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INTRODUCCIÓN
Una de las principales preocupaciones de los sistemas sanitarios es mejorar la calidad de la atención en salud. Se estima que contar con servicios de salud de alta calidad podría salvar más de ocho millones de vidas anuales en países en desarrollo1. Por otro lado, frente al desafío global de alcanzar la cobertura universal en salud (CUS), en Perú ha existido un incremento substancial de la población asegurada2, pero con una paradójica disminución de la cobertura prestacional efectiva (traducida como utilización de servicios), lo cual evidenció la importancia de la accesibilidad y la calidad de los servicios para alcanzar una CUS plena3,4. Así, en la medida que los sistemas sanitarios monitoricen la calidad de sus servicios, se podrá contar con información relevante para alcanzar una CUS con calidad de acceso5.
El concepto de calidad de atención en salud es complejo, multidimensional y con diversas conceptualizaciones6. Algunos definen la calidad de atención como la diferencia entre el servicio esperado (expectativas del cliente) y el servicio percibido (percepciones del cliente)(6. Por su parte Cronin y Taylor7, enfatizan que la calidad de atención es una medida de rendimiento del servicio y debería basarse solamente en las percepciones del consumidor acerca del rendimiento del servicio provisto6,7. De este modo, las encuestas que se utilizan para monitorizar la calidad de los servicios de atención tratan de evaluar la medida en que los servicios de salud identifican y satisfacen las necesidades de los usuarios desde la perspectiva del usuario8. Esta aproximación subjetiva, denominada "calidad percibida", y otras veces también referida como "satisfacción de usuario", se asocia con la utilización de servicios y el subsecuente acceso a la salud, por lo que constituye un elemento relevante en la evaluación de los sistemas sanitarios9,10.
El sistema de salud peruano es complejo, fragmentado y segmentado, por lo que la evaluación y mejora de su calidad de la atención debe considerar los diferentes subsistemas que lo conforman11,12. En Perú, algunos estudios han identificado factores asociados a la calidad percibida de atención y a la satisfacción de usuarios en establecimientos de salud (EESS) aislados; sin embargo, ninguno ha evaluado todo un subsistema de salud13-21. Asimismo, los estudios llevados a cabo en EESS del Seguro Social del Perú (EsSalud) son escasos y utilizan muestras no representativas de la población de asegurados13,18,21, por lo que su validez y aplicabilidad es limitada. Dado que EsSalud constituye el segundo subsistema de salud más importante del Perú en cuanto a cobertura (la cuarta parte de la población peruana) y que su población asegurada posee características sociodemográficas particulares diferentes a los otros subsistemas2; es relevante identificar factores asociados a la calidad de atención en este sector específico. Así, nuestro estudio identificó los principales factores asociados al nivel de calidad percibida de atención en emergencia, hospitalización y consulta externa en adultos afiliados a EsSalud a nivel nacional.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Realizamos un análisis secundario de los datos de la Encuesta Nacional Socioeconómica de Acceso a la Salud de los Asegurados de EsSalud (ENSSA) diseñada y ejecutada por la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto de EsSalud (GCPP-EsSalud) en el año 2015. La metodología y los resultados generales de la ENSSA ha sido publicada previamente22.
Población de estudio y criterios de selección
Incluimos a los adultos (18 años a más) afiliados a EsSalud del área urbana no afiliados a un plan de entidad prestadora de salud y que recibieron atención durante los últimos 6 meses en alguno de los siguientes servicios: consultorio externo, hospitalización, o emergencias. Esta inclusión fue definida en base a la respuesta afirmativa a alguna de las siguientes preguntas: En los últimos 6 meses, ¿Ha tenido alguna atención por Consulta Externa en EsSalud?; En los últimos 6 meses, ¿Ha estado Hospitalizado en EsSalud?; En los últimos 6 meses, ¿Ha tenido alguna atención por Emergencia en EsSalud?
