INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad que se caracteriza por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Esta condición se manifiesta a través de una limitación variable del flujo de aire y síntomas respiratorios recurrentes, como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos. Estos síntomas pueden variar con el tiempo ¹.

A nivel mundial, el asma se considera la enfermedad crónica más común en la infancia en países desarrollados. Su prevalencia ha aumentado considerablemente a lo largo de los años. En Estados Unidos, por ejemplo, aproximadamente el 9.4 % de la población pediátrica padecía de asma en 2010, pero esta cifra disminuyó a un 7.5 % en 2018. Sin embargo, esta tendencia no se ha observado en todos los países. La importancia de identificar, tratar y dar seguimiento al asma se ha destacado en diversos estudios, como el Estudio ISAAC (Estudio Internacional del Asma y las Alergias en la Infancia), que determinó la prevalencia del asma en 105 países. Los resultados revelaron una alta frecuencia de la enfermedad en la mayoría de las naciones, superando el 30 % en algunos estados ^2-5).

A pesar de los avances en el tratamiento del asma, las crisis asmáticas siguen siendo una de las principales razones de consulta pediátrica en los servicios de emergencia. Aproximadamente el 30 % de estas crisis requerirán hospitalización en el futuro. Además, el asma representa un problema de salud pública debido a su alto costo de manejo. En España, se estima que el costo oscila entre 900 y 1200 millones de euros, mientras que en Estados Unidos alcanza los 6.200 millones de dólares, siendo el 75 % de estos gastos generados en los servicios de urgencias ^6,7).

En nuestra ciudad, Arequipa, se realizó un estudio siguiendo la metodología del Estudio ISAAC. En 1996, se determinó una prevalencia de asma del 16.29 % en escolares de 13 a 14 años de edad. En una segunda fase del estudio, llevada a cabo en 2008, se registró una prevalencia del 8.42 %. En los años previos a la pandemia de COVID-19, se producían aproximadamente entre 85 y 95 hospitalizaciones anuales por crisis asmática en el Hospital III Yanahuara, en Arequipa, Perú. Estas hospitalizaciones generaron un aumento en los gastos de salud de la institución ^8,9).

En el Hospital III Yanahuara - EsSalud se implementó un Programa de Asma en Niños en el año 2000, que ofrece un manejo supervisado de la enfermedad. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 supuso un desafío para el monitoreo y control de estos pacientes. Por esta razón, se creó una base de datos que incluye a los niños con asma bronquial, con el fin de realizar un seguimiento a través de consultas virtuales utilizando un cuestionario validado llamado Asthma Control Test (ACT). Este programa se lleva a cabo desde junio de 2020 hasta diciembre de 2021.

La evidencia sobre la teleasistencia es muy amplia, con más de 3.000 artículos publicados, de los cuales más de 300 hacen referencia a la telemedicina y al asma. En todos ellos se demuestra su eficacia para el control del asma y el seguimiento de los pacientes. Actualmente, en Perú no existe una normativa concreta sobre la teleasistencia en el control de los pacientes con asma ^10).

En la actualidad, se dispone de una gran variedad de GCI para el tratamiento de pacientes con asma, como la fluticasona, beclometasona, budesónida, entre otros. Estos medicamentos han demostrado una eficacia notable en el manejo de los pacientes. Sin embargo, se ha observado que algunos GCI logran obtener mejores resultados en el control de esta enfermedad, inclusive con dosis más bajas, lo que los convierte en una opción más favorable, no obstante, suelen tener un precio más elevado en el mercado, llegando a ser hasta cuatro veces más costosos en algunos casos, generando un impedimento para el paciente en adquirirlos y continuar con el tratamiento controlador.

Por tal motivo en esta investigación, nos propusimos determinar de manera comparativa el nivel de control del asma, haciendo uso del ACT y el registro de las manifestaciones clínicas, en dos grupos de pacientes agrupados según el GCI usado en su terapia controladora.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se registró que la edad promedio de los participantes fue de 9 años. De los 521 pacientes incluidos en el estudio, 331 (63,53 %) eran niños de sexo masculino. En cuanto al tratamiento, 229 pacientes (43,95 %) recibieron fluticasona, mientras que 292 (56,05 %) recibieron beclometasona. La duración promedio del tratamiento fue de aproximadamente 8 meses para ambos grupos, y la dosis promedio fue de 168 microgramos para la Fluticasona y 156 microgramos para la beclometasona (Tabla 1).

Tabla 1 Características de la población de estudio (n= 521) 

GCI: Glucocorticoide inhalado

Desv. Est.: Desviación estándar

Los hallazgos clínicos fueron expresados como la media del número de días al mes que presentaron alguna manifestación. Se realizó una comparación entre los dos grupos de pacientes y en ambos tiempos del estudio, sin evidenciar alguna diferencia estadística significativa entre los grupos. (Tabla 2).

