomas a células T, ello no ocurre. No responden a los antibióticos cuando hay coinfección con H. Pylori ¹⁸. En Linfomas gástricos controlados, se recomienda la vigilancia endoscópica tras el tratamiento cada tres a seis meses durante cinco años para valorar la recurrencia ¹⁹⁾⁽¹⁵.

El tratamiento más indicado, sigue siendo la quimioterapia; siendo el régimen de primera línea CHOP (Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina y Prednisona), al que en los últimos años se le añadió Etopósido conocido como CHOEP. En la actualidad existen otros Regímenes Terapéuticos como: CHOEP + Alentuzumab; CHOP + Dineleukin-Diftitox; CHOP + Bortezomib; el ACVBP (Adriamicina, Ciclofosfamida, Vindesina, Bleomicina y Prednisona); y el Hyper-CVAD (Ciclofosfamida, Vincristina, Adriamicina y Dexametasona). Al parecer ningún esquema muestra una ventaja sustancial sobre otro esquema. El antígeno CD30 constituye un componente diana para las Terapias con Anticuerpos. Con el uso de Anticuerpos Conjugados como Brentuximab-Vedotin, habido buenos resultados en pacientes jóvenes con LNH a células T y con valores de DHL bajos ²⁰⁾⁽¹. Nuestro paciente presentó a pesar de un IPI (Índice Pronóstico Internacional): 3 (Alto Riesgo) buena respuesta al tratamiento CHOEP ²¹.

Dado la acción limitada de los distintos esquemas utilizados en primera línea, se han investigado nuevas estrategias, entre las que se encuentra la consolidación de tratamiento contrasplante hematopoyético de Médula Ósea (TAMO). El TAMO es una estrategia de tratamiento segura, pero se reporta que aproximadamente un tercio de pacientes podrían ser refractarios y presentarían progresión de la enfermedad. Se considera que los mejores candidatos podrían ser los pacientes jóvenes que alcancen respuesta parcial o superior con el tratamiento de inducción. Faltan más estudios randomizados al respecto ¹⁷.

Ora alternativa es el Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos, que se reserva para los pacientes con resultados desfavorables al TAMO y a los casos de recaída post TAMO. Al igual que en los casos anteriores, se evalúa al Linfoma NH-T en conjunto sin discriminar por histología. Se indica siempre para recaídos post TAMO/refractarios. Una excepción a esta indicación son las variantes agresivas de leucemia/linfoma T del adulto y el HSTC (Linfoma Hepato-Esplénico a células T) severo. De indicarlo, ya sea post una 1ª RC o en pacientes recaída post TAMO, debe hacerse lo antes posible luego del tratamiento de rescate para evitar progresión de la enfermedad, ya que los mejores resultados se observarán en pacientes libres de evidencia de enfermedad en ese momento ²².

En una de las series más grandes, investigadores de 11 países de América Latina (incluyendo Perú, Chile, Colombia) estudiaron casos de Linfoma T (ATLL) en 26 años (1995 a 2019) en sus varios estadios (agudo, linfomatoso y latente). Ellos encontraron que la quimioterapia de primera línea produjo una tasa de respuesta general de 41 % de recuperación, con el esquema CHOEP, frente a un 12 % con el esquema CHOP, en los casos linfomatosos ²³. Sin embargo, en una revisión por Valdivieso et al en el INEN-Perú encontraron en Linfoma T, alta prevalencia de inmunofenotipo atípico y pobre respuesta al CHOP ²⁴. Así también Villarreal en México, encontró que la TEM y la Ecografía Endoscópica no son métodos tan precisos para detectar recidivas en pacientes controlados, e indicaba la biopsia por EDA Alta es el mejor abordaje para diagnóstico ²⁵. Sin embargo, la ecografía sigue siendo un abordaje fácil y rápido en todos estos casos, con signos como: Marcado engrosamiento, Lesión formadora de masa, circunferencial o excéntrica, Patrón aneurismático con luz dilatada, Lesiones poliploideas, a veces con ulceración ²⁶.

CONCLUSIÓN

Los linfomas gástricos primarios representan menos del 5 % de los linfomas no Hodgkin (LNH). La gran mayoría de ellos corresponden a linfomas de células B. Mientras los linfomas a células T son más raros y se asocian con frecuencia a infección por HTLV-1. Este reporte de Caso ilustra como un Linfoma Gástrico Primario de origen de células T, siendo HTLV1 (-), puede debutar con una fractura patológica. Es importante destacar que, a la endoscopia alta, el linfoma puede aparecer como una úlcera, tumoración o lesión que se infiltra por lo general el antro. El tratamiento de primera línea es el CHOEP (Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Etopósido y Prednisona); aunque existen nuevos esquemas que incluyen anticuerpos conjugados, antivirales, y trasplante de células hematopoyética (TAMO). El tratamiento requiere un seguimiento meticuloso, y puede no ser exitoso como ilustra este caso.