Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La valoración geriátrica integral (VGI), actualmente se define como un proceso multidimensional y multidisciplinario diseñado para identificar necesidades médicas, sociales y funcionales, con el objetivo de desarrollar un plan de atención integrado y coordinado para satisfacer las necesidades de salud de los adultos mayores (AM) 1. La realización de una VGI en AM con cáncer es de alta importancia, porque con los resultados de este procedimiento es posible modelar y adaptar las intervenciones terapéuticas, especialmente en pacientes identificados como vulnerables o frágiles. Actualmente, la VGI es considerada como una estrategia importante para evitar el tratamiento excesivo o insuficiente en pacientes AM frágiles con cáncer 2,3.
La realización de la VGI en forma rutinaria en la práctica clínica diaria, en los pacientes AM con cáncer, presenta algunas dificultades pendientes de resolver hasta el momento, entre las cuales están su estandarización 4, relativa escasez de médicos geriatras y su relativo tiempo prolongado para realizarlo 5-7. En determinados contextos, como en países con bajos ingresos donde los profesionales de la salud son escasos, ante una gran demanda de pacientes AM con cáncer que requieren VGI, resulta de interés evaluar un test de tamizaje para seleccionar a aquellos pacientes que tienen más posibilidad de beneficiarse de una VGI.
González-Serrano et al. propusieron una estrategia de dos pasos para detectar pacientes frágiles con cáncer; el primer paso consiste en aplicar un instrumento de tamizaje para seleccionar paciente a quienes realizar una VGI, dejando de lado a aquellos no frágiles (fit o aptos); el segundo paso consiste en realizar la VGI solo a los seleccionados 8. Al respecto, un reciente estudio sistemático investigó los instrumentos validados para identificar pacientes mayores con cáncer que podrían beneficiarse de una VGI9; los resultados mostraron que dos test tenían más estudios de validación, el instrumento VES-13 (Vulnerable Elders Survey-13)10 y el instrumento denominado G8 (Geriatrics 8) 11. El G8 es un cuestionario de ocho ítems que, a su vez, incluye siete preguntas tomadas de una prueba de evaluación nutricional llamada minievaluación nutricional (MNA) 12. La MNA consta de 18 ítems y un ítem relacionado con la edad (<80, 80 a 85 o > 85 años) 11. El test G8 ha sido validado como un test de tamizaje que permite seleccionar pacientes AM con cáncer que pueden beneficiarse de una VGI 11,13. Una revisión sistemática que incluyó 46 estudios sobre la utilidad de G8 en paciente AM con cáncer (sólidas y neoplasias hematológicas), encontró que esta prueba puede predecir la fragilidad en AM con una sensibilidad y especificidad de 85 y 64%, respectivamente; otro hallazgo adicional está asociado con la sobrevida y complicaciones relacionadas con el tratamiento 14.
Actualmente en la clasificación de AM con cáncer, basados en los hallazgos de la VGI, se han descrito hasta cuatro tipos de criterios, el de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica 1 (SIOG-1) (15),SIOG-2 16, los criterios de Balducci y la tipología de clases latentes 15-17.Como se puede notar, hasta el momento, ningún estudio ha utilizado estos criterios para evaluar la capacidad discriminativa de la prueba G8 como criterio de clasificación de los pacientes.
El presente estudio tiene el objetivo de evaluar el desempeño del instrumento G8, en el tamizaje para la realización de una VGI en pacientes adultos mayores con cáncer, utilizando los criterios de la SIOG-1 para la clasificación de los pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio se realizó en el Servicio de Geriatría del Hospital Almenara, EsSalud, un hospital de referencia en Lima, Perú. Se revisó los informes de VGI en las historias clínicas electrónicas de pacientes adultos mayores (> 60 años) hospitalizados y/o ambulatorios con diagnóstico previo de cáncer, que habían sido evaluados entre noviembre de 2022 y agosto de 2023. El tipo de muestreo fue no probabilístico y por conveniencia. El tipo de estudio fue observacional y retrospectivo y se siguió las recomendaciones del STARD (Standards for Reporting Diagnostic Accuracy studies) 18.
Valoración geriátrica integral (VGI)
La VGI fue realizada por médicos geriatras que evaluaron los siguientes dominios: función y movilidad, estado nutricional, cognición, estado de ánimo, entorno social y comorbilidades. Se tomaron en cuenta seis indicadores de la VGI: 1. deterioro funcional (puntuación de actividades básicas de la vida diaria (ABVD), índice de Katz) (≤5/6)19; 2. deterioro cognitivo cuando la puntuación fue menor de <24/30 de la versión en castellano del Mini-Mental State Examination (MMSE) 20. 3. El estado de desnutrición se definió cuando el paciente tenía uno o más de los siguientes criterios: al menos un 10% de pérdida de peso en 6 meses o un 5% en 1 mes y/o un índice de masa corporal inferior a 21 kg/m2, y/o una puntuación del MNA-SF (Mini Nutritional Assessment Short Form)21 inferior a 12/14; y/o un nivel de albúmina sérica inferior a 3,5 mg/dL 22. 4. El área social inadecuado fue definido cuando la puntuación fue mayor o igual a 10 en la escala de valoración social familiar de Gijón (versión española) 23. 5. Para el diagnóstico de depresión se verificó el diagnóstico en la historia clínica electrónica, el uso de antidepresivos o depresión diagnosticada mediante entrevista semiestructurada para identificar criterios de episodio depresivo mayor del «Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales» (DSM-IV) 24. 6. Para la evaluación de las comorbilidades se utilizó el CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) 25. En el presente estudio se recopilaron datos de edad, sexo, si el paciente estaba hospitalizado o era ambulatorio, tipo de neoplasia y la presencia de metástasis en el momento de la VGI.
