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Revista del Cuerpo Médico Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo

versión impresa ISSN 2225-5109versión On-line ISSN 2227-4731

Rev. Cuerpo Med. HNAAA vol.13 no.4 Chiclayo oct./dic 2020

http://dx.doi.org/10.35434/rcmhnaaa.2020.134.782 

Cartas al Editor

Pronación Consciente y Oxigenoterapia en Pacientes No Intubados con COVID-19 Severo

Awake Prone Positioning and Oxygenotherapy in Non-Intubated Patients with Severe Covid-19

Edinson Dante Meregildo-Rodriguez1  2  3  , Médico Internista, Maestro en Medicina

1 Universidad Señor de Sipán, Chiclayo, Perú.

2 Association for the Study of Medical Education (ASME), Edinburgh, United Kingdom.

3 Hospital Regional Lambayeque, Chiclayo, Lambayeque, Perú.

Señor editor,

La pronación se ha convertido en el estándar y la piedra angular de manejo del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) en pacientes con ventilación mecánica invasiva (VMI) 1,2. Así mismo, la pronación mejora la oxigenación y la reclutabilidad cuando se combina con ventilación no invasiva en pacientes con SDRA no asociado a COVID-191,2. Según la Universidad de Johns Hopkins, globalmente existen cerca de 20 millones de casos confirmados de COVID-19. El 20% de pacientes con COVID-19 desarrollan SDRA con una mortalidad del 20-50%, lo cual genera una gran demanda de cuidados intensivos3,4.

Esta comunicación tiene por objetivo revisar la información disponible sobre pronación consciente (PC)-paciente despierto y no intubado-en SDRA secundario a COVID-19, combinada con oxigenoterapia. Resulta vital, conocer si esta estrategia combinada es una opción eficaz, segura, de menor coste, y de más fácil implementación (comparada con la VMI), ya que podría salvar muchas vidas, especialmente en países con recursos limitados.

Se realizó una búsqueda siguiendo la estrategia PICO (Población: paciente con SDRA secundario a COVID-19; Intervención: pronación + oxigenoterapia; Outcome: oxigenación, mortalidad, estancia hospitalaria, necesidad de VMI, seguridad, y complicaciones), en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, Cochrane, Web of Science y ScieLo. La expression de búsqueda fue: (“Prone Position” OR "Proning" OR "Prone") AND ("non- Invasive ventilation" OR “oxygenotherapy” OR “high flow nasal canula” OR “low flow nasal canula” OR “snorkel mask”) AND ("Covid" OR "Coronavirus" OR "Covid-19" OR "2019-Ncov" OR "SARS-Cov-2" OR "SARS")AND (“ARDS” OR “Acute Respiratory Distress Syndrome”). La búsqueda no se limitó por diseño de estudio, ni idioma de publicación, e incluyó artículos publicados hasta el 12/08/2020.

Se obtuvo inicialmente 58 artículos; de éstos, sólo 5 fueron estudios primarios que se relacionaron con la pregunta PICO (Tabla 1). Respecto a las características de estos estudios, ninguno incluyó un grupo control6-10; tres son reporte/serie de casos (n ≤10) 6,8,10; y dos de ellos incluyen “cohortes” únicas, una prospectiva7 y una retrospectiva9. Respecto a resultados, en 2 estudios se evaluó oxigenación6,8,9; y en uno, saturación de oxígeno7. En solo dos estudios se menciona mortalidad9,10; y en ninguno, estancia hospitalaria. Los 5 estudios primarios evaluaron necesidad de VMI, la cual varió entre 0 a 50% 6,8. Respecto a seguridad, solo un estudio menciona eventos adversos10.

Table 1 Estudios Primarios que Evaluaron Pronación Consciente Combinada con Oxigenoterapia de Bajo o Alto Flujo en Pacientes con Covid-19*. 

