INTRODUCCIÓN
La revisión sistemática según Cochrane identifica, evalúa y sintetiza toda la evidencia empírica disponible siempre y cuando cumpla con los criterios de elegibilidad para responder una pregunta de investigación1. El origen de este diseño se dio en el campo de la salud, cuando en 1753, el cirujano naval escocés James Lind realizó el primer ensayo controlado aleatorio. Esta experiencia lo llevo a reconocer que los métodos sistemáticos son un componente clave para evitar los sesgos. Hasta el día de hoy, este sigue siendo un objetivo fundamental en la investigación sistemática2. Recién en la década de 1970, el metaanálisis se formalizó como un proceso de síntesis de la investigación3 y no fue hasta la década de 1990 que la política y práctica basada en la evidencia cobro impulso.
Según la teoría de la Medicina Basada en Evidencias, las revisiones sistemáticas aportan evidencias de alta calidad si incluyen metanálisis y cumplen con los estándares de calidad4. Para cumplir con los estándares internacionales las revisiones sistemáticas deben seguir una metodología explicita, garantizar su reproductividad, minimizar los sesgos e idealmente metanalizar los resultados5. El objetivo principal de una revisión sistemática es resumir de forma precisa, transparente y fiable la mejor evidencia disponible en respuesta a una pregunta de investigación6. Este diseño es altamente valorado en la elaboración de guías clínicas, evaluación de tecnologías de salud y como referencia para mantener actualizados a aquellos que toman decisiones7.
En el 2018, un estudio concluyó que el número de revisiones sistemáticas había aumentado significativamente, pero su calidad había disminuido a niveles subóptimos8. Estas deficiencias en la calidad son motivo de alarma, debido a la confusión e impacto negativo que podrían tener sobre las decisiones médicas. Es necesario mejorar la calidad del diseño de las revisiones sistemática por ello, es importante revisar la metodología, las buenas prácticas de redacción y mejorar los informes9. Por lo expuesto es oportuno revisar en detalle el diseño, los conceptos básicos, las ventajas y desventajas, los pasos para realizar el estudio, los estándares internacionales, así como conocer las herramientas para la redacción y publicación de las revisiones sistemáticas.
DISEÑO DE REVISIONES SISTEMÁTICAS
Una revisión sistemática es una revisión de la literatura científica bajo un proceso planificado y cuidadosamente ejecutado, con la finalidad de analizar los hallazgos previamente publicados para responder una pregunta de investigación específica5 . Para diseñar una revisión sistemática lo primero que se requiere es la pregunta de investigación bien planteada. Idealmente debemos usar el formato PICO, la cual busca identificar y precisar la población (P), intervención (I), comparador (C) y el outcome (O) o desenlace de interés10. El tipo de evidencia a revisar depende directamente del tipo pregunta de investigación que se esté planteando. Este puede ser de diagnóstico (estudios trasversales), pronóstico (cohortes), tratamiento (ensayos clínicos aleatorizados o n-de-1), eventos adversos (ensayos clínicos controlados aleatorizados o n-de-1), y otros11.
El siguiente paso consiste en especificar la estrategia de búsqueda según cada repositorio de literatura (Medline, Embase, Scopus, Cochrane, etc.)12 , en aplicar la metodología de evaluación de la calidad de las evidencias según el riesgo de sesgos (p. e.: el Cochrane risk-of-bias tool) y definir el plan de análisis estadístico13. Finalmente, obtenidos los resultados es importante redactar el manuscrito siguiendo los estándares internacionales de redacción como la declaración PRISMA6. Aquí es importante resaltar que no todas las revisiones sistemáticas son metanálisis, ya que solo aquellas que encontraron evidencias suficientes y comparables pueden ser sintetizadas cuantitativamente mediante la técnica estadística del metanálisis.
CONCEPTOS BÁSICOS
Revisión sistemática
La revisión sistemática revisa y localiza literatura relevante que se ajusta a los criterios de inclusión / exclusión previamente establecidos. Su metodología es clara y sistemática para reducir sesgos en la identificación, selección, síntesis y resumir los estudios. Sus hallazgos son confiables, por ello las conclusiones ayudan en la toma de decisiones clínicas14.
Metanálisis
El metanálisis es un método estadístico que se utiliza para juntar las estimaciones y efectos de los estudios integrados en la revisión sistemática. Este diseño imita la realización de un estudio más amplio y grande al combinar los datos en una revisión sistemática. El resultado final es la estimación de datos más resumidas y precisas14 . Este diseño es frecuentemente citado en medicina15.
Heterogeneidad
Este término se refiere a la variación de las diferencias entre los estudios incluidos en una revisión sistemática. Usualmente se utiliza para evaluar la variación de los resultados entre los diferentes estudios. Los tipos generales de heterogeneidad son a) clínica, referido a los participantes, intervenciones y/o resultados; b ) metodológica, referido a las diferencias al diseño y el riesgo de sesgo; y c) estadística, referido a los efectos de la intervención16. Se utiliza la prueba de chi-cuadrado o el valor de I2 derivado del estadístico Q (Q de Cochran) para determinar la heterogeneidad estadística17.
Sesgo
Este término indica la desviación de los resultados o la inferencia a la verdad. El sesgo puede ocurrir en la etapa de la recopilación, análisis, interpretación, publicación o revisión de los datos. Generalmente se clasifica en sesgo de información, de selección y de confusión. Algunos autores consideran que el sesgo de confusión no es un tipo de sesgo. La presencia de sesgo causa la falta de validez de los resultados reportados18.
