Primera etapa: Evaluación de la situación actual

Primero, se revisó el primer proceso de priorización de investigación en EsSalud, realizado el 2016, que definió 9 temas y 20 subtemas prioritarios. Se identificó como bondades los documentos normativos y boletín generados, los que sirvieron como documentos fuente para la planificación del nuevo proceso. Se identificó como puntos de mejora incrementar el alcance de la consulta ampliada, usar métodos de valoración prácticos y confiables, la integración de mesas sólo con profesionales institucionales, la participación en los talleres de personal de redes descentralizadas de las regiones y procurar mayor énfasis en el primer nivel de atención. Como nuevo aporte se decidió orientar las prioridades tanto en enfermedades como en sistemas de salud e intervenciones sanitarias.

Además, se evaluó el desarrollo de investigación en prioridades 2017-2019, por parte de la DIS del IETSI, área responsable de promover, desarrollar y regular investigación en EsSalud. Entre sus funciones la DIS están la planificación y ejecución de proyectos de investigación en temas prioritarios, el producto final de estos proyectos son reportes de resultados de investigación (RRI), publicables en el repositorio institucional y artículos de investigación publicables en revistas científicas. La producción de RRI y artículos fue más baja de lo planificado, hasta setiembre de 2019, la DIS culminó y publicó en la página web del IETSI²³ un total de 19 RRI, se publicaron dos artículos de investigación^24,25 y se sometieron cinco adicionales a diferentes revistas para su revisión. Uno de los factores que impidió el cumplimiento de las metas fue la tarea de trabajar en base a preguntas de investigación previamente establecidas, sin antes haber evaluado la factibilidad de las mismas. Por ello, para este nuevo proceso se decidió detallas las prioridades hasta subtemas, mas no, llegar a preguntas de investigación.

Segunda etapa: Identificación de temas relevantes para la investigación en salud

Con los parámetros definidos en la primera etapa se procedió a la identificación de problemas y necesidades de investigación en salud para temas orientados a enfermedades se basó en los siguientes documentos: carga de enfermedad para Perú para el 2017²⁶, prioridades en salud de la OMS para el 2019²⁷, estudio de carga de enfermedad de EsSalud 2014²⁸, Encuesta Nacional Socioeconómica de Acceso a la Salud de los Asegurados de EsSalud³, prioridades sanitarias de EsSalud para el 2019²⁹, prioridades de investigación en salud en EsSalud 2017-2019^19,30 y prioridades de investigación en salud del INS/MINSA 2019-2023⁸.

Luego de eliminar los temas repetidos y agrupar a aquellos que hacían referencia a la misma condición a pesar de usar una denominación diferente, se identificó un total de 53 temas relevantes para investigación orientados a enfermedades (ver Tabla 1). Posteriormente, el equipo técnico de la DIS del IETSI, conformado por 12 miembros con experiencia en gestión en salud, promoción de salud e investigación, seleccionaron por consenso 16 temas para ser sometidos a consulta ampliada, tomando en consideración la relevancia y factibilidad de cada tema.

Tabla 1 Prioridades de investigación en salud en EsSalud 2020-2022 

Para la identificación de temas relevantes orientados a sistemas de salud e intervenciones sanitarias se usó como referencia el Plan Estratégico Institucional 2017-2021³¹ y el marco estratégico institucional para el periodo 2020-2024. Para los temas orientados a sistemas de salud e intervenciones sanitarias se usó solo el marco estratégico como base para definir los temas finales con la participación de gestores de la institución en el taller participativo de la última etapa del proceso que se describe en el punto 2.4.

Tercera etapa: Consulta ampliada institucional

Los 16 temas orientados a enfermedades seleccionados en la etapa previa fueron sometidos a consulta ampliada a través de una encuesta virtual con un formulario en línea durante el mes de octubre del 2019 (ver Tabla 2). La encuesta fue difundida por la página web del IETSI y se envió vía correo institucional a todos los trabajadores de la institución con recordatorios reenviados cada 3 días a fin de promover mayor participación. Además, se remitió el enlace de la encuesta vía WhatsApp a representantes de los órganos desconcentrados y centrales, según el directorio institucional vigente.

Tabla 2 Valoración de Hanlon para la priorización de temas y subtemas de investigación en salud, EsSalud-2019. 

Un total de 617 personas completaron la encuesta, se eliminó 71 (11.5%) respuestas duplicadas, incompletas y/o inconsistentes y finalmente se analizaron 546 encuestas. El 52.7% del personal que respondió la encuesta fueron mujeres, 73.4% reportó tener rol asistencial y 43.8% de los que respondieron indicó tener más de 15 años de servicio. En la encuesta participó al menos un representante de las 31 redes asistenciales y de la Sede Central de EsSalud. Las redes con mayor respuesta fueron Rebagliati (22.0%), Sabogal (11.7%) y Almenara (10.1%), ubicadas en Lima (ver Tabla 3).

