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INTRODUCCIÓN
La depresión es un trastorno afectivo que enmarca la presencia de al menos cuatro síntomas, entre los cuales sobresalen: cambios en el apetito, pérdida de peso, falta de energía, alteraciones en las características o en la duración del sueño, sentimiento de culpa, la presencia de problemas a la hora de tomar de decisiones y, finalmente, la existencia de pensamientos recurrentes de muerte o suicidio1. Según la Organización Mundial de Salud, la depresión afecta a más de 300 millones de personas alrededor del mundo2. Se ha descrito que es más frecuente en mujeres que en hombres tanto en el Perú3, como en los Estados Unidos (OR: 1,82 IC 95 %: 1,52 - 2,12)4.
Para hacer el diagnostico de depresión se cuenta con una amplia gama de herramientas, entre las cuales sobresalen: la Versión Corta de la Escala de Depresión Geriátrica (GDS-15, por sus siglas en inglés)5, la Evaluación Cognitiva Indígena de Kinberley (KICA-Dep, por sus siglas en inglés)6, el Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el Paciente (PROMIS, por sus siglas en inglés)7, la Escala de Depresión de 10 items del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D-10, por sus siglas en inglés)8, la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS-D, por sus siglas en inglés)9, el Inventario de Depresión de Beck10, escala de Zung11. No obstante, la que encontramos validada para el territorio peruano es la escala de autoevaluación para la depresión de Zung11,12, la cual reporta una sensibilidad y especificidad del 93,0 % y del 69,0 %, respectivamente13.
La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina14. Se clasifica en IU de esfuerzo (pérdida de orina por esfuerzo físico, estornudar o toser) e IU de urgencia (pérdida de orina asociada a la urgencia por miccionar)14. El diagnóstico se hace a través de una historia clínica exhaustiva, examen físico, examen de orina15,16 y, cuando la situación lo amerite, pruebas clínicas como la prueba de esfuerzo de la vejiga17, residuo post-vacío16,18, pruebas urodinámicas19,20 o evaluación de la movilidad uretral21. Se pueden utilizar los puntajes de IU del instrumento ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form) como una forma de evaluar los síntomas de IU y el impacto que tiene esto en su calidad de vida22. Como impacto en su calidad de vida, se ha descrito que las pacientes con IU cursan también con depresión, dada por las consecuencias negativas en el comportamiento, entorno social, vida laboral, vida sexual y bienestar psicológico23,24,25.
Se han publicado estudios que informan la asociación de síntomas depresivos con IU8,26,27,28,29. Sin embargo, la información epidemiológica no es clara en cuanto si la IU lleva a la depresión24,28; o es la depresión la que conlleva a un mayor riesgo de incidencia de IU23,28,30. Algunos estudios reportan no encontrar asociación entre IU y depresión (p=0,95)7, mientras otros sí (OR=1,42; p<0,001)27. A parte que son pocos los estudios publicados que evalúen esta asociación entre IU y depresión en la región latinoamericana10. Además de este sustrato epidemiológico, también existen modelos de explicación que aportan a la plausibilidad de la asociación31. Entre ellos se encuentra modelos de explicación biológica31,32,33 y psicológica31,34.
Dado que la salud mental es considerara una de las prioridades sanitarias del Perú de interés a investigar35, el objetivo del presente estudio es describir la frecuencia de depresión en pacientes con IU y hacer un análisis exploratorio de esta asociación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de estudio y población
Estudio de corte transversal en el que se incluyeron mujeres entre 40 y 60 años que acudieron por diversos problemas ginecológicos al consultorio de ginecología del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC) durante los meses de noviembre y diciembre del 2018. Se excluyeron aquellas con antecedente de cirugía pélvica, si estaban en actual radioterapia, diagnóstico conocido de anomalías anatómicas congénitas o adquiridas de columna (radiculopatía y neuropatía periférica), mujeres con enfermedades neurológicas desmielinizantes y pacientes con evidente alteración cognitiva o psiquiátrica (problemas del habla, incoherencias durante la comunicación) que imposibilitaba la comunicación con el entrevistador. El HNDAC es un hospital público de alta complejidad36 ubicado en la provincia del Callao y perteneciente a la jurisdicción del Ministerio de Salud (Minsa) del Perú37. Atiende a los peruanos que cuenten con el seguro Servicio Integral de Salud (SIS).
Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó en el programa Epidat versión 3.1. Se consideró un tamaño población de 300 personas, una proporción esperada de IU en mujeres de 32,9 %38, una precisión absoluta del 5 % y un nivel de confianza al 95 %. El tamaño de muestra obtenido fue de 160 personas. Se consideró un 15 % de posibles pérdidas, por lo que el tamaño de muestra corregido fue de 184 personas. Se empleó un muestreo no probabilístico por conveniencia.
Procedimientos
Se acudió al consultorio de ginecología del mismo hospital y en la sala de espera se procedió a reclutar a las pacientes que cumplieron los criterios de elegibilidad. Se las orientó y se les explicó los objetivos del estudio para el cual era necesaria su participación. Se solicitó la firma del consentimiento informado para quienes aceptaron participar y, en la misma sala de espera, se procedió a la medición con los instrumentos de recolección pertinentes.
El investigador principal (médico), procedió primero en a aplicar el cuestionario de IU, ICIQ-SF. Este es un instrumento autoaplicado que identifica a la persona con síntomas sugestivos de IU y el impacto que tiene esto en su calidad de vida. Fue validado originalmente, en el año 2004, en idioma inglés22 y posteriormente en el año 2012, se validó para la comunidad latina39. La versión español-chilena del cuestionario ICIQ-SF consta de seis items: los dos primeros corresponden a datos generales, los tres siguientes evalúan la severidad de la IU (ítems tres, cuatro y cinco) y el último ítem (ítem seis) evalúa las posibles causas de la incontinencia39. Una puntación superior a cero (suma de los ítems tres, cuatro y cinco) brinda presencia de síntomas sugestivos de IU39.
Una vez terminado con el instrumento ICIQ-SF, se procedió a aplicar la escala de autoevaluación para la depresión de Zung11, también por el investigador principal. Este instrumento consta de 20 items repartidos en 4 dominios: síntomas somáticos (ocho ítems), síntomas cognitivos (ocho items), síntomas del estado de ánimo (dos items) y síntomas psicomotores (dos items)40. Unos 10 items están redactados en forma positiva y los otros 10 en forma negativa40. Cada uno de los 20 items se calificó de acuerdo a cuatro opciones tipo Likert: nunca o casi nuca, a veces, con bastante frecuencia y siempre o casi siempre40. Estas opciones se puntuaron del 1 al 4; se dio el menor puntaje a la opción que representó el estado más favorable del item y este puntaje fue en ascenso conforme la situación se hizo más desfavorable para el ítem40. La sumatoria del puntaje de todos los 20 items (puntaje crudo) es del rango entre 20 y 80 (equivalente al puntaje índice de 25 a 100); a parte, una puntuación más alta indica una mayor gravedad de la sintomatología depresiva40. Se asume síntomas sugestivos de depresión con la obtención de un puntaje crudo mayor o igual a 4011,40.
Ambos instrumentos fueron adjuntados en una ficha de recolección de datos, ficha que incluyó la recolección de variables adicionales. Estas fueron edad, número de hijos, índice de masa corporal (IMC), diabetes mellitus (DM), tabaquismo, alcoholismo y estreñimiento. La DM se definió como diagnóstico por autorreporte. El tabaquismo se definió como el consumo de 1 o más cajetillas por día, el alcoholismo se definió como el consumo de alcohol más de 3 veces por semana. Los síntomas depresivos se clasificaron, según la escala de Zung, en leve (puntaje crudo de 40 a 47), moderado (puntaje índice de 48 a 55) y severa (puntaje crudo mayor de 55)11,40.
Para el análisis de los datos, se usó como soporte informático el programa Microsoft Excel 2010 y STATA versión 12.1. Se calculó proporciones para las variables categóricas. La evaluación de diferencias de proporcionas se realizó con la prueba de exacta de Fisher. Se evaluó la posible asociación, prueba de Kruskal-Wallis, entre la severidad de los síntomas sugestivos de depresión con los puntajes del instrumento ICIQ-SF de IU. Se consideró un IC 95 % y un valor alfa igual a 0,05.
