Señor editor,
La pronación se ha convertido en el estándar y la piedra angular de manejo del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) en pacientes con ventilación mecánica invasiva (VMI) 1,2. Así mismo, la pronación mejora la oxigenación y la reclutabilidad cuando se combina con ventilación no invasiva en pacientes con SDRA no asociado a COVID-191,2. Según la Universidad de Johns Hopkins, globalmente existen cerca de 20 millones de casos confirmados de COVID-19. El 20% de pacientes con COVID-19 desarrollan SDRA con una mortalidad del 20-50%, lo cual genera una gran demanda de cuidados intensivos3,4.
Esta comunicación tiene por objetivo revisar la información disponible sobre pronación consciente (PC)-paciente despierto y no intubado-en SDRA secundario a COVID-19, combinada con oxigenoterapia. Resulta vital, conocer si esta estrategia combinada es una opción eficaz, segura, de menor coste, y de más fácil implementación (comparada con la VMI), ya que podría salvar muchas vidas, especialmente en países con recursos limitados.
Se realizó una búsqueda siguiendo la estrategia PICO (Población: paciente con SDRA secundario a COVID-19; Intervención: pronación + oxigenoterapia; Outcome: oxigenación, mortalidad, estancia hospitalaria, necesidad de VMI, seguridad, y complicaciones), en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, Cochrane, Web of Science y ScieLo. La expression de búsqueda fue: (“Prone Position” OR "Proning" OR "Prone") AND ("non- Invasive ventilation" OR “oxygenotherapy” OR “high flow nasal canula” OR “low flow nasal canula” OR “snorkel mask”) AND ("Covid" OR "Coronavirus" OR "Covid-19" OR "2019-Ncov" OR "SARS-Cov-2" OR "SARS")AND (“ARDS” OR “Acute Respiratory Distress Syndrome”). La búsqueda no se limitó por diseño de estudio, ni idioma de publicación, e incluyó artículos publicados hasta el 12/08/2020.
Se obtuvo inicialmente 58 artículos; de éstos, sólo 5 fueron estudios primarios que se relacionaron con la pregunta PICO (Tabla 1). Respecto a las características de estos estudios, ninguno incluyó un grupo control6-10; tres son reporte/serie de casos (n ≤10) 6,8,10; y dos de ellos incluyen “cohortes” únicas, una prospectiva7 y una retrospectiva9. Respecto a resultados, en 2 estudios se evaluó oxigenación6,8,9; y en uno, saturación de oxígeno7. En solo dos estudios se menciona mortalidad9,10; y en ninguno, estancia hospitalaria. Los 5 estudios primarios evaluaron necesidad de VMI, la cual varió entre 0 a 50% 6,8. Respecto a seguridad, solo un estudio menciona eventos adversos10.
Table 1 Estudios Primarios que Evaluaron Pronación Consciente Combinada con Oxigenoterapia de Bajo o Alto Flujo en Pacientes con Covid-19*.
Autor, país, y fecha de publicación | Tipo de estudio | Población | Intervención | Resultados |
Slessarev et al., Canada, abril 21 (6) | Reporte de caso. | 1 | Pronación durante 16-18h/d + CNAF | Mejoría cíclica de oxigenación (PaO2/FiO2) con pronación. Alta después de 4 días sin intubación. |
Caputo et al., EEUU, abril 22 (7). | Cohorte observacional prospectiva | 50 | Pronación + MR o CNBF | La saturación mejoró a los 5 minutos de pronación de 84% a 94%. El 36% requirieron intubación (24% en las primeras 24 horas). |
Despres et al., Francia, mayo 26 (8). | Serie de casos. | 6 | Pronación + CNAF (n = 4) u oxigenoterapia “convencional” (n = 5). | La oxigenación (PaO2/FiO2) mejoró después de 4 sesiones de pronación. Se evitó la intubación en 3 pacientes. |
Coppo et al., Italia; junio 19 (9). | Cohorte observacional retrospectiva. | 56 | Pronación por al menos 3 horas + interfase helmet con presión positiva | La pronación fue factible en 84% de pacientes. El 28% fueron intubados y 9% falleció. La pronación mejoró rápidamente la oxigenación (PaO2/FiO2) y se mantuvo en la mitad los pacientes después de la resupinación. Esta mejoría no es significativa comparada con el valor previo a la pronación. |
Ng et al., Singapur, julio 23 (10). | Serie de casos. | 10 | Pronación (5 sesiones/d,cada sesión de 1 h, intercaladas cada 3h) + CNBF (n = 6) o CNAF (n = 1) o MV (n = 2) o VMI (n = 1) | Solo 10% de los pacientes pronados requirieron intubación vs. 60% de los no pronados. No se monitorizó PaO2/FiO2. No se reportaron incremento de eventos adversos comparado con los pacientes con SDRA ventilados. Un paciente falleció. |
*Fuente: Datos recolectados por el autor.CNBF: cánula nasal de bajo flujo; CBNAF: cánula nasal de alto flujo; MV: máscara Venturi; MR: máscara de reservorio, VMI:ventilación mecánica invasiva.
Algunos autores han aseverado que la PC combinada con oxigenoterapia (de alto o bajo flujo) en el paciente con Covid-19 severo podría evitar la intubación8. Así mismo, que la PC es un procedimiento de bajo riesgo, de bajo costo, y que podría retrasar o reducir la necesidad de cuidados intensivos10. Es probable que estos resultados “favorables” atribuidos a la intervención hayan sido mal valorados, ya que los pacientes recibieron diferentes tipos de medicación que podrían haber alterado el curso de la enfermedad. En el estudio de Ng y col., 4 pacientes recibieron lopinavir/ritonavir, 1 tocilizumab, 2 interferón β,y 4 remdesivir10. Basados en el análisis crítico de estos estudios, estas afirmaciones parecen ser muy apresuradas y entusiastas.
En conclusión, la evidencia actual sobre la PC combinada con oxigenoterapia (de alto o bajo flujo) en pacientes con SDRA secundario a Covid-19 severo es de baja calidad. La mayoría de estudios son pequeños, sin grupo control, y evalúan inadecuadamente la intervención o resultado6-10.