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INTRODUCCIÓN
En enero del 2020, luego del reporte de brote de neumonías virales en Wuham (provincia de Hubei, República Popular de China) se aisló un nuevo beta coronavirus altamente patogénico, el SARS-CoV-2 1, y a partir del 11 de marzo, la Organización Mundial de la Salud declaró a la enfermedad por SARS-CoV-2 como la pandemia por COVID-19 2. A partir de esa fecha muchos países en desarrollo elaboraron estrategias para contener la propagación de la enfermedad 3,4. Entre las más importantes fue el distanciamiento social y la implementación de cuarentenas rígidas o focalizadas 3. Con la consiguiente suspensión de actividades educativas 3,5, económicas 4 y asistenciales en salud 3,6. En el Perú, según Decreto Supremo 008-2020-SA del 11 de marzo del 2020 se declaró en emergencia sanitaría al Perú y se restringía las actividades educativas, actividades en espacios públicos y privados y se prioriza la atención sanitaria relacionada a COVID-19 7. Descuidando las actividades propias de la inmunización.
Según las recomendaciones de la OMS, las coberturas de vacunación en menores de 1 año y dependiendo de la vacuna mínimante deben superar el 90% 8. En el Perú las coberturas de inmunización con la tercera dosis de pentavalente, antipoliomielítica y antimeningocócica fueron en el 2017, 83%, 83%, 80% y en el 2018 84%, 83%, 82% respectivamente 9,10, cifran inferiores a las recomendadas internacionalmente 8. Los avances en las coberturas de vacunación para el presente año, sugieren que las proporciones estarían por debajo del 65%, con mayor riesgo de aparición de enfermedades prevenibles por vacunas (EPV) y especialmente en población con mayor desventaja social y económica 11,12,13.
A nivel global, antes y durante a la pandemia, se fueron reportando brotes de sarampión 14,15, poliomielitis 16, difteria 11,17 en distintas partes del mundo 18,19, iniciadas principalmente en lugares con niveles de mayor pobreza y hacinamiento 19. Ante la aparición de casos y/o brotes de EPV y la afectación importante en las coberturas de vacunación 20, los países propiciaron políticas en salud dirigidas a la recuperación de las coberturas y protección de las poblaciones ante EPV 21,22. En el Perú, según Resolución Ministerial 214-2020 del Ministerio de Salud, se aprobó la directiva sanitaria 93 que establece las disposiciones y medidas para operativizar las inmunizaciones en el Perú en el contexto del COVID-19 23. Del mismo modo en la región del Cusco a través del Plan se implementaron actividades para recuperar las coberturas de vacunación 24.
Así también, los tiempos de pandemia han impulsado a los países para la priorización de sus intervenciones, por ejemplo, más del 80% de países de la Región tienen dedicados sus sistemas de vigilancia y de laboratorio 25 a controlar la pandemia, afectando directamente los recursos destinados para otras enfermedades, incluidas en ellas la EPV. Por lo tanto, no alcanzar las coberturas de vacunación y no vigilar adecuadamente las EPV significan un mayor riesgo de brotes 8,26. Sumado a ello, son las población con menor desarrollo social, económico y educativo las más susceptibles al impacto por las enfermedades 13) y las que tienen menor acceso a los servicios de salud 12,13,20. En este contexto, a través del presente estudio se pretende conocer el impacto real en las coberturas de vacunación a nivel poblacional e identificar las condiciones sociales, económicas y educativas que pudieran afectar mejorar las coberturas y disminuir el riesgo de brotes en la región del Cusco.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de estudio y unidad de análisis
Es un estudio poblacional con análisis de epidemiología social, para conocer las coberturas de vacunación en población menor de 1 año para los años 2018, 2019 y 2020 en el periodo enero - mayo y analizar las condiciones económicas y educativas que pudieran estar relacionadas a este indicador. El estudio se realizó en el región del Cusco y la unidad de análisis del estudio fueron los distritos de la región del Cusco con reporte de cobertura de vacunación en los años 2018, 2019 y 2020 para el periodo enero - mayo y con indicadores económicos y educativos para el 2019. Se excluye el distrito de Megantoni porque el 2018 no tuvo reporte de coberturas de inmunización.
Recolección de datos y procedimiento
El reporte de las vacunas administradas y el padrón nominal la población menor e igual a 1 año a nivel distrital fueron recogidas de los registros de inmunización y población de la Dirección Regional de Salud del Cusco 27, la información socioeconómica fue obtenida del reporte del Índice de Desarrollo Humano de las Naciones Unidas “El Reto de la Igualdad: Una lectura a las dinámicas territoriales en el Perú” del 2019 28, toda la información utilizada corresponde a datos de fuente secundara y son de acceso libre.