Variables, fuente de datos y mediciones
El desenlace fue la calidad percibida en la atención en tres escenarios: consultorio externo, hospitalización y emergencias. Todas ellas fueron variables numéricas discretas calculadas a partir de la suma de puntajes (del 1 al 7) de 40 ítems que pedían al participante calificar la atención recibida con respecto a la admisión (6 ítems), tiempo de espera (5 ítems), atención del paciente (11 ítems), atención en farmacia (3 ítems), atención en apoyo al diagnóstico (2 ítems), mecanismos de escucha al usuario (1 ítem), y entorno del EESS (3 ítems). El cuestionario fue generado por un equipo técnico de la GCPP-EsSalud y sometido a una validación de contenido por juicio de expertos.
Los factores de exposición fueron agrupados en relativas a los usuarios y relativas a la oferta de servicios. Las variables relativas a los usuarios fueron el sexo (mujer/hombre), grupo etario (18-39/40-59/60+años), nivel educativo (no educación/inicial/primaria/secundaria/superior), estado marital (pareja estable/no estable), quintiles de índice de riqueza, y condición laboral (desocupado- inactivo/empleado). Las variables relativas a la oferta de servicios fueron la titularidad del seguro (titular/derechohabiente), tener más de un seguro (sí/no), el haber recibido información acerca de sus derechos como usuario de salud (sí/no), el nivel de accesibilidad al EESS de EsSalud (bajo/medio/alto), y el reporte de sentirse cómodo en el EESS de EsSalud donde acude. Todas las variables fueron evaluadas mediante auto reporte del entrevistado.
El índice de riqueza y el nivel de accesibilidad al EESS de EsSalud donde acuden fueron obtenidos del primer componente obtenido por análisis de componentes principales. El índice de riqueza fue categorizado en quintiles y estuvo basado en la tenencia de bienes en el hogar, servicios básicos y características de la vivienda de acuerdo con metodología previamente descrita23. El nivel de accesibilidad al EESS de EsSalud fue divido en terciles y estuvo basado en ocho preguntas que exploraban elementos facilitadores de accesibilidad del EESS, tales como la existencia de rampas de acceso, barandas de seguridad, ascensores adecuados, servicios higiénicos para personas con discapacidad, lugares que brinden información, carteles de información, teléfonos adaptados (braille, altura disminuida), y estacionamientos reservados en el EESS.
Análisis estadístico
Describimos las variables numéricas mediante promedio ± desviación estándar y las categóricas como frecuencias absolutas y porcentajes. El análisis bivariado de las variables categóricas fue realizado mediante una prueba χ² de Pearson con corrección de segundo orden de Rao y Scott, mientras que el de las numéricas con respecto al desenlace fue realizado mediante la prueba de Wald ajustada por diseño. Para el análisis multivariado, empleamos regresiones de Poisson simple y múltiple y estimamos razones de medias de conteo crudas (RMc) y ajustadas (RMa), respectivamente. Verificamos que se cumpla el supuesto de igualdad entre varianza y media (no sobre ni infradispersión) mediante una prueba de hipótesis nula de parámetro α de sobredispersión igual a cero contra la alterna de diferente de cero. En todos los casos, consideramos un valor p<0,05 como estadísticamente significativo; estimamos intervalos de confianza al 95% (calculados a partir de errores estándar robustos por linealización de Taylor de primer orden); y tuvimos en cuenta los pesos y la estructura compleja del muestreo en el programa estadístico Stata/IC 15,1® (StataCorp. College Station, TX: StataCorp LLC; 2017).
RESULTADOS
Población de estudio
Se encuestaron 79 874 personas, de las cuales el 19,9% (n=15 880), 2,3% (n=1 836) y el 3,8% (n=3 046) fueron elegibles para el análisis en consulta externa hospitalización y emergencia, respectivamente. Los criterios de elegibilidad para cada análisis son presentados en la Figura 1. Del total de personas elegibles, excluimos a 4,3% (n=681), 3,9% (n=71) y 4,7% (n=142), respectivamente. Finalmente, incluimos 15 199 (95,7%), 1 765 (96,1%) y 2 904 (95,3%) usuarios de consulta externa, hospitalización, y emergencia, respectivamente.