Autor, país, y fecha de publicación Tipo de estudio Población Intervención Resultados
Slessarev et al., Canada, abril 21 (6) Reporte de caso. 1 Pronación durante 16-18h/d + CNAF Mejoría cíclica de oxigenación (PaO2/FiO2) con pronación. Alta después de 4 días sin intubación.
Caputo et al., EEUU, abril 22 (7). Cohorte observacional prospectiva 50 Pronación + MR o CNBF La saturación mejoró a los 5 minutos de pronación de 84% a 94%. El 36% requirieron intubación (24% en las primeras 24 horas).
Despres et al., Francia, mayo 26 (8). Serie de casos. 6 Pronación + CNAF (n = 4) u oxigenoterapia “convencional” (n = 5). La oxigenación (PaO2/FiO2) mejoró después de 4 sesiones de pronación. Se evitó la intubación en 3 pacientes.
Coppo et al., Italia; junio 19 (9). Cohorte observacional retrospectiva. 56 Pronación por al menos 3 horas + interfase helmet con presión positiva La pronación fue factible en 84% de pacientes. El 28% fueron intubados y 9% falleció. La pronación mejoró rápidamente la oxigenación (PaO2/FiO2) y se mantuvo en la mitad los pacientes después de la resupinación. Esta mejoría no es significativa comparada con el valor previo a la pronación.
Ng et al., Singapur, julio 23 (10). Serie de casos. 10 Pronación (5 sesiones/d,cada sesión de 1 h, intercaladas cada 3h) + CNBF (n = 6) o CNAF (n = 1) o MV (n = 2) o VMI (n = 1) Solo 10% de los pacientes pronados requirieron intubación vs. 60% de los no pronados. No se monitorizó PaO2/FiO2. No se reportaron incremento de eventos adversos comparado con los pacientes con SDRA ventilados. Un paciente falleció.

*Fuente: Datos recolectados por el autor.CNBF: cánula nasal de bajo flujo; CBNAF: cánula nasal de alto flujo; MV: máscara Venturi; MR: máscara de reservorio, VMI:ventilación mecánica invasiva.

Algunos autores han aseverado que la PC combinada con oxigenoterapia (de alto o bajo flujo) en el paciente con Covid-19 severo podría evitar la intubación8. Así mismo, que la PC es un procedimiento de bajo riesgo, de bajo costo, y que podría retrasar o reducir la necesidad de cuidados intensivos10. Es probable que estos resultados “favorables” atribuidos a la intervención hayan sido mal valorados, ya que los pacientes recibieron diferentes tipos de medicación que podrían haber alterado el curso de la enfermedad. En el estudio de Ng y col., 4 pacientes recibieron lopinavir/ritonavir, 1 tocilizumab, 2 interferón β,y 4 remdesivir10. Basados en el análisis crítico de estos estudios, estas afirmaciones parecen ser muy apresuradas y entusiastas.

En conclusión, la evidencia actual sobre la PC combinada con oxigenoterapia (de alto o bajo flujo) en pacientes con SDRA secundario a Covid-19 severo es de baja calidad. La mayoría de estudios son pequeños, sin grupo control, y evalúan inadecuadamente la intervención o resultado6-10.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.2013;368(23):2159-68.doi:10.1056/NEJMoa1214103. [ Links ]

2. Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, Hodgson CL, Wunsch H, Meade MO, et al. Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc.2017:S280-S288. [ Links ]

3. Paul V, Patel S, Royse M, Odish M, Malhotra A, Koenig S. Proning in Non-Intubated (PINI) in Times of COVID-19: Case Series and a Review. J Intensive Care Med.2020;35(8):818-824. [ Links ]

4. Sryma PB, Mittal S, Madan K, et al Reinventing the Wheel in ARDS: Awake Proning in COVID-19. Arch Bronconeumol.2020;S0300-2896(20)30203-9. [ Links ]

5. Bower G, He H. Protocol for awake prone positioning in COVID-19 patients: to do it earlier, easier, and longer. Crit Care.2020;24(1):371. [ Links ]

6. Slessarev M, Cheng J, Ondrejicka M, Arnt?eld R. Critical Care Western Research Group. Patient self-proning with high-?ow nasal cannula improves oxygenation in COVID-19 pneumonia. Can J Anaesth.2020;21:1-3. [ Links ]

7. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early Self- Proning in Awake, Non-intubated Patients in the Emergency Department:A Single ED's Experience During the COVID-19 Pandemic. Acad Emerg Med.2020;27(5):375-378.doi:10.1111/acem.13994 [ Links ]

8. Despres C, Brunin Y, Berthier F, Pili-Floury S, Besch G. Prone positioning combined with high-?ow nasal or conventional oxygen therapy in severe Covid- 19 patients. Crit Care. 2020 May 26;24(1):256. [ Links ]

9. Coppo A, Bellani G, Winterton D, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. Lancet Respir Med.2020;8(8):765-774 [ Links ]

10. Ng Z, Tay WC, Ho CHB.Awake prone positioning for non-intubated oxygen dependent COVID-19 pneumonia patients.Eur Respir J .2020;56(1):2001198. [ Links ]

Financiamiento: Autofinanciado.

Recibido: 14 de Agosto de 2020; Aprobado: 20 de Noviembre de 2020

Correspondencia Edinson Dante Meregildo Rodriguez Dirección: Hospital Regional Lambayeque, Vía de Evitamiento Norte con Avenida El Progreso S/N. Teléfono: +51 944226126 Correo: dante_meregildo@hotmail.com

Conflictos de interés: El autor niega conflictos de interés.

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