Tabla 2 Comparación de la frecuencia promedio mensual de las características clínicas entre los niños que recibieron fluticasona o beclometasona en ambos momentos del estudio 

FTC: Fluticasona. B CM: Beclometasona

Al inicio y al final del estudio, se observaron óptimos niveles de control promedio de la enfermedad para cada fármaco. Al comparar el nivel del ACT entre ambos medicamentos, no se encontró una diferencia estadística significativa al ingreso. No obstante, se observó una mejora estadísticamente significativa en el grupo tratado con Fluticasona en comparación con el grupo tratado con Beclometasona al egreso.

DISCUSIÓN

El asma es una enfermedad con una elevada prevalencia a nivel mundial, especialmente en la edad pediátrica. El promedio de la edad de los pacientes fue de 9 años (Tabla 1) lo cual coincide con otros informes que muestran un mayor número de casos de esta enfermedad en la etapa escolar. Se ha observado que el asma es más común en varones durante esta etapa, y a medida que los individuos crecen, el sexo femenino tiende a tener una mayor prevalencia. En nuestro estudio, se encontró una mayor proporción de casos en el sexo masculino, con un total de 331 casos (63,53 %). Zahran et al. en un estudio de prevalencia informaron que el asma era más frecuente en varones (9,20 %) en comparación con las mujeres (7,40 %). Además, Stern et al., Litonjua et al. y Papi et al. encontraron que en niños el asma predomina en los varones y que en la edad pediátrica existe una mayor prevalencia de la enfermedad ^12-15.

El asma, contrariamente a lo que se cree, inicia en etapas tempranas de la infancia. Según un estudio, se determinó que, de 162 niños asmáticos, el 85,80 % de ellos desarrolló la enfermedad antes de los 4 años de edad, e incluso un 35,80 % durante la etapa de lactancia. Además, existen datos contundentes que informan que los primeros síntomas del asma persistente se desarrollan con mayor frecuencia en edad escolar. Por tales motivos no sorprende que en el presente estudio se hayan encontrado pacientes asmáticos con un año de edad ^16,17.

Figura 1 Comparación entre las medias del ACT de ambos medicamentos en ambos tiempos del estudio 

Los medicamentos que se usaron en el presente estudio fueron la fluticasona y beclometasona, con una dosis promedio de 168 y 156 microgramos respectivamente (tabla 1). La cantidad de pacientes en cada grupo fue similar (229 para la fluticasona y 292 para la beclometasona), lo que facilitó la comparación del nivel del ACT y frecuencia de las manifestaciones clínicas. El tiempo promedio de uso de ambas medicaciones fue de 8 meses. Un criterio de inclusión imprescindible fue un tiempo mínimo de 4 meses de tratamiento continuo con medicación controladora. La importancia de este criterio es señalada por Yang et al. y Global Initiative for Asthma (GINA) donde se encontró que para observar una mejora en las manifestaciones clínicas y función pulmonar es necesario un uso continuo de GCI durante al menos 1 a 2 semanas. Asensi et al. mencionó que se debe mantener un tratamiento inicial de al menos tres meses para evaluar su efectividad en el control del asma ^18-20.

La pandemia del COVID-19 ocasionó más de 6 millones de muertes a nivel global de manera directa. Sin embargo, debido a su alta tasa de infección y a la falta de efectividad inicial en las medidas de prevención y vacunación, se produjo un colapso de los sistemas de salud en numerosos países de todo el mundo, originando que el control y manejo de otras patologías no relacionados al COVID-19 se vean afectados. Debido a las restricciones sociales impuestas, el modelo de atención primaria tuvo que adaptarse, convirtiendo a la consulta virtual o teleconsulta en una herramienta imprescindible para el control de diversas enfermedades, especialmente las crónicas. Este escenario tuvo efectos significativos en los pacientes pediátricos asmáticos, tanto en el nivel de control de la enfermedad, en su tratamiento y su seguimiento médico. A pesar de esto, se encontró que hubo un mejora en el control del asma (menos infecciones del tracto respiratorio superior, visitas a emergencias, exacerbaciones y hospitalizaciones por asma) posiblemente debido a una menor exposición a diversos virus y a otros factores desencadenantes, La teleconsulta a través del uso de cuestionarios validados como lo son el ACT o el Asthma Control Questionnaire (ACQ) fue usada cada vez más en centros de salud de todo el mundo, obteniendo buenos resultados en el seguimiento del asma ^21-27.