Tabla 3 Características de los participantes de la encuesta de consulta ampliada para la definición de prioridades de investigación en salud - EsSalud, 2019 

Para la valoración de la importancia de los temas se empleó una escala de Likert usando la siguiente puntuación: 1=sin importancia, 2=de poca importancia, 3=moderadamente importante, 4=importante y 5=muy importante (ver Tabla 2). Para la priorización se categorizó los puntajes 4 y 5 como temas prioritarios y los puntajes 1, 2 y 3 como temas no prioritarios. Se seleccionaron aquellos temas con más del 80% de votación. Los temas seleccionados fueron: cáncer; salud mental; enfermedades cardiovasculares y dislipidemias; salud materna, perinatal y neonatal; diabetes mellitus; tuberculosis; y malnutrición (Figura 2).

Figura 2 Resultados de la consulta ampliada para definir los temas prioritarios orientados a enfermedades. 

Cuarta etapa: Taller para la determinación de temas y sub-temas de investigación en salud

Se realizó un taller participativo y multidisciplinario con el objetivo de generar espacios de análisis y deliberación sobre las necesidades de investigación. El producto final del taller consistió en generar una lista de subtemas prioritarios según los 7 temas orientados a enfermedades, definidos en la etapa previa. En el caso de sistemas de salud e intervenciones sanitarias, se usó sólo el marco estratégico institucional para la definición únicamente de temas.

Para el taller se programó la distribución de los participantes en ocho mesas temáticas, de las cuales siete correspondían a temas orientados a enfermedades, cada una conformada por un moderador y entre cinco a siete participantes. Asimismo, hubo una mesa dedicada solo a los temas orientados a sistemas de salud e intervenciones sanitarias, la cual estuvo conformada por 2 moderadores y hasta 14 participantes. En algunos casos no se alcanzó el número esperado de participantes. Un total de 41 participantes integraron las mesas de trabajo. El grupo de moderadores estuvo conformado por el equipo de la DIS del IETSI, quienes tuvieron la función de liderar la discusión y registrar la información de las mesas, pero no podían emitir voto a fin de conducir un proceso neutral en la valoración final de subtemas.

Se procuró conformar mesas multidisciplinarias y con representación de miembros de regiones para tener un abordaje descentralizado y con al menos un representante del primer nivel de atención. Las mesas estuvieron integradas por gestores, jefes actuales y antiguos de unidades y/o servicios, directores de redes, investigadores, especialistas en el tema y líderes de opinión, escogidos del directorio institucional y de la base de datos de investigadores del IETSI.

Cada mesa trabajó independientemente y fueron continuamente monitorizadas por el equipo organizador para absolver dudas y/o verificar la correcta conducción del proceso. El trabajo consistió, primero, en realizar una lluvia de ideas sobre las necesidades de investigación en torno al tema de la mesa. Luego, entre las ideas planteadas se seleccionó entre cinco a diez potenciales necesidades de investigación, las mismas que debían ser justificadas y consensuadas por los participantes.

Para la valoración de las prioridades de investigación se tomó como referencia el método Hanlon adaptado por la OPS²¹. La matriz de valoración fue llenada anónima e individualmente a fin de evitar sesgo por la presión de grupo. Se entregó una hoja informativa como guía para la valoración. Para la valoración final, el moderador promedió los puntajes individuales y, una vez obtenido el puntaje promedio, se ordenó descendentemente y se escogió entre dos a cuatro subtemas con mayor puntaje por cada mesa para el caso de enfermedades. Para la mesa de sistemas de salud e intervenciones sanitarias se escogió los cuatro temas con mayor puntaje. Los puntajes obtenidos se muestran en la Tabla 2.

Para las prioridades orientadas a enfermedades se identificó, además de subtemas, las áreas prioritarias en las que necesita investigarse, en base a las áreas o tipos básicos de investigación propuestos por la OMS³². Las que son, i) medición de la magnitud y la distribución del problema, ii) comprensión de causas o determinantes del problema, iii) formulación de soluciones o intervenciones para prevenir o mitigar el problema, iv) investigaciones para el traslado de las soluciones o evidencia en políticas, v) medición de impacto de las intervenciones o programas. Para la selección de las áreas de investigación prioritarias para cada subtema, se sometió nuevamente a evaluación individual y anónima, usando una escala de Likert. Luego de promediar los puntajes, se escogió entre una o dos áreas para cada tema mediante discusión y consenso por cada mesa temática.

El proceso culminó con la publicación del documento institucional que aprobó los 11 temas prioritarios de investigación priorizados para el periodo 2020 - 2022³³. Finalmente, se ha programado una la presentación de los temas en un evento público que cuente con la participación de otras instituciones de salud, de la academia, personal asistencial y usuarios de EsSalud para comunicar el proceso y los resultados. Los resultados están disponibles en la página web oficial del IETSI, en el siguiente link: http://www.essalud.gob.pe/ietsi/

Fortalezas y limitaciones

El proceso de definición de prioridades siguió un proceso estructurado y sistemático, se desarrolló con un enfoque participativo y multidisciplinario. Sin embargo, debemos reconocer algunas limitaciones. La ausencia de publicaciones sobre datos institucionales actualizados de carga de enfermedad podría subestimar la magnitud de algunos problemas de salud y es posible que no se haya incluido estos temas en la lista inicial de temas relevantes para investigación. Para reducir esta posibilidad, se optó por usar como referencia diferentes fuentes de información, las mismas que fueron señaladas en la descripción de la segunda etapa.