Calidad percibida de atención en consulta externa
La frecuencia de mujeres fue ligeramente superior a los varones (razón mujer/hombre 1,4). La mitad de los participantes alcanzó el nivel educativo superior, casi las tres cuartas partes tuvo una pareja estable. Una pequeña proporción (1,1%) tuvo otro seguro adicional. La mayoría reportó conocer los servicios que brinda EsSalud, pero menos del 10% indicó haber recibido información sobre sus derechos como usuarios de EsSalud (Tabla 1).
Tabla 1 . Características relativas a la oferta de servicios de salud y al usuario de los asegurados de EsSalud incluidos en el análisis de la calidad percibida en consulta externa, hospitalización y emergencias.
n: frecuencia absoluta (no ponderada); %; porcentaje ponderado por factor de expansión, Los porcentajes se calcularon sin incluir a los datos faltantes.
† Soltero, separado, divorciado, viudo.
? Conviviente, casado.
Calculado en base a índice de accesibilidad al EESS de EsSalud donde acude, Bajo = primer tercil; intermedio = segundo tercil; alto = tercer tercil.
En el análisis bivariado, observamos que el sexo (p=0,030), grupo etario (p=0,002), índice de riqueza (p=0,021), condición laboral (p<0,001), conocer los servicios de EsSalud (p=0,005), reportar haber recibido información sobre los derechos como usuarios de EsSalud (p<0,001), el nivel de accesibilidad del EESS donde acude (p<0,001), y la comodidad en el EESS de EsSalud donde acude (p<0,001), presentaron asociación estadísticamente significativa con el puntaje de calidad percibida de atención en consulta externa (Tabla 2).
El análisis multivariado mostró que el único factor relativo a los usuarios independientemente asociado a la calidad percibida de atención en consultorio externo fue la condición laboral. Así, el estar empleado estuvo asociado con 2% menos puntaje promedio de calidad percibida de atención que quienes estaban desempleados o inactivos (RMa=0,98; IC95% 0,96-0,99). Entre los factores relativos a la oferta de servicios, referir no conocer los servicios de EsSalud estuvo asociado con 3% menos puntaje promedio de calidad percibida de atención, respecto de quienes indicaron sí tener conocimiento de los servicios (RMa=0,97; IC95% 0,95-1,00). Asimismo, no haber recibido información sobre los derechos como usuario de EsSalud estuvo asociado con 5% menos puntaje promedio de calidad percibida de atención, respecto de quienes sí obtuvieron información sobre sus derechos (RMa=0,95; IC95% 0,93-0,98). Por otro lado, reportar no sentirse cómodos en el EESS de EsSalud donde acuden estuvo asociado con 8% menos puntaje promedio de calidad percibida de atención que quienes indicaron sentirse cómodos (RMa=0,92; IC95% 0,91-0,94). Del mismo modo, acudir a un EESS de EsSalud con nivel de accesibilidad bajo estuvo asociado con 3% menos puntaje promedio de calidad percibida que acudir a un EESS de EsSalud con accesibilidad media (RMa=0,97; IC95% 0,95-0,99) (Tabla 3).
Calidad percibida de atención en hospitalización
La frecuencia de mujeres fue ligeramente superior a los varones (razón mujer/hombre 1,7). Un poco más que la mitad de los participantes alcanzó el nivel educativo superior y cerca de las tres cuartas partes tenía pareja estable. Solo una pequeña proporción (1,1%) tuvo otro seguro además de EsSalud; la mayoría (89,2%) reportó conocer los servicios que brinda EsSalud, pero solo 11% indicó haber recibido información sobre sus derechos como usuarios (Tabla 1).
En el análisis bivariado, evidenciamos que reportar haber recibido información acerca de los derechos como usuarios de salud (p=0,001) y la comodidad en el EESS de EsSalud donde acude (p<0,001) tuvieron asociación estadísticamente significativa con el puntaje de calidad percibida de atención en hospitalización. Sin embargo, el grupo etario (p=0,075) y quintil de riqueza (p=0,060) estuvieron asociadas marginalmente (p<0,10) (Tabla 2).