Test G8
La prueba G8 consiste en ocho ítems: ingesta de alimentos y pérdida de peso en los últimos tres meses; movilidad reducida; deterioro neuropsiquiátrico; índice de masa corporal; administración de más de tres medicamentos diarios; autoevaluación del estado de salud y edad del paciente 11. La puntuación varía entre 0 y 17.
Criterios de fragilidad
El presente estudio utilizó los criterios de fragilidad de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica (SIOG-1) SIOG-1 26. En el estudio, un paciente se consideró apto (fit) cuando obtenía una puntuación en evaluación de las ABVD o índice de Katz de 6/6, AIVD con Lawton 8/8, evaluación con CIRS-G sin comorbilidad de grado 3 ni 4, y no tenía desnutrición. Un paciente se consideró vulnerable cuando cumplía con los siguientes criterios: CIRS-G sin comorbilidad de grado 4; puntuación Katz 6/6, y una comorbilidad de grado 3 o AIVD <8/8 o estar en riesgo de desnutrición. Se clasificó como frágil cuando el paciente tenía dos o más comorbilidades de grado 3 o una comorbilidad de grado 4, o un puntaje de Katz menor o igual que 5/6, o malnutrición. Se clasificó como muy enfermos (too sick) si tenía dos o más comorbilidades de tipo 4 26. Para los fines de este estudio los pacientes se dividieron en dos grupos: aptos (fit) y no aptos (vulnerables + frágiles+ too sick).
Análisis estadístico
En el análisis descriptivo se utilizaron medidas de tendencia central, dispersión y frecuencias absolutas y relativas. Las variables categóricas se describieron como frecuencias y porcentajes, y las variables cuantitativas como media (desviación estándar (DE)) o mediana (rango) según la distribución. Se hizo el análisis de la prueba G8 para calcular la sensibilidad, la especificidad, la curva operativa del receptor (ROC) y el área bajo la curva ROC (AUC), con intervalos de confianza (IC del 95%).
RESULTADOS
El estudio se realizó en 201 pacientes con una media de edad de 76,8 ± 7,4 años, sexo masculino 110 hombres (54,7%) y 91 mujeres (45,3%). La prevalencia de desnutrición/riesgo de desnutrición, depresión y trastornos cognitivos fue del 68,2%, 18,4 y 40,3%, respectivamente. Al momento de la VGI se encontraban hospitalizados el 44,8% de los pacientes. En la evaluación con el CIRS-G el 49,7% tuvo comorbilidades con grado de severidad 3-4. En la evaluación de las ABVD el 46,0% tenía deterioro funcional (Katz <5/6); (Tabla 1).
Tabla 1 Características de los pacientes estudiados
* Classification of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG-1) DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders MMSE: Mini-Mental State Exam CIRS-G: Cumulative Illness Rating Scale-Geriatrics
* Vulnerable + Frágil + Severamente enfermo ABVD= Actividades Básicas de la Vida Diaria
Los diez tipos de tumores más frecuentes fueron colorrectales (16,9%); estómago (15,9%); próstata (12,9%); vías biliares (10%); neoplasias hematológicas (linfoma, leucemia) (8,5%); mama (5,0%); pulmón (4,5%); piel (4%); páncreas (4%) e hígado (3,5%).
La frecuencia de pacientes con metástasis y con dos tumores de diferente origen fue del 28,4 y 6%, respectivamente (Tabla 1). Según la clasificación SIOG-1, la prevalencia de pacientes aptos (fit), no aptos (vulnerables+ frágiles+ too sick) fue del 23,4 y 76,6%, respectivamente.
Cuando el puntaje de la prueba G8 fue ≤11, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y AUC fueron 73,4% (intervalo de confianza al 95%:65,7%-80,2%), 91,5% (79,6% 97,6%), 96,6% (91,7% - 98.6%) y 89 % (84-93%), respectivamente (Tabla 2 y Figura 1).
Figura 1 Evaluación del test Geriatría-8 (G8) como tamizaje para valoración geriátrica integral en pacientes adultos mayores con cáncer.