Desde la formulación del plan de trabajo se planteó un proceso participativo, con representatividad regional, de los tres niveles de atención con énfasis en el primer nivel y con el involucramiento de tomadores de decisiones de las gerencias centrales de EsSalud. No obstante, a pesar de los esfuerzos, asistieron sólo 41 de los 52 invitados. No consideramos que ello haya influido sustancialmente en las conclusiones del taller, pues estas son producto de una deliberación conjunta de los equipos. La mesa con mayor inasistencia fue la de sistemas de salud e intervenciones sanitarias. Los asistentes fueron principalmente representantes de gerencias regionales, por ello, reconocemos que es probable que no se haya tomado en consideración necesidades particulares del nivel central. Se sugiere concientizar a los profesionales de salud, especialmente quienes ocupan cargos gerenciales y jefaturas, sobre la importancia de la investigación en salud y la priorización, para así incrementar su compromiso de participación en futuros procesos.

Para la encuesta ampliada no se realizó un muestreo representativo y podría tener cierto sesgo de selección. Sin embargo, creemos que las estrategias de difusión de la encuesta, basada en el correo institucional y WhatsApp, fueron los medios más adecuados considerando las restricciones de tiempo y recursos que se tuvieron para el proceso de priorización. El hecho de que la cantidad de participantes en este proceso triplicara el número (n=546) de participantes del proceso anterior (n=180)¹⁹ confirma que nuestra estrategia de difusión tuvo mayor alcance y, por ende, mayores chances de capturar las preocupaciones de los actores clave de EsSalud. Otro aspecto que pudo favorecer la participación, corresponde al uso de una calificación fácil de responder en escala de Likert. Como sugerencia para procesos posteriores creemos que a fin de incrementar el número de respuestas se debe usar formularios sencillos y su difusión debe ser de al menos un mes.

En comparación a las prioridades de investigación para el 2019-2023 del MINSA/INS, nosotros hemos separado las prioridades orientadas a enfermedades de las orientadas a sistemas de salud e intervenciones sanitarias. Respecto a los temas definidos, a diferencia de las prioridades nacionales establecidas por el MINSA/INS⁸, las de EsSalud no incluyen los temas de accidentes de tránsito, infecciones respiratorias y neumonía, infecciones de transmisión sexual y VIH-Sida, enfermedades metaxénicas y zoonóticas, y salud ambiental y ocupacional. Además, separamos el tema de diabetes de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas. Consideramos que ninguno de los procesos, el del MINSA/INS o de EsSalud, es superior al otro, sino que las diferencias son producto de procesos diferentes y obedecen al marco institucional de cada uno. Para ambas prioridades establecidas, queda pendiente la producción y gestión de investigación en los periodos determinados, además, de la implementación de mecanismos de monitoreo y evaluación de las actividades y resultados de investigación.

Para materializar estas prioridades en investigaciones, EsSalud, a través de IETSI, desarrolla estudios de investigación en temas prioritarios y organiza programas de mentoría y fondos concursables de investigación que tienen en cuenta estas prioridades, agregando un puntaje mayor en la valoración de los concursantes. De esta manera, las prioridades de EsSalud aumentan las chances de que estudios alineados con ellas sean financiados y promovidos. Por último, debemos señalar que los temas y subtemas elegidos en este proceso son prioritarios, pero no exclusivos. Es decir, las investigaciones realizadas en EsSalud no tienen que limitarse única y exclusivamente a los temas seleccionados, pues todos los problemas de salud son importantes, pero sí invocamos a incrementar los recursos y esfuerzos por realizar investigación en los temas priorizados.

A través de un proceso estructurado, participativo y secuencial se logró definir las prioridades de investigación en para el periodo 2020-2022 en EsSalud. Se definieron en total 11 temas prioritarios, siete temas con 27 subtemas orientados a enfermedades y cuatro temas orientados a sistemas de salud. Invocamos a las entidades financiadoras, tomadores de decisiones, la academia, gerentes, personal asistencial, expertos e investigadores en EsSalud para que asuman el compromiso de formular protocolos de investigación, desarrollar estudios de investigación y difundir sus resultados de investigación priorizando los temas seleccionados en este proceso.

Agradecimientos:

A Alfredo Borda y Juan Guanira por su apoyo en la formulación del proceso. A Violeta Álvarez, Harold Jiménez, María Elena Flores, Mariangela Duffó, Ingrid Bohorquéz, Daphne Solier y Joyce Yataco por su apoyo en las diferentes fases del proceso