El análisis multivariado mostró que el pertenecer al grupo etario de 40 a 59 años estuvo asociado a 7% menos puntaje promedio de calidad percibida en comparación al grupo etario de 60 años a más (RMa=0,93; IC95% 0,88- 0,97). Asimismo, pertenecer a los quintiles de riqueza 1 y 2 estuvieron asociados a 8% (RMa=0,92; IC95% 0,87-0,97) y 7% (RMa=0.93; IC 95% 0,88-0,98) menos puntaje promedio de calidad percibida en comparación con el quintil 3. Respecto a los factores relacionados a la oferta de servicios, no haber recibido información sobre sus derechos como usuarios estuvo asociado a 10% menos puntaje promedio de calidad percibida en comparación con quienes sí fueron informados (RMa=0,90; IC95% 0,84-0,95). Del mismo modo, reportar no sentirse cómodo en el EESS donde acude estuvo asociado a 8% menos puntaje promedio de calidad percibida en comparación con los que afirmaron sentirse cómodos (RMa=0,92; IC95% 0,89-0,96; p<0,001) (Tabla 3).
Calidad percibida de atención en emergencia
De la muestra final de atención en emergencia, la proporción de mujeres fue ligeramente superior a los varones (razón mujer/hombre 1,3); 57% de los participantes alcanzó el nivel educativo superior, 68% tuvo pareja estable, y solo 1,6% tuvo otro seguro además de EsSalud. Asimismo, 88% reportó conocer los servicios que brinda EsSalud, pero solamente la décima parte indicó haber recibido información sobre sus derechos como usuarios de EsSalud (Tabla 1).
En el análisis bivariado, observamos que las variables: grupo etario (p=0,004), nivel educativo (p=0,024), reportar sentirse cómodo en el EESS de EsSalud donde acude (p<0,001) y haber sido atendido en hospitalización los últimos 6 meses (p=0,047), fueron las únicas variables que presentaron asociación estadísticamente significativa con el puntaje de calidad percibida de atención en emergencia (Tabla 2).
Tabla 2 Puntaje de calidad percibida en consulta externa, hospitalización y emergencias, según características relativas a la oferta de servicios de salud y al usuario en población asegurada de EsSalud incluida en el análisis
n: frecuencia absoluta (no ponderada por probabilidad desigual de selección); EESS: establecimiento de salud; DE: desviación estándar.
* Valor p resultante de realizar la prueba de Wald.
† Soltero, separado, divorciado, viudo.
? Conviviente, casado.
Calculado en base a índice de accesibilidad al EESS de EsSalud donde acude, Bajo = primer tercil; intermedio = segundo tercil; alto = tercer tercil.
El análisis multivariado reveló que la única variable que se comportó como un factor independientemente asociado a un menor puntaje promedio de la calidad percibida de atención en emergencias fue el reportar no sentirse cómodo en el EESS de EsSalud donde acude (RMa=0,90; IC95% 0,93-1,00) (Tabla 3).
Tabla 3 Factores relativos al usuario y a la oferta de servicios asociados a un menor puntaje promedio de calidad percibida en consulta externa, hospitalización y emergencias en población asegurada de EsSalud incluida en el análisis.
RM: Razón de medias; IC95%: intervalo de confianza al 95%.
† Soltero, separado, divorciado, viudo.
? Conviviente, casado.
Calculado en base a índice de accesibilidad al EESS de EsSalud donde acude, Bajo = primer tercil; intermedio = segundo tercil; alto = tercer tercil.
DISCUSIÓN
Encontramos tres factores relativos al usuario que estuvieron independientemente asociados a una peor percepción de calidad de atención. En consulta externa solo fue el estar empleado; mientras que en hospitalización fue pertenecer al grupo etario entre 40- 59 años (versus tener 60 a más años) y pertenecer a un quintil de riqueza pobre (quintil 1 o 2 versus quintil 3). Por último, en los servicios de emergencia, no sentirse cómodo en el EESS fue el único factor relativo al usuario asociado con una peor calidad percibida. De hecho, este fue un factor asociado a una peor valoración de la calidad percibida para las tres áreas de atención sanitaria (consultorio externo, hospitalización y emergencias). Respecto a los factores relativos a la oferta, recibir información oportuna sobre los derechos del usuario estuvo asociado a una peor percepción de la calidad, tanto en consultorio externo como en hospitalización. Además, en consulta externa se identificó dos factores asociados a un menor nivel de calidad de atención percibida: no conocer los servicios de EsSalud y un bajo nivel de accesibilidad del EESS donde acude.
