INTRODUCCIÓN

El hombro es la articulación mayor que se luxa con más frecuencia y representa hasta el 50% de todas las luxaciones ¹. Esto se debe a que la discrepancia de tamaño entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral otorga a la articulación un gran rango de movilidad y a la vez le confiere una especial vulnerabilidad a la luxación ². Las luxaciones glenohumerales posteriores (LGHP) ocupan el segundo lugar en incidencia de las luxaciones escapulohumerales con una frecuencia de 2-5% ³. Se asocian a eventos traumáticos como caídas, accidentes de tránsito, electrocución, deportes y algunas condiciones patológicas como epilepsia ⁴.

Identificar una LGHP representa un verdadero reto en la primera evaluación del paciente, debido a que generalmente no se observa alguna deformidad llamativa en la articulación lesionada y las radiografías iniciales son muy similares a las de un hombro ileso ^3,5. El diagnóstico es realizado de manera tardía en el 50-79% de los casos, lo que conlleva a la frecuente presentación de complicaciones ocasionadas por los esfuerzos del paciente al aumentar el arco de movilidad que se ve limitado en esta condición a un rango de movimiento de 10 a 60° en rotación interna y sin posibilidad de rotación externa ^3,4.

Se presenta el caso de un varón de 30 años de edad con una LGHP por traumatismo, diagnosticada tempranamente, tratado mediante reducción incruenta y sin complicaciones a los 4 años de seguimiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 30 años sin historial médico relevante. Durante actividad deportiva sufrió caída con impacto en la región anterior de hombro izquierdo desde 1 metro de altura e inmediatamente presentó dolor y limitación en la movilización de la articulación afectada. Acudió al servicio de emergencia, donde al examen se observó el brazo izquierdo en rotación interna sin signos de deformidad articular. Al evaluar la movilización del hombro izquierdo se evidenció abducción limitada acompañada de dolor intenso. En la radiografía de tórax AP se visualizó una imagen “quística” en la cabeza del húmero, separación de la cabeza humeral del reborde glenoideo y pérdida del perfil del cuello humeral (Fig.1 A). Se interpretó como LGHP y se realizó una radiografía transtorácica, en la cual se observó desplazamiento posterior de la cabeza humeral respecto a la cavidad glenoidea (Fig. 1 B), lo cual confirmó el diagnóstico. Se aplicó una maniobra de reducción incruenta mediante tracción, abducción y rotación interna en sala de operaciones, bajo anestesia general. En las radiografías de control AP y transtorácica, inmediatamente después de la reducción, se observó la cabeza humeral en su posición normal dentro de la cavidad glenoidea (Fig. 2). Se inmovilizó el hombro izquierdo con vendaje Velpau y fue dado de alta. El paciente acudió a consulta ambulatoria una semana después para retirar el vendaje y colocación de cabestrillo. La consulta de control realizada 6 semanas después demostró recuperación total del rango de movilidad. A los 4 años de seguimiento no ha presentado complicaciones y conserva movilidad articular sin dolor.

Figura 1 Radiografías de la luxación glenohumeral posterior izquierda. A) Proyección anteroposterior (AP): se visualiza separación mayor a 6mm de la cabeza humeral del reborde glenoideo (asterisco), sigo de “bombilla de luz” (flecha) y la pérdida del perfil del cuello humeral (flecha punteada). B) Proyección transtorácica: Cabeza del húmero desplazada hacia atrás de la cavidad glenoidea (flecha). 