Para evaluar la efectividad de un tratamiento controlador hay una serie de preguntas sugeridas por los expertos que nos dan una idea acerca del control del asma, entre ellas: la frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos, uso de medicación de rescate, visitas a emergencia y/o alguna hospitalización. En el presente estudio, se interrogó a los pacientes sobre la cantidad de días al mes que presentaron los hallazgos mencionados, y se registró el promedio de días mensuales en los que se manifestaron estos síntomas, como se muestra en la tabla 2. Además, se compararon estos hallazgos entre los dos grupos en ambos momentos de evaluación. Los resultados revelaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos medicamentos en ninguno de los hallazgos recopilados, tanto en el momento del ingreso como en el momento del egreso. También se observó que las visitas a emergencia fueron mínimas en ambos grupos y en ambos momentos del estudio, e incluso disminuyeron al final de la investigación, sin mostrar diferencias estadísticamente significativas. En cuanto a las hospitalizaciones, no se registró ninguna durante todo el período del estudio, por lo que esta variable no fue analizada. Estos hallazgos destacan una vez más la importancia de un tratamiento continuo, independientemente del tipo de medicamento controlador utilizado, como el factor más determinante para lograr un control óptimo en los pacientes asmáticos ^{20,28,29,30,31}.

Se observó que el control del asma mejoró en ambos grupos después de 4 meses de seguimiento, lo que destaca la importancia del uso continuo de medicamentos controladores. Esto demuestra que estos medicamentos pueden lograr niveles óptimos de control después de un uso regular. Según Kaplan et al. y Apter et al, la falta de adherencia al tratamiento puede tener consecuencias negativas en el control del asma, como empeoramiento de los síntomas, crisis asmáticas frecuentes y una peor calidad de vida. Además, también menciona que el médico desempeña un papel importante en esta adhesión al tratamiento, por lo que debe existir una comunicación clara a lo largo de todo el proceso de tratamiento. Apter et al. informaron que un uso continuo de la medicación se relaciona a una mejora en el nivel del control del asma y calidad de vida, disminuyendo el riesgo de alguna crisis asmática y de igual manera recalca que el papel del médico es de suma relevancia para informar sobre el tratamiento, evaluar la enfermedad y discutir problemáticas sobre el asma ^28-29.

El uso de GCI como terapia de mantenimiento en el asma ha demostrado tener una gran importancia, logrando una mejora en los síntomas y la función pulmonar, reduciendo la frecuencia de las exacerbaciones y la inflamación de las vías respiratoria. Todo esto tiene un efecto positivo tanto en la calidad de vida del paciente como en la salud pública. En la tabla 3 se muestra una comparación ACT entre los dos medicamentos en ambos momentos, encontrando una mejoría estadísticamente significativa al final del estudio a favor de la fluticasona. De manera similar Pedersen et al. y Ahmadiafshar et al. encontraron una superioridad (a dosis equivalentes) de la fluticasona frente a la beclometasona en el control del asma con un flujo espiratorio máximo (PEF) significativamente mayor además de menos exacerbaciones y síntomas diurnos. Además, Dal Negro et al., Adams et al. encontraron que la fluticasona (administrada a la mitad de la dosis de beclometasona) conseguía un mejor nivel de control frente a la beclometasona. Por otro lado, Charlotte et al. reportó que a un esquema de tratamiento con dosis similares las mejorías clínicas son iguales para ambos medicamentos. ^32-38.

Tabla 3 Comparación en el nivel de control de asma (ACT) entre los niños que recibieron fluticasona y beclometasona en ambos momentos del estudio 

ACT: Asthma Control Test. FTC: Fluticasona. BCM: Beclometasona

Desv. Est.: Desviación estándar

En conclusión, la teleconsulta es una herramienta altamente eficaz en el monitoreo de enfermedades crónicas, como lo es el asma. Si bien en el presente estudio se encontró que la Fluticasona tuvo discreta superioridad en el manejo del asma frente a la beclometasona, el control óptimo de esta enfermedad depende de un tratamiento adecuado y continuo independientemente del GCI usado; además que, debido a un coste económico superior en el mercado de la fluticasona frente a la Beclometasona, esta última tiene una óptima relación costo-eficacia, convirtiéndola en una excelente alternativa y la elección entre ellas puede depender de factores como la respuesta individual del paciente y el aspecto económico. En caso de mal control, el paciente debe ser valorado por su médico en los siguientes aspectos: Adhesión terapéutica, Técnica de inhalación, Factores agravantes y/o desencadenantes, Comorbilidades, Plan de Acción, Evaluación y ajuste del tratamiento y Programación de la siguiente cita.

En cuanto a las limitaciones de este estudio, pensamos que, si bien el ACT es un instrumento útil para valorar el estado de un paciente asmático, sería de gran utilidad tener la posibilidad de compararlo con una prueba objetiva de función pulmonar. En segundo lugar, se podría brindar un flujómetro a los tutores de los pacientes para monitorizar en el domicilio al paciente, aunque existe la interrogante si este registro será fidedigno comparado al que se obtiene en la consulta médica. En tercer lugar, recalcar que debido a la pandemia el paciente pediátrico no estuvo expuesto a exacerbantes típicos lo que podría explicar el óptimo control que se obtuvo mediante la teleconsulta, por lo que se debería constatar en estudios posteriores la utilidad de la teleconsulta en el control del asma sin un contexto de pandemia.