Herramienta de riesgo de sesgos
Los estudios incluidos en una revisión sistemática pueden contener sesgos. Para evidenciarlos y manejarlos adecuadamente, se utiliza la herramienta de riesgo de sesgos. Esta herramienta evalúa el riesgo de existir uno o más tipos de sesgos en los estudios incluidos. Estas herramientas varían según el diseño, por ejemplo, para revisiones sistemáticas se utiliza la herramienta ROBIS13, para ensayos controlados aleatorizados ROB19,20, para estudios no aleatorizados ROBINS-I21 y para estudios con animales SYRCLE22.
Sesgo de publicación
Los estudios con resultados estadísticamente importantes o significativos tienen una mayor probabilidad de ser publicados. Esta práctica conlleva a la infrarrepresentación en la literatura científica de los resultados poco representativos o negativos, los cuales podrían indirectamente ser ignorados en las revisiones sistemáticas23. La práctica adecuada consiste en incluir resultados positivos y negativos tras una búsqueda sistemática y reflejarlo en el informe final de la revisión sistemática. La evaluación del sesgo de publicación puede hacerse con el gráfico de embudo24.
Conflicto de intereses
Existe un conflicto de intereses cuando el interés principal de una publicación puede verse influido por un interés secundario La Revista de la Asociación Médica Estadounidense (JAMA) analiza este tópico bajo el principio ético "No hacer daño25. Existen casos en que estos estudios son financiados, persiguiendo un resultado por intereses económicos. Esta práctica repercute en la integridad de las revisiones sistemáticas. No es posible eliminar el conflicto de interés, sobre todo si la interacción ciencia, organizaciones privadas, proveedores de salud e instituciones son beneficiosas. Sin embargo, para minimizar el conflicto de intereses se requiere de regulaciones transparentes26.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS
Ventajas de una revisión sistemática
Este diseño de investigación es eficiente, su principal fortaleza es incrementar el poder y la precisión de la estimación del estudio. Esto incluyendo la consistencia, la generalización de los resultados, y la capacidad de evaluar estudios previamente publicados27. La capacidad de combinar o juntar la información de diversos estudios, permite analizar la consistencia del resultado. Además, al integrar diversos estudios, incrementan el poder estadístico28. De esta forma, cuando un efecto similar en diferentes situaciones, con diversos criterios de inclusión y exclusión, nos da una idea de cuán contundente y replicable son los resultados de este tipo de estudio, además de incrementar su validez externa29.
Desventajas de una revisión sistemática
Si se incluyen estudios primarios de mala calidad metodológica, los resultados de la revisión sistemática distorsionaran la realidad. Debemos recordar que todos los estudios incluidos en este diseño representan la muestra de la revisión sistemática30. La interpretación de los resultados es un proceso que requiere de mucha cautela al ser los estudios primarios diferentes en diseño y en la calidad metodológica. Las revisiones sistemáticas requieren dominio en el campo, conocimientos, práctica previa en la metodología de búsqueda y revisión, así como en la interpretación de los resultados31. Los problemas más comunes al recolectar los estudios es la falta de información del proceso de búsqueda y valoración o porque no es posible repetir y verificar los resultados y conclusiones32. La producción de revisiones sistemáticas ha aumentado, sin embargo, se ha demostrado que no todos son sistemáticos, o tienen baja calidad metodológica, o tienen sesgos, entre otros31.
MODELO DE REDACCIÓN DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Es importante establecer un equipo organizado y coordinado, incluyendo al tercer revisor que se hará cardo de resolver los desacuerdos33. En la literatura existen diferentes propuestas para diseñar, ejecutar y publicar con éxito una revisión sistemática entra las que destacan las recomendaciones de la colaboración Cochrane1, Muka et al.26, Tawfik et al.34 entre otros. Nosotros integramos estas recomendaciones con objeto de destacar las más importantes.
Paso 1: Pregunta de investigación - Pregunta PICO
Para definir la pregunta de investigación, se necesita establecer los objetivos primarios y secundarios del estudio. Cuanto más clara y definida es la pregunta de investigación es más fácil construir la estrategia de búsqueda35. En este proceso se requiere evaluar y analizar la literatura existente para identificar las brechas en el campo de interés. La pregunta PICO facilita la definición y el análisis36. El acrónimo PICO se refiere a la población o la enfermedad que se abordara (P), las intervenciones o exposición (I), el comparador (C) y el resultado o criterio de valoración (O) (10).
Paso 2 : Definir los criterios de elegibilidad - exclusión/inclusión
Debemos definir los criterios de selección, que son relevantes durante el proceso de selección. Porque guían a los investigadores, maximizan el tiempo, minimizan los errores y garantizan transparencia y reproducibilidad. Los criterios dependen del método y de la pregunta de investigación. Con los criterios de inclusión/exclusión establecidos, debemos elaborar nuestra lista de verificación. Esta lista sirve para guiar a los investigadores a través del proceso de selección, minimizando errores durante la selección37. Una vez establecidos estos criterios, recomendamos redactar el protocolo de investigación y registrar el protocolo, alguna de las plataformas recomendadas es Prospero para temas de atención sanitaria o social y Cochrane para revisiones sobre intervenciones.
Paso 3: Estrategia de Búsqueda
Una búsqueda integral y exhaustiva de la literatura constituye la base de cualquier revisión sistemática y evita sesgos38. Se debe plantear estrategias de búsqueda, recordando que ninguna abarca toda la literatura médica. Como mínimo debemos incluir las bases de datos de Embase, MEDLINE, Web of Science y Google Scholar39. Al hacer esta búsqueda generalizada, inevitablemente veremos artículos repetidos en estas bases. Cuando esto ocurre debemos administrar y eliminar los artículos repetidos después de una evaluación por títulos y resúmenes. Este procedimiento es engorroso, pero existen mecanismos para solucionarlos12. Para administrar los resultados se recomienda el uso de un gestor de citