INTRODUCCIÓN

La emergencia global de Salud Pública, a causa del SARS-CoV2, nos brinda conocimiento nuevo y de alta relevancia para la lucha contra la enfermedad; hoy se tiene identificado los grupos de riesgo, pacientes con diabetes e hipertensión arterial (HTA) por ejemplo, estas personas desarrollan formas graves de la enfermedad. La OMS informa una tasa de letalidad media global del 2%, en especial en personas del grupo de riesgo; en el Perú la tasa llega al 4.65% ¹.

En el caso particular de la diabetes, las infecciones virales son más difíciles de tratar, situación que se agrava en pacientes cuyos niveles de glicemia no están controlados, se conoce que en este grupo de pacientes el sistema inmune está comprometido. La HTA también es una preocupación, enfermedad que de por sí tiene complicaciones importantes para quien la padece, situación que se agrava en infección por SARS-CoV2^2,3.

Estudios globales reportan, en el caso particular de pacientes que llegan a las unidades de cuidados intensivos (UCI), como comorbilidades asociadas a la letalidad la HTA (23,7%), diabetes (22,0%) y enfermedades coronarias (5,8%) ^4-6.

La evidencia científica demuestra que el SARS-CoV2 se une a las células diana a través de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE 2), expresada en células epiteliales de pulmón, intestino, riñón y vasos sanguíneos^4,5.

En pacientes con diabetes, tratados con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueadores de los receptores de la angiotensina I (ARA I), se incrementa notablemente la expresión ACE 2; la HTA también se trata con inhibidores de ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARB). La ACE2 se incrementa con el uso de tiazolidinedionas e ibuprofeno. El incremento en la expresión ACE2 facilitaría la infección por SARS CoV2, en estos pacientes la enfermedad es grave o mortal⁵. En el Perú la prevalencia de diabetes es aproximadamente del 8% y la HTA está presente en el 28% de la población general.

Es objetivo del estudio identificar la posible asociación de diabetes mellitus e hipertensión arterial como factores de riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio de cohorte prospectivo, se analizaron los datos de pacientes con 30 o más años de edad atendidos en el Hospital Emergencia Ate Vitarte (HEAV), las atenciones se realizaron entre los meses de marzo y agosto del 2020; la totalidad de pacientes tenían diagnóstico clínico y de laboratorio para COVID-19, todos los casos se encuentran registrados en el Instituto Nacional de Salud del Perú. Se incluyó en el estudio 1947 pacientes, atenciones con información completa en historias clínicas electrónicas; se excluyeron pacientes con inconsistencias en la información registrada, fallecieron en las primeras 24 horas o estuvieron muertos al ingreso. La información fue proporcionada por el área de estadística del hospital.

Se incluyeron las variables periodo de atención, edad, sexo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, estancia hospitalaria, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura; la información de las variables fue recabada al ingreso del paciente al hospital, no son variables de seguimiento durante la estancia; fuente de información anamnesis registrada en historia clínica del paciente.

El análisis de asociación y riesgo con la mortalidad fue analizado utilizando la prueba chi cuadrado de Pearson y Odds Ratio, los datos se estratificaron según la condición de fallecido o no; en las variables cuantitativas se determinó el intervalo de confianza y se comparó medias utilizando la prueba T de student para muestras no emparejadas. Se consideró como umbral de significación estadística un valor de p <0,05. Todos los análisis se realizaron utilizando el SPSS v 27.

La investigación fue aprobada por la Dirección General del Hospital Emergencia Ate Vitarte y aprobada por el comité institucional de ética de la Universidad de San Martin de Porres - comité acreditado por el Instituto Nacional de Salud del Perú.

RESULTADOS

Se evidencia un incremento en el número de pacientes atendidos para el periodo de estudio, el Hospital Emergencia Ate Vitarte es un hospital nuevo que inicio la actividad asistencial a fines del mes de marzo de 2020; el 54,9% de los pacientes se atendieron en los meses de julio/agosto. El 60,4% de los atendidos eran adultos y el 39,6% tenía 60 o más años; mayor frecuencia del sexo masculino (67,1%). La diabetes e Hipertensión arterial (HTA), como comorbilidades en el total de atendidos, estuvieron presentes en el 14,4% y 17,6% de los pacientes. Se evidenció alteraciones, como media muestral, en las frecuencias respiratorias y saturación de Oxígeno; la estancia hospitalaria fue prolongada con alta variabilidad. (tabla 1).

Tabla 1 Características de la población hospitalizada por covid-19. 

El 73% de los fallecidos fueron del sexo masculino (p<0,001) con mayor frecuencia etaria entre los 60 - 79 años de edad (54.8%, p<0,001); este grupo de pacientes presentaban como comorbilidad la diabetes en el 17% de los casos (p=0,019) e hipertensión arterial en el 24% (p<0,001). Se evidenció diferencias estadísticamente significativas, entre los fallecidos y pacientes dados de alta, en las variables frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y estancia hospitalaria (p<0,05); es necesario mencionar que los datos de estas cinco variables fueron recogidos al ingreso del paciente al hospital, no son valores de seguimiento durante el internamiento (tabla 2).