Respecto a los factores relativos a los usuarios, una revisión sistemática de los determinantes de satisfacción de pacientes concluyó que la edad fue uno de los factores más consistentemente relacionados a satisfacción, en especial individuos de mayor edad presentan niveles más altos de satisfacción que los más jóvenes24. Nuestro estudio solo confirma esta relación en el servicio de hospitalización, aunque en emergencias se aprecia una tendencia marginalmente significativa. Otros estudios en Perú no han podido confirmar esta relación17,19,20,25. Por otro lado, si bien algunas investigaciones muestran que un mayor nivel socioeconómico se vincula con mayores niveles de satisfacción en general24, siendo así para el consultorio externo de establecimientos del Ministerio de Salud del Perú20; nuestro estudio solo encuentra esta relación en los servicios de hospitalización. Respecto al desempleo, no hemos encontrado estudios que evalúen esta asociación directamente, en cambio, estos suelen evaluar el tipo de ocupación24. Futuras investigaciones podrían explorar el rol de la ocupación en la calidad percibida de atención en EsSalud. Creemos que las diferencias encontradas en la calidad percibida según el empleo y el nivel socioeconómico no solo podrían deberse a diferentes expectativas y exigencias de atención entre estos grupos, también sugerirían la existencia de recursos inequitativamente distribuidos (p. ej., hospitales de EsSalud de zonas de mayor nivel socioeconómico tendrían mejor infraestructura que otros de zonas desfavorecidas) o incluso de interacciones proveedor-usuario desiguales. Estudios posteriores podrían indagar el porqué de estas diferencias. Otra explicación a la inconsistencia de nuestros hallazgos con lo reportado en la literatura es la gran heterogeneidad de poblaciones evaluadas e instrumentos de medición utilizados para medir calidad percibida (por ejemplo, el caso del cuestionario SERQVAL) en otros estudios.
El hecho de que, en nuestro estudio, los factores relativos a los usuarios estuvieran inconsistentemente relacionados a la calidad percibida en los tres servicios; mientras que los factores relativos a la oferta de servicios sí estuvieran consistentemente relacionados a la calidad percibida en los tres servicios, sugiere que la percepción de la calidad está fuertemente determinada más por aspectos técnicos de la provisión de servicios (p. ej., infraestructura, la relación proveedor-usuario, etc.) que por características sociodemográficas de los mismos participantes24. Así, nuestros resultados acerca de la asociación entre reportar sentirse cómodo en el EESS y una mejor calidad percibida (en emergencia, hospitalización y consultorio externo) enfatizan la importancia de brindar un
ambiente físico apropiado para los usuarios24. Del mismo modo, nuestro hallazgo de que un nivel alto de accesibilidad del EESS fue un factor asociado con mejor calidad percibida refuerza la hipótesis acerca del rol determinante del ambiente físico para mejorar calidad percibida de los usuarios, sobre todo porque el índice de accesibilidad que utilizamos proviene de ítems que indagaron por la existencia de infraestructura clave (p. ej., señalización adecuada e instalaciones adaptadas para discapacitados, estacionamientos, entre otros), la cual ha sido reportada en la literatura como un factor importante para la satisfacción de los usuarios26-30. Así, intervenciones que mejoren el ambiente físico podrían ser sumamente eficaces para mejorar la calidad percibida y podría ser útil evaluarlas en futuros estudios.