Para el estudio se estimaron las tasas de coberturas de vacunación en menores de 1 año correspondientes a la tercera dosis de la vacuna pentavalente “Penta3” (Difteria, Tétanos, Pertussis, Haemophilus influenza tipo b y Hepatitis B) y tercera dosis de la vacuna contra la poliomielitis ”Polio3” (2 primeras dosis polio inactivada intramuscular y tercera dosis polio oral), tasas de cobertura de vacunación en niños de 1 año correspondiente a la tercera dosis de la vacuna antineumocócica y primera dosis de la vacuna contra el Sarampión, Paperas y Rubeola “SPR”, actualizados al mes de mayo para los años 2018, 2019 y 2020. Las variables educativas y económicas para cada unidad de análisis fueron “escolaridad” e “ingreso mensual familiar per cápita (ingreso)” respectivamente, ambas variables fueron estimadas por la Oficina local en Perú para el Desarrollo de las Naciones Unidas UNDP 28, https://n9.cl/yz9k0.
Análisis
Las tasas de coberturas de vacunación con la pentavalente y antipoliomilítica, se calcularon dividiendo el total de niños menores de 1 año que recibieron sus 3 dosis de vacunas pentavalente y antipoliomielítica hasta el mes de mayo, entre la población total menor de 1 año según el padrón nominal para los años 2018, 2019 y 2020. Las tasas de cobertura de vacunación antineumocócica y SPR, se estimaron dividiendo el total de niños de 1 año que recibieron sus tres dosis de la vacuna antineumocócica y una dosis de la vacuna SPR hasta el mes de mayo, entre la población de 1 año según padrón nominal correspondiente al mismo periodo de estudio. Las tasas de vacunación se estimaron para cada unidad de análisis y se expresan en porcentaje. Para el 2018 se excluye del análisis al distrito de Megantoni porque no tiene análisis de reportes debido a su reciente creación.
La variable escolaridad se expresa como la media distrital de años cursados por la población mayor de 25 años y la variable ingreso como la media distrital del ingreso en soles peruanos que percibe una unidad familiar mensualmente, en ambos casos fueron estimados por la Oficina local en Perú para el Desarrollo de las Naciones Unidas y para el presente estudio se utiliza el correspondiente al año intermedio “2019” 28.
El análisis exploratorio de las desigualdades en las tasas de cobertura de vacunación para los años de estudio, se desarrolló con distribuciones abreviadas de la cobertura de vacunación según quintiles de escolaridad e ingreso del 2019 y fueron ajustados por el tamaño de la población total del 2019 en cada unidad de análisis. Las estimaciones se realizaron con el programa estadístico Stata® versión 15.1. Las métricas de brecha se expresaron a través de los índices de Kuznets absoluto (ika) y Kuznets relativo (ikr) que se obtuvieron calculando la diferencia o razón de los quintiles extremos de las tasas de cobertura de vacunación, por ejemplo, “q5-q1” y “q5/q1” previo ordenamiento de los grupos de acuerdo al estratificador económico y educativo 29.
Consideraciones éticas
La información utilizada para el presente estudio es de acceso abierto y se pueden obtener a través de las páginas web del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo 28 y de la Dirección de Salud de las Personas de la Dirección Regional de Salud Cusco 27. Los datos recogidos son a nivel poblacional y no accede a información individual y confidencial.
RESULTADOS
Fueron analizados 112 distritos en la Región del Cusco para los años 2018, 2019 y 2020. Las coberturas acumuladas al mes de mayo para el año 2018 fueron cercanas al 40%. En el 2019 las coberturs disminuyeron discretamente siendo la más afectada la pentavalente con 36.3%. Sin enbargo, para el 2020, las coberturas en todas las vacunas fueron menores al 24% en promedio, muy por debajo de las esperadas para alcanzar coberturas anuales superiores al 90%. La poblaión de la región del Cusco tiene en promedi 6 años de escolaridad y el ingreso familiar percápita mensual promedio es de 465.4 nuevos soles (Tabla 1).
Tabla 1 Demografía general y coberturas de vacunación, 2018, 2019 y 2020, región Cusco.
