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INTRODUCCIÓN
El embarazo ectópico cervical es una patología poco frecuente, que consiste en la implantación del blastocito en la pared del canal endocervical. Es una causa importante de mortalidad entre las mujeres en edad reproductiva, que se presenta en menos del 1% de todos los embarazos ectópicos en general 1. En Perú, se ha estimado una incidencia de embarazo ectópico cervical de 1 por cada 18 500 embarazos aproximadamente 2, y escasos reportes publicados sobre el tema 3.
La causa de su implantación aún no se conoce; sin embargo, se considera al antecedente de curetaje endometrial, cesárea previa o fertilización in vitro como posibles predisponentes a esta condición 4,5. Se ha reportado diversos tratamientos: uso de metotrexato, embolización de la arteria uterina, histerectomía 5,6; sin embargo, en la actualidad no existe un consenso en el manejo de esta condición.
El objetivo de este trabajo es reportar dos casos de embarazo ectópico cervical con tratamiento conservador que posteriormente requirieron manejo quirúrgico, y se discute los casos en base a la literatura.
REPORTE DE CASO
Caso 1
Paciente de 28 años, con historia gineco-obstétrica: gestaciones 3, partos 1, abortos 1 espontaneo (2015), hijos vivos 1, con fecha de ultima menstruación 17-04-16 y fecha probable de parto 24-01-17, con edad gestacional de 7 semanas, con menarquia a los 15 años, con ciclos menstruales regulares cada 30 días, sin ningún método de planificación familiar, inicio de actividad sexual a los 17 años, niega enfermedades de transmisión sexual. Presentó sangrado transvaginal de cuatro días de evolución de escasa cantidad sin coágulos acompañado de dolor tipo cólico en hipogastrio, de intensidad leve, sin irradiación, niega vómitos y mareos.
No presenta antecedentes personales patológicos, inmuno-alérgicos ni personales. Dentro de sus antecedentes quirúrgicos refiere una cesárea el 2006 (por feto en posición podálico). Al examen físico presenta una presión arterial de 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. A la especuloscopía se observó una vagina de paredes elásticas rosadas, cérvix cerrado, escaso sangrado transvaginal no fétido. Examen gineco-obstétrico: genitales externos normales, escaso vello púbico.
Se le realizó una ecografía transvaginal, donde se evidenció un saco gestacional íntegro con una vesícula vitelina de 0,4 cm y una longitud cráneo-raquis de 0,33 cm ubicado entre el istmo y el cérvix; orificio cervical externo cerrado; concluyéndose en un embarazo ectópico ístmico-cervical. Figura 1ª.
Se le administró tratamiento con metotrexato con una dosis de 1 mg/kg peso intramuscular (60 mg), al quinto día otra dosis a 50mg/m2 intramuscular (82 mg) y se realizó la cuantificación seriada de la hormona gonadotropina coriónica humana. Tabla 1.
Ante el no descenso del valor de la hormona, previa conversación y autorización de la paciente y familiares se le programa a una histerectomía abdominal y se le transfunde una unidad de sangre durante la cirugía. A los cinco días post operatorio se le dio de alta a la paciente. Al control por consultorio, no se reportó complicación alguna.
Caso 2
Paciente de 35 años, con historia gineco-obstétrica: gestaciones 2, partos 0, abortos 1 espontaneo (2010), hijos vivos 0, con fecha de ultima menstruación 02-08-17 y fecha probable de parto 09-05-18, con edad gestacional de 8 semanas, menarquía a los 14 años, ciclos menstruales regulares cada 30 días, sin ningún método de planificación familiar, inicio de actividad sexual a los 15 años, niega enfermedades de transmisión sexual. Presentó sangrado transvaginal con dos días de evolución y regular cantidad de coágulos acompañado de dolor tipo cólico en hipogastrio, de intensidad leve, sin irradiación.
No presentó antecedentes personales patológicos, inmuno-alérgicos, personales y/o quirúrgicos. Al examen físico presentó una presión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. A la especuloscopía se observó una vagina de paredes elásticas rosadas, cérvix cerrado, escaso sangrado transvaginal no fétido. Examen gineco-obstétrico: genitales externos normales, vello púbico en regular cantidad.
Se realizó una ecografía transvaginal que evidenció un saco gestacional íntegro de 15,2 mm con una vesícula vitelina de 0,4 cm a nivel del cérvix, con un orificio cervical externo cerrado. Se concluyó en un embarazo ectópico cervical. Figura 1B.
Figura 1 Ecografía transvaginal: A) Saco gestacional de 0,4 cm y una longitud cráneo-raquis de 0,33 cm ubicado entre el istmo y el cérvix (embrión de 7 semanas). B) Saco gestacional de 15,2 mm con vesícula vitelina de 0,4 cm a nivel del cérvix (embrión de 8 semanas).
Se administró tratamiento con metotrexato a 1mg/Kg peso, intramuscular (64 mg) dos dosis alternando con ácido folínico 0,1 mg/Kg peso (6,4 mg); así mismo, se realizó la cuantificación seriada de la hormona gonadotropina coriónica humana.