DISCUSIÓN
El presente estudio, el primero de su tipo en el Perú, cuyo objetivo fue evaluar la prueba G8, como test de tamizaje para seleccionar pacientes AM con cáncer que podrían beneficiarse con una VGI completa, encontró que dicho test podría ser útil para esta finalidad, con un punto de corte igual o menor de 11.
Hasta el momento, previo al presente estudio, se ha publicado otros cuatro similares (11,13,27, 28), aunque nuestro estudio es el primero en idioma español que utiliza la prueba G8 como tamizaje para una VGI. Bellera et al. propusieron el G8 como primera evaluación para seleccionar AM con cáncer que requerían un VGI completa; en dicho estudio encontraron con un punto de corte de 14, una sensibilidad y especificidad de 85 y 65%, respectivamente; en ese estudio la prevalencia de pacientes vulnerable/frágil fue 94%, y se consideró como vulnerable/frágil cuando los pacientes tuvieron al menos uno de los siete instrumentos utilizados en la VGI 11. Zhao et al. también utilizaron un punto de corte de 14 y encontraron una sensibilidad y especificidad de 90,5 y 90,3%, la prevalencia de fragilidad (se denominó vulnerable a aquello que tenían dos o más déficits en al VGI), de acuerdo con los criterios utilizados, fue de 42,3% y la población estudiada fue paciente con cáncer de colon 13. Baitar et al. utilizando el punto de corte 14, y con criterios de vulnerabilidad/fragilidad con dos o más déficits en al VGI, encontraron una sensibilidad y especificad de 92 y 52%; en este estudio la prevalencia de pacientes vulnerables fue de 64%, e incluyó pacientes con cáncer de diversos tipos (urológico, digestivo, cabeza y cuello, mama y pulmón) 27. Soubeyran et al. utilizaron como criterio de fragilidad los criterios de la evaluación geriatría multidimensional 29, (consideraron «alterado», cuando dos o más de los sietes instrumentos utilizados estaban fuera de lo normal), también usaron el punto de corte 14 y encontraron una sensibilidad y especificad de 76,5 y 64,4%, la prevalencia de fragilidad fue de 80,2%; incluyeron pacientes con cáncer de mama, colon, pulmonar, próstata, linfoma y cabeza y cuello 28.
En el análisis comparativo de los cuatro estudios previamente descritos existen diferencias importantes, comparado con los hallazgos de nuestro estudio, el principal es que el punto de corte difiere de los estudios previos, en nuestro estudio es de 11 y los estudios previos son de 14. Estas diferencias se podrían explicar por varias razones, los cuales se analizarán brevemente. Primero, se ha utilizado un criterio diferente para separar los grupos de pacientes; en nuestro estudio se utilizó los criterios de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica (SIOG-1)26, para clasificar los grupos aptos (fit) y no apto (unfit: vulnerables + frágiles+ too sick), los cuales difieren de los criterios utilizados por los cuatro estudios previos descritos; dichos estudios utilizaron el criterio de uno o más de los dominios evaluados alterados. Segundo, aparentemente la población incluida en nuestro estudio presenta mayor deterioro en la ABVD; así, en nuestro estudio el 40,3% tuvo alteraciones en la ABVD, mientras que los estudios previos oscilaron entre 15,3 y 33% (11,13,27, 28).
En el Perú, Runzer et al.30 utilizaron el G8 conjuntamente con los criterios de Fried 31, el VES-13 10, como parte de los instrumentos para determinar fragilidad y vulnerabilidad, en un estudio sobre predictores de radiotoxicidad en pacientes con cáncer; los paciente incluidos tuvieron cáncer de próstata, estomago, colon/ recto, pulmón, páncreas y linfoma.
El presente estudio tiene algunas limitaciones. En la comparación con otros estudios donde se evaluaron la sensibilidad y especificad del G8 como tamizaje para VGI en pacientes adultos mayores con cáncer, debe tenerse presente, que nuestro estudio utilizó los criterios del SIOG-1 como criterio de clasificación de pacientes, mientras que los otros estudios 11,13,27,28 usaron criterios basados en uno o más de los siete dominios alterados. La razón por la que se usó los criterios SIOG-1, es que estos criterios son recomendados por las guías de práctica clínica oncogeriátricas, adicionalmente porque son más utilizados en los informes de la VGI en la práctica clínica rutinaria, especialmente si las solicitudes de VGI proceden de los oncólogos. No se ha utilizado los criterios SIOG-2 16, porque en dicha clasificación el test G8 forma parte de los criterios de clasificación, así, el criterio de clasificación de paciente apto (fit) es un G8<14 16. Nuestro estudio incluyó pacientes ambulatorios y hospitalizados, de manera similar a tres estudios previos 11,13,27, excepto un estudio que incluyó solo ambulatorios 28.
En conclusión, la prueba G8 menor a ≤11, tendría una alta sensibilidad y especificidad, para identificar adultos con cáncer vulnerables o frágiles, que podrían beneficiarse de la VGI completa, especialmente si el criterio de clasificación serán los establecidos por la SIOG-1.