Fuente. Elaboración propia con data recogida para el estudio
En la Tabla 2 se muestran las tasas coberturas de vacunación acumuladas y agrupadas en quintiles según el estratificador educativo y económico, donde se observa que las coberturas de vacunación acumulada para todas las vacunas estudiadas son similares entre los años 2018 y 2019, por otro lado, en todos los quintiles del año 2020 hubo disminución de las coberturas en un 40% aproximadamente. Asimimos, las coberturas varían según el quintil de escolaridad y de ingreso en cada vacuna. Por ejmeplo, según esoclaridad para el 2018, los quintiles mas desfavorecidos (q1) tenían menores tasas de cobertura de vacunación en comparación con los quintiles 2, 3 y 4, viéndose una relación directa de los años de escolaridad y la tasa de cobertura de vacunación acumulada. En los años 2019 y 2020, las diferencias en las coberturas de vacunación disminuyeron. Sin embargo, según el estratificador de ingreso, los quintiles agrupados para los 3 periodos de estudio tienen coberturas similares, incluso en el caso de las vacunas antineumocócina y SPR las tendencias se invirtieron.
Tabla 2 Tasas de cobertura de vacunación acumulada con pentavalente, antipoliomielítica, antineumocócica y SPR, agrupado según quintil de escolaridad e ingreso, 2018, 2019 y 2020, región Cusco.
Los indices Kuznets absoluto (ika) y relativo (ikr) muestran diferencias en las tasas de cobertura de vacunación, en perjucio de los distritos agrupados en quintiles con menor escolaridad, únicamente en las correpondientes al 2018 para las cuatro vacunas estudiadas. Por el contrario, en los años 2019 y 2020 según escolaridad, las diferencias absolutas y relativas entre los quintiles extremos se invierten, siendo mayor las coberturas en los quintiles con menor escolaridad en comparación con los de mayor escolaridad. Del mismo modo, para los quintiles de distrito agrupados según ingreso, las diferencias entre los grupos extremos, muestran mejores tasas de cobertura de vacunación en los distritos agrupados en los quintiles con menor ingreso respecto a los de mayor ingreso.
DISCUSIÓN
En el 2020, las coberturas acumulada de vacunacíon al mes de mayo en la región del Cusco para las cuatro vacunas estudiadas, pentavalente, antipoliomielítica, antineumocócica y SPR han sido menores en comparación a las reportadas en los años 2018 y 2019. Esta disminución es cercana al 40% y a nivel nacional según el Ministerio de Salud todas las regiones del país estan teniendo bajas coberturas de vacunación 30. Las coberturas reportadas en los meses de enero y febrero en el presente año tenían un comportamiento similar al de años anteriores. Sin embargo, a partir del mes de marzo es notoria la disminución de las coberturas para todas las vacunas utilizadas en el sistema de salud, siendo los meses de abril y mayo los que tuvieron un mayor impacto negativo en las coberturas 30. Además, durente el periodo de pandemia el reporte del padrón nominal no fue actualizado debido a dificultades en el registro, lo que representaría una mayor disminución en la tasa de cobertura para el 2020. Esta tendencia de baja actividad de los programas de inmunización ha sido reportada en diferentes países del mundo y de la región debido a las declaratorias de emergencia y suspensión de actividades sanitarias regulares en sus territorios 3,6.
Como medidas de contención ante la tendencia negativa en las coberturas de vacunación, muchos países pusieron en marcha programas de reactivación y recuperación de las tasas de cobertura 21,22,23. Empero, unb gran número de ellos se priorizó la vacunación contra el neumococo y la influenza 23,31 debido a la propagación de la pandemia por COVID-19 1 y con la intención de disminuir los riesgos de otras infecciones respiratorias. No obstante, las sociedades científicas nacionales e internacionales como la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) y la Asociación Latinoamericana de Pedriatría (ALAPE) impulsaron recomendaciones y protocolos dirigidos a mejorar las coberturas de vacunación en población infante, haciendo el llamado a poner fin al riesgo de emergencia de enfermedades prevenibles por vacunas en los países de la Región (32) .
Según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para garantizar la protección de la población las coberturas de vacunación deben ser mínimamente superiores al 90% 8. Por lo tanto, la cobertura mensual acumulada debe ser aproximadamente del 8.0%; de esta manera, en el mes de mayo la cobertura acumulada debiera estar en el 40%. Según los resultados para el periodo de estudio, las coberturas al mes de mayo fueron cercanas al 40% en el 2018 y 2019, y superiores al mismo en los quintiles con más años de escolaridad, haciando suponer una relación directa entre el grado instruccción y las coberturas de vacunación, descritos también en otros países donde las coberturas son mejores cuando mayor educación tiene una población 19,20. Esta misma tendencia se observa en el 2020, a pesar de las menores coberturas de vacuncación halladas. Sin embargo, los distritos agrupados en el quintil con más años de escolaridad (q5) tuvieron coberturas muy similares a los del quintil más desfavorecido, dejando entrever que las distritos con mayor nivel educativo promedio, por alguna razón no completan adecuadamente con los calendarion de vacunación. Sin bien, el presente estudio al ser poblacional no explica asociación o causalidad, es posible que en poblaciones con mayor formación educativa existan más personas que rechacen actividades de inmunización 33. No obstante, al revisar las coberturas según unidad de análisis, se ve que los distritos más poblados, tienen mayor nivel de escolaridad (Tabla 3) https://n9.cl/yz9k0, y es en distritos grandes, donde se conforman los anillos de desventaja usualmente en zonas perifericas y que tienen menor acceso a los servicios de salud 34 y posiblemente con menores coberturas de vacunación.