Al no haber respuesta del tratamiento se realizó un curetaje más cerclaje cervical tipo McDonald, presentando abundante sangrado durante el procedimiento, se le transfundió dos unidades de sangre. Posterior a la intervención quirúrgica se realizó medición de la hormona, evidenciándose un descenso considerable (Tabla 1). Se le dio de alta y al seguimiento no presentó alguna complicación.
Tabla 1 Niveles séricos de hormona gonadotropina coriónica humana en dos casos de embarazo ectópico cervical, de 7 y 8 semanas de gestación.
| Caso 1 | Caso 2 | ||
|---|---|---|---|
| Día de hospitalización | Dosaje de hormona gonadotropina coriónica humana (mUI/ml) | Día de hospitalización | Dosaje de hormona gonadotropina coriónica humana (mUI/ml) |
| 1 | 7 031 | 1 | 39 549 |
| 3 | 9 365 | 2 | Administración de metotrexato |
| 4 | Administración de metotrexato | 3 | 44 921 (*) |
| 7 | 15 357 | 4 | Administración de metotrexato |
| 9 | Administración de metotrexato | 5 | 48 131 (*) |
| 11 | 20 582 | 7 | Procedimiento quirúrgico. |
| 12 | Procedimiento quirúrgico. | 8 | 11 987 |
| 15 | Alta hospitalaria | 10 | 4 159 |
(*) Administración de ácido folínico.
DISCUSIÓN
El embarazo ectópico cervical se localiza en el canal endocervical; por lo que su desarrollo en esta zona compromete la salud, fertilidad y vida de la mujer.
En el reporte se evidenció que ambas pacientes presentaron sangrado vaginal acompañado de dolor tipo cólico y se encontró al examen el cérvix cerrado, con valores incrementados de la hormona gonadotropina coriónica humana; así mismo, se estableció el diagnóstico de embarazo ectópico cervical al realizar la ecografía transvaginal donde se observó en ambos casos el orificio cervical externo cerrado con la presencia del saco gestacional 7).
El tratamiento del embarazo ectópico cervical aún no está definido, varía desde tratamiento médico a quirúrgico dependiendo de la evaluación individual de cada paciente 5,8. El tratamiento médico más frecuente consiste en la administración de metotrexato, un quimioterápico que tiene la función de inhibir el crecimiento trofoblástico inhibiendo la síntesis de ADN y la división celular. Se ha descrito dos formas de administración, como dosis única a 50mg/m2 de superficie corporal intramuscular con control sérico de la hormona gonadotropina coriónica humana al cuarto y sétimo día (la cual se espera que disminuya por lo menos 15% de su valor inicial de lo contrario un paciente puede recibir hasta tres dosis adicionales de metotrexato cada siete días), o también se puede utilizar dosis múltiples que se administra a 1 mg/kg peso los días 1, 3, 5, 7 y 9 intramuscular, con o sin 0,1 mg/kg de ácido folínico (leucovorina) en días alternos, hasta que la hormona gonadotropina coriónica humana en suero disminuya por lo menos 15% en ocho días; considerando no administrar más de cinco dosis de metotrexato sin una interrupción de una semana 7.
En los casos presentados no resultó exitosa la terapia médica con metotrexato similar a otro reporte en México 8, y contrario a otros reportes en Perú 3. Esto puede explicarse en el primer caso por una dosis inicial insuficiente al tratarse de dosis única; además de no administrar una tercera dosis siete días después de la segunda. Así mismo, en el segundo caso se utilizó la dosis múltiple; sin embargo, no se llegó a administrar el metotrexato hasta la quinta dosis, posiblemente se deba a ello que el tratamiento médico no resultó exitoso.
Si el manejo es por dosis única o dosis múltiple y se halla dolor abdominal significativo, trastorno hemodinámico o evidencia de ruptura del embarazo ectópico, el manejo quirúrgico es la alternativa, se decide este último por no evidenciarse el descenso de la hormona gonadotropina coriónica humana 7.
En ambos pacientes se realizó el procedimiento quirúrgico como tratamiento definitivo. En el primer caso la histerectomía abdominal, que es la cirugía de elección en pacientes con sangrado transvaginal excesivo, patología uterina o que tengan cumplido sus deseos reproductivos 7;un manejo menos radical como en el segundo caso, es el curetaje y cerclaje cervical, permitiendo la preservación de la fertilidad además de controlar la hemorragia probable durante la extracción del trofoblasto y evitar un evento posterior de insuficiencia cervical 9.
Existen alternativamente otros procedimientos quirúrgicos como el pinzamiento de la arteria uterina 10, la embolización de la arteria uterina que puede ser usada como terapia de rescate para preservación de la capacidad reproductiva 6; sin embargo, estos procedimientos depende de algunos factores como la capacidad resolutiva de la institución, si cuenta con los materiales adecuados para el procedimiento y de la experticia del personal que lo realiza, pudiéndose observar en ambos reportes diferentes métodos de tratamiento que han podido ser influenciada por esos factores.
CONCLUSIONES
El embarazo ectópico cervical es una patología poco reportada en Perú. A pesar de no haber un consenso en el tratamiento, existen terapias médicas conservadoras que han demostrado ser útiles, y procedimientos quirúrgicos que pueden complementar al tratamiento médico; la cual dependerá de la evaluación individual de cada caso