Figura 2 Radiografías post-reducción. A) Proyección anteroposterior (AP): cabeza humeral próxima al reborde glenoideo (asterisco), perfil del cuello humeral (flecha punteada). B) Proyección transtorácica: Cabeza del húmero en relación normal con la cavidad glenoidea (flecha) 

DISCUSIÓN

La LGHP afecta principalmente a varones entre 21 y 40 años de edad ⁶. La causa principal son los accidentes traumáticos de la extremidad superior en hiperextensión mediante un mecanismo directo en el cual la aplicación de una fuerza sobre la región anterior del hombro, provoca el desplazamiento posterior de la cabeza del húmero fuera de la cavidad glenoidea ⁷. Se ha descrito también un mecanismo indirecto producido por una carga axial con el miembro en flexión, aducción y rotación interna ⁸. En el caso presentado el mecanismo de producción fue de tipo directo, como resultado de un impacto en sentido AP de la articulación glenohumeral por una caída de un metro de altura.

El diagnóstico de la LGHP traumático es un reto debido, entre otros factores, a su baja incidencia, así como a la falta de deformidad llamativa del contorno del hombro afectado. Se han reportado casos en los que la demora del diagnóstico ha sido incluso hasta de 10 años ⁹. En nuestro paciente, la rotación interna y abducción limitada del hombro, acompañados de un dolor intenso fueron los únicos hallazgos del examen clínico. Sin embargo, el mecanismo de la lesión nos llevó a realizar un estudio radiológico.

En la LGHP, la proyección radiológica AP puede mimetizar a una radiografía normal. No obstante, aunque sutiles, se debe prestar atención a los siguientes signos: pérdida de la continuidad del arco escápulo-humeral (línea de Moloney)⁵, separación de la cabeza humeral del reborde glenoideo en más de 5mm conocido con el signo de la cavidad glenoidea “vacante”¹⁰⁾ ; una imagen quística (signo de “bombilla de luz”) ⁵ en la cabeza humeral y la desaparición del perfil del cuello del húmero, estas dos últimas imágenes son características de la rotación interna ¹¹, tal como se observó en la radiografía de nuestro paciente. Generalmente, la proyección AP es la única que se solicita en las salas de emergencia por lo cual muchas veces el diagnóstico pasa desapercibido si no se tiene en cuenta los signos descritos.

Para la confirmación del diagnóstico, se recomienda realizar por lo menos una proyección adicional a la AP por lo que con frecuencia se solicita una proyección lateral. La desventaja de esta proyección es que causa incomodidad y dolor en el paciente ^3,11. Una alternativa es la proyección transtorácica la cual es más fácil y cómoda de obtener ¹¹, sin embargo raramente son de calidad suficiente para demostrar la interrupción del arco escápulo-humeral de una LGHP ¹². En vista de los signos radiológicos descritos en la proyección AP de nuestro paciente, se solicitó una radiografía transtorácica para la confirmación del diagnóstico, evidenciándose el desplazamiento posterior de la cabeza del húmero en relación a la cavidad glenoidea. No se optó por la proyección lateral, debido al intenso dolor de la articulación comprometida.

La elección del tratamiento se realiza en función de la cronicidad de la LGHP, las lesiones agudas (menos de seis semanas) se manejan mediante reducción cerrada o incruenta bajo relajación muscular adecuada ^5,10 y en ocasiones se puede precisar de sedación con monitoreo de la vía aérea ¹. Posterior a la reducción se debe mantener inmovilizada la articulación con cabestrillo para completar la recuperación ¹³. En el presente caso, se realizó la reducción cerrada precoz de la articulación bajo anestesia general, mediante tracción, abducción y rotación interna de la articulación. Debemos tener en cuenta que la re-luxación es frecuente en la LGHP, por lo que el seguimiento postoperatorio del paciente es de suma importancia ^(4,10.

La LGHP se debe considerar como posibilidad diagnóstica cuando se presenta el antecedente de traumatismo de hombro sin deformaciones evidentes y dolor articular con limitación del rango de movimiento. Por lo cual se recomienda el uso de la proyección transtorácica para confirmar el diagnóstico y así evitar el desarrollo de complicaciones. El presente caso muestra que el rápido diagnóstico y manejo adecuado conllevan a una satisfactoria recuperación del paciente sin recidivas a los 4 años de seguimiento