Tabla 2 Características de fallecidos y altas de pacientes hospitalizados por covid-19 

*Chi cuadrado de pearson

**Prueba T para muestras no emparejadas

La investigación determina, para la data analizada, que las variables sexo (OR 1,5), y las comorbilidades diabetes (OR 1,4) e hipertensión arterial (OR 1,9), son factores de riesgo de mortalidad en los pacientes mayores de 30 años atendidos, periodo marzo-agosto, en el Hospital Emergencia Ate Vitarte (tabla 3).

Tabla 3 Diabetes e hipertensión arterial como factores de riesgo en mortalidad en hospitalizados por COVID-19 

DISCUSIÓN

La pandemia por SARS CoV-2 está asociada con una alta morbi-mortalidad. La evidencia científica demostraría, en los pacientes con COVID-19, que las comorbilidades diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las enfermedades cardiovasculares son las más prevalentes en asociación a la muerte del paciente. En el caso particular de la diabetes y la HTA son considerados factores de riesgo para un resultado desfavorable, sin embargo, aun la evidencia científica es contradictoria⁶.

Las limitaciones en los estudios, o contradicciones, se relacionan con múltiples factores de confusión, la edad avanzada, consumo de tabaco y obesidad/sobrepeso, solo por mencionar algunas⁷. El mundo académico no ha podido demostrar fehacientemente la asociación entre la diabetes y la susceptibilidad al SARS Cov-2; no es claro el panorama de relación, la evidencia científica que se viene publicando demostraría que los pacientes con diabetes tienen mayor susceptibilidad, mayor riesgo; en los casos graves de enfermedad la prevalencia de diabetes oscila entre el 3% y 20% ^6,7; las diferencias de resultados están asociadas al tamaño de la muestra, edad, gravedad de la enfermedad, nivel de complejidad del establecimiento sanitario, la presencia de otras comorbilidades, tratamiento previo al internamiento y tratamiento hospitalario, entre otras. En nuestro estudio la diabetes estuvo presente en el 14,4% del total pacientes adultos/adulto mayor, y en el 17,0% de los que fallecieron (p=0,019).

La diabetes se encuentra entre las comorbilidades más prevalentes en pacientes adulto mayor, la diferencia en edad posiblemente está asociada al mayor o menor riesgo⁸. Se ha investigado el efecto de la diabetes en la progresión y mal pronóstico de los pacientes con COVID- 19^9,10, en los casos evaluados se demostró que los niveles séricos de IL-6, proteína C reactiva y Dímero D se encontraban en concentraciones mayores en pacientes con diabetes que en pacientes sin diabetes⁶, los biomarcadores indicarían un grave estado inflamatorio que podría estar asociado al mal pronóstico. El mal pronóstico podría estar relacionado con la propia inflamación, característica de la diabetes, la hipercoagulabilidad y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En el presente estudio no se pudo conocer si los pacientes diabéticos estaban o no en tratamiento.

Hoy se conoce que el SARS CoV-2 usa los receptores ACE2 presente en las células epiteliales para poder ingresar en ellas11; ese tipo de receptores se localiza en tejido renal, cardiaco, pulmonar e intestinal. El sistema renina-angiotensina-aldosterona se encuentra modificado en los pacientes con diabetes ¹²; la tormenta inflamatoria e hipercoagulable puede desencadenarse por cambios agudos en la actividad del ACE2. Algunos investigadores han propuesto que el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina- aldosterona mejora el pronóstico en el paciente diabético¹³.

En nuestro estudio, la condición de paciente diabético representa 1.4 veces más riesgo de tener un desenlace fatal a la enfermedad.

Es conocido que las infecciones virales de vías respiratorias tienen mal pronóstico en pacientes con cáncer o inmunosupresión; se han reportado casos de daño y disfunción miocárdica en pacientes con COVID- 19¹⁴. Estudios en Asia han determinado elevaciones de troponina y alteraciones en EKG en pacientes con COVID-19, la lesión cardiaca estaba presente en personas mayores y con HTA como comorbilidad¹⁵. La hipertensión es la comorbilidad y causa de muerte más común en pacientes con infección por COVID-19², las proteínas del SARS-CoV-2 tienen una alta afinidad de unión por ACE2, además, se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) regulan al alza los niveles de ECA2, lo que media parcialmente sus efectos protectores cardiovasculares¹⁶. A la fecha, no se recomienda interrumpir tratamiento con IECA / ARA II, se puede provocar disfunción endotelial y, esta a su vez, provocar alteraciones en coagulación; la hipertensión podría conferir un estado protrombótico y sobreinflamación en pacientes con covid-19^14-16. Los resultados, en la población de estudio, determinaron que los pacientes con hipertensión arterial presentan 1,9 más riesgo de fallecer.

La diabetes y la hipertensión arterial están entre las comorbilidades que mayor riesgo implican para una presentación clínica grave en pacientes con la COVID- 19, los hallazgos son de importancia para el adecuado abordaje terapéutico de los pacientes afectados y para el desarrollo de estrategias sanitarias en materia de prevención de complicaciones y tratamiento oportuno en el contexto de la pandemia.