Por último, nuestro estudio sugiere que el empoderamiento del paciente jugaría un rol relevante al influir en la calidad percibida de atención en consulta externa y hospitalización. En nuestro estudio, nos aproximamos al empoderamiento del paciente a través de dos variables: haber recibido información sobre derechos como usuario y conocer los servicios de EsSalud. Así, la información brindada a los pacientes en los EESS acerca de sus derechos y de los servicios que EsSalud ofrece sería un indicador positivo para estos a la hora de valorar los servicios recibidos. Esto es coherente con lo reportado en la literatura31 y sugiere que las intervenciones que brinden información permanente y adecuada podrían mejorar la percepción de calidad por parte de los usuarios. Futuros estudios podrían evaluar esta posibilidad.
Acerca de las limitaciones del estudio, su diseño transversal no permitió evaluar el efecto causal de los factores explorados, existiendo riesgo de confusión residual y causación reversa. No obstante, el objetivo de este estudio no fue dar una interpretación causal a las relaciones encontradas, si no identificar predictores independientes de una mejor o peor percepción de la calidad para tenerlos en cuenta para futuros estudios o diseño de intervenciones. En ese sentido, el gran tamaño de la muestra y la posibilidad de controlar por diversas variables sociodemográficas nos permitió mapear con mayor precisión la presencia de estas relaciones. También existe riesgo de sesgo de recuerdo, sobre todo porque se indaga por la calidad percibida de atención en los últimos 6 meses. Estudios de calidad percibida o satisfacción comúnmente se realizan en los EESS captando a los pacientes que acaban de atenderse en un servicio. Sin embargo, estos estudios tienen alto riesgo de sesgo de selección por capturar a participantes voluntarios que no representan necesariamente una muestra representativa de asegurados. Futuros estudios podrían tratar de evaluar la calidad en un período de tiempo menor a 6 meses. Por último, el cuestionario de calidad percibida utilizado solo cuenta con una validación de contenido (no publicado), pero se desconocen sus propiedades psicométricas. No obstante, consideramos que el cuestionario utilizado en este estudio capturaría los componentes esenciales de la calidad percibida dado que fue diseñado basándose en otros previamente validados. Futuros estudios podrían validar el presente cuestionario o recomendar otras herramientas, basados en la presente experiencia.
A pesar de las limitaciones mencionadas, nuestro estudio es una de las primeras investigaciones en Perú que explora factores asociados a la calidad de atención en una muestra nacional representativa de afiliados a EsSalud y en tres espacios claves en el proceso de atención del sistema de salud peruano: el consultorio externo, la hospitalización y el servicio de emergencias. Estudios previos hechos en Perú se centran en uno de estos espacios y se limitan a establecimientos de salud aislados con muestras no representativas13-21, por lo que no se puede confiar en ellos para tomar decisiones a nivel nacional. Por si fuera poco, la literatura internacional acerca de factores asociados a la calidad percibida es escasa, por lo que nuestro estudio contribuye a extender el conocimiento teórico acerca de los factores que podrían influir en la calidad percibida de atención en los sistemas sanitarios del mundo. Así, nuestro estudio provee una primera aproximación del problema de la calidad de atención en los afiliados a EsSalud y aporta evidencia primaria a nivel nacional que puede ser considerada por los tomadores de decisiones para la mejor gestión de EsSalud.
En conclusión, estar empleado, reportar no conocer los servicios que brinda EsSalud, indicar no haber recibido información sobre los derechos como usuarios de EsSalud, valorar como bajo el nivel de accesibilidad al establecimiento de salud y reportar no sentirse cómodo en el EESS de EsSalud en donde se atendió, fueron factores asociados a un menor nivel (peor valoración) de calidad percibida en la atención de consultorio externo. Respecto al servicio de hospitalización, los factores asociados a una valoración de menor calidad fueron el pertenecer al grupo etario de 40-59 años, tener un índice de riqueza bajo, indicar no haber recibido información sobre los derechos de los usuarios de salud y el no sentirse cómodo en el establecimiento. Finalmente, en los servicios de emergencia, el reportar no sentirse cómodo en el EESS de EsSalud a donde acuden resultó ser el único factor asociado a una peor valoración de la calidad de atención percibida.