Tabla 3 Índices de Kuznets absoluto (ika) e índice de Kuznets relativo (ikr) de las tasas de cobertura de vacunación acumulada con pentavalente, antipoliomielítica, antineumocócica y SPR según escolaridad e ingreso, 2018, 2019 y 2020, región Cusco.
Fuente. Elaboración propia con data recogida para el estudio
En el estudio las coberturas en le región del Cusco según los quintiles de ingreso no muestran diferencias entre ellas, por el contrario en el caso de las vacunas anitneumocócica y SPR los quintiles mas desfaverecidos tienen mejor coberturas acumuladas al mes de mayo. Estos resultados contradicen a la literatura reportada, donde el ingreso tiene relación directa con las coberturas de vacunación 35. Es posible que en la región del Cusco los programas de inmunización liderados por el Ministerio de Salud y la Dirección Regional de Salud, con la presencia en área urbana y rural hagan mayor énfasis en zonas con más pobreza, tal como se menciona en el programa local y anual de inmunizaciones 27. Asimismo, son las zonas con mayor pobreza no se reporta la existencia de grupos antivacunas o presencia de población que rechace las inmunizaciones, especialmente en Latinoamerica 36.
Por otro lado, las mediones de desigualdad a través de las métricas de brecha (índices de Kuznets), evaluan la diferencia absoluta y relativa de los quintiles extremos 29,37. Como se muestra en los resultados, los quintiles con mayor ventaja educativa y económica (q5), no siguieron con la tendencia ascendente de las coberturas de vacunación observadas entre los quintiles 1 y 4, esta variación dificulta el análisis de desigualdades de las coberturas usando las métricas de brecha 37,38. Sin embargo, con los resultados se observa que en el 2020, periodo de pandemia, los quintiles de distritos más desfavorecidos fueron los que tuvieron mejores coberturas de vacunación probablemente debido a que durante los meses de abril y mayo, la zona rural en la región del Cusco, no tuvo el impacto de la pandemia con la misma intensidad que ocurrió en distritos más poblados 39, por ende las diferencias según quintil pudieron no verse afectadas.
Al ser un estudio poblaciónal, no es factible estimar medidas de asocación entre los estratificadores sociales y las coberturas de vacunación. Sin embargo, la epidemiología social fundamenta su práctica en las poblaciones, entendiendo que los resultados en salud estan estrechamente relacionados con los compartamientos poblacionales y que se desarrollan en función de las condiciones del entorno 37). Por otro lado, para el análisis de desigualdades se utilizan metricas de brecha y no de gradiente, siendo estas últimas importantes porque permitan analizar de manera individual a cada unidad y elimina el sesgo de no incluir los grupos intermedios 38, se sugiere incluir en futuros estudios. Finalmente, en la investigación es posible que los padrones nominales correspondientes al año 2020 no esten actualizados, debido al incompleto registro durante la pandemia, este hecho puede representar un incremento en las coberturas de vacunación durante el 2020. Por lo tanto, es esperable que las tasas de cobertura sean menores. Además, el impacto de la pandemia en la región de Cusco se agravó recién a partir de las últimas semanas de Junio 39, esto significa que las coberturas probablemente disminuyan más durante los meses de Julio y Agosto.
El estudio muestra que las coberturas de vacunación se han visto afectadas por la pandemia en el presente año, de mantenerse la tendencia, es posible que la cobertura anual no supere el 65% 30. Esto representa varios riesgo para la población que estaría expuesta a contagiarse de enfermedades prevenibles por vacuna, los lactantes son la publación más suceptible de enfermar y complicarse 32,35, la población adulta tampoco es inmune a los riesgos de una inadecuada vacunación poblacional e individual. Asimismo, incrementa el riesgo de aparición de brotes de enfermedad controladas y estos riesgos son mayores en población vulnerable con menor escolaridad y mayor pobreza 34. Por lo tanto, urge continuar con medidas que favorezcan la mejora de las coberturas de vacunación sin incrementar el riesgo de contagio por COVID-19