La investigación tuvo la aprobación del Comité Institucional de Ética en Investigación del HNDAC (oficio N° 050-2019/HN.DAC-C-DG/OADI). Los participantes que cumplieron con los criterios de elegibilidad se les entregó un consentimiento informado, el cual leyeron y firmaron de forma voluntaria. Se garantizó la confidencialidad de los datos recolectados, los cuales se encuentran codificados imposibilitando el reconocimiento de los participantes en quienes se investigó.
RESULTADOS
Se seleccionó un total de 186 participantes, las cuales cumplieron los criterios de elegibilidad y firmaron el consentimiento informado (Figura 1). El 54,3 % (n=101) reporta entre 40-50 años y el 45,7 % (n=85) entre 51-60 años. Respecto a la paridad, el 82,3 % (n=153) reporta ser multípara y el 17.7 % (n=33) reporta ser gran multípara. Respecto al IMC, el 35,5 % (n=66) reporta tener un IMC normal, el 59,1 % (n=110) un IMC en sobrepeso y el 5,4 % (n=10) un IMC en obesidad. La mayoría tiene DM (n=103; 55,4 %) y estreñimiento (n=161; 86,6 %). El consumo de alcohol más de 3 veces por semana se presentó en el 33,3 % (n=62) de las participantes y el consumo de 1 o más cajetillas por día se presentó en el 30,7 % (n=57). Detalles de su distribución entre los que presentaron y no presentaron síntomas depresivos e IU se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características generales de las pacientes atendidas en el consultorio de ginecología de un hospital de alta complejidad del Callao, Perú (2018).
El 94,6 % (n=176) de las participantes exhibió síntomas sugestivos de IU (tabla 2). El 52,2 % (n=97) de ellas refirió que la frecuencia de pérdida urinaria era siempre, el 59,7 % (n=111) que la cantidad de orina perdida era mucha y el 33,3 % (n=62) que todo ello ha afectado en mucho su calidad de vida. Por otro lado, el 98,4 % (n=183) de las participantes reportó síntomas sugestivos de depresión (tabla 2). El grado más frecuente de síntomas depresivos fue leve (n=129; 69,4 %) (tabla 2).
No se encontró asociación entre los pacientes con síntomas sugestivos de IU y depresión (Exacta de Fisher: p>0,05). En el grupo mujeres que padeció síntomas sugestivos de IU y depresión (n=173), el grado de síntomas depresivos más frecuente fue el leve con 119 mujeres (68,8 %). Le sigue el grado moderado con 41 mujeres (23,7 %) y el severo con 13 mujeres (7,5 %). Por otro lado, se encontró asociación entre el grado de síntomas depresivos (leve, moderado, severo) con los puntajes de síntomas sugestivos de IU en las pacientes con incontinencia (Kruskall-Wallis ( p=0,0001).
DISCUSIÓN
La presente investigación aborda el estudio de los síntomas depresivos con los síntomas de IU a partir de los resultados obtenidos de dos instrumentos validados: instrumento de IU ICIQ-SF39 y la escala de autoevaluación de depresión de Zung12. En nuestra muestra de estudio no se encontró que se encuentren asociados.
Con respecto a los principales hallazgos del presente estudio, se encontró una frecuencia elevada de síntomas sugestivos de depresión (98,4 %), a parte, la frecuencia de pacientes con síntomas sugestivos IU también fue alta (94,6 %). Así mismo, en el grupo de pacientes con síntomas sugestivos de depresión, sus grados de severidad más representativos fueron el leve y moderado. Si bien hay una mayor frecuencia de mujeres depresivas en el grupo que padece de IU, no se evidenció una asociación estadísticamente significativamente de la presencia de síntomas sugestivos de depresión con la existencia de síntomas relacionados a IU.
Se han realizado diversos estudios con respecto a examinar la sintomatología de IU en adultos, así como determinar su asociación con la depresión. A nivel internacional se encontró un estudio de Australia6 y otro de Estados Unidos7 en los cuales la asociación de IU con depresión no fue significativa (similar a la conclusión reportada en la presente investigación). Esto a pesar que el contexto epidemiológico es distinto al peruano o a que los instrumentos utilizados para medir depresión e IU fueron distintos a los planteados en el presente estudio: en Australia se investigó en personas aborígenes con el uso del instrumento KICA-Dep y en Estados Unidos se investigó principalmente en caucásicos con uso del instrumento PROMIS.
Respecto a países latinoamericanos, Dellu MC. et al.10 realizaron en Brasil (2016) un estudio en 998 mujeres entre 35 y 75 años encontrando una asociación con los síntomas de depresión mediante la Escala de Depresión de Beck (p=0,0002). En él utilizaron el instrumento ICIQ-SF para medir los síntomas sugestivos de IU, pero usaron un instrumento diferente para cuantificar la depresión; es así que reportaron a los síntomas depresivos asociados con los síntomas de IU. Similares conclusiones, y en el mismo país Brasil, se encontraron en el estudio de Erekson EA, et al.26; sin embargo, la medición de síntomas de IU estuvo limitado al uso de una sola pregunta. Otro estudio latinoamericano, realizado en México27, encontró asociación entre IU y síntomas de depresión en mujeres (OR=1,42; p>0,001). Es así que se observa que los resultados de la presente investigación difieren de lo reportado en países latinoamericanos como México y Brasil, lo cual obliga a que se explore está asociación en estudios con mayor rigor metodológico: grupos comparables y homogéneos, tamaño de muestra para estimar la diferencia de proporciones, control por confusores, entre otros.
Con respecto a los hallazgos secundarios, se encontró asociación entre el grado de síntomas depresivos (leve, moderado, severo) con los puntajes de síntomas sugestivos de IU. De igual forma, estos resultados exploratorios deberán ser corroborados en estudios de mayor rigor metodológico, muy a parte que los estudios reportados en la literatura no hacen la distinción en la gradación de síntomas depresivos con respectivo a la puntuación obtenida con el instrumento ICIQ-SF10.
Respecto a las fortalezas del estudio, consideramos importante el haber realizado la investigación en un ambiente hospitalario (hospital referencial del Perú) con pacientes que acudían a consulta externa, con instrumentos de recolección de datos validados y un cálculo del tamaño de muestra sustentado en la sección metodológica. To esto debido a que existe poca evidencia de estudios latinoamericanos de la relación de los síntomas sugestivos de IU y síntomas sugestivos de depresión; a parte, que son pocos los estudios que sustentan su tamaño de muestra estudiado. Es así que se presenta la investigación como un estudio piloto con instrumentos validados que servirán de sustrato para generar mayor cantidad de evidencia sobre la IU a nivel regional.
Se consideró como limitaciones del estudio la no posibilidad de poder determinar la causalidad debido al diseño del estudio, esto debido a que al tratarse de un estudio transversal hace imposible definir la direccionalidad de la asociación. No es posible realizar la extrapolación de los resultados debido al muestreo no probabilístico utilizado. No se incluyó posibles variables confusoras como vaginitis atrófica, incontinencia post menopausia o prolapso genital; se sabe que dichas patologías podrían acentuar los síntomas de IU, las cuales no fueron de interés medir, pero no fueron posible excluir durante la toma de datos por no contar con un área adecuada para realizar el examen físico a las pacientes. No se realizó estudio de urodinamia ni pruebas de laboratorio para determinar la presencia y tipo de IU, solo se analizó la IU como síntoma aislado; tampoco se utilizó el gold standard para depresión41, por lo que solo se midió la frecuencia de síntomas sugestivos de depresión.
Respecto a las implicancias en la práctica y en la investigación, muchas pacientes presentan sintomatología de IU posterior a los 40 años; sin embargo, existe un subregistro en la práctica médica. A parte, parece existir una posible asociación entre la presencia de sus síntomas sugestivos de IU con el grado de depresión; es así que los clínicos deben estar alertas a la presencia de este hallazgo durante la consulta externa. Se requieren más estudios con mayor tamaño de muestra que exploren esta asociación, futuros estudios deben reclutar mujeres teniendo en consideración los factores confusores y sería deseable confirmar la presencia de IU y depresión con el uso de sus respectivos gold standard.
Una proporción considerable de mujeres padecen síntomas sugestivos de IU y de síntomas depresivos. Por otra parte, y a partir de los resultados de este estudio, parece existir una posible asociación entre el puntaje obtenidos en la escala de síntomas de IU y la severidad de los síntomas depresivos. Se requieren más estudios que exploren esta asociación para dilucidar el impacto potencian que la IU posee sobre el estado anímico de las mujeres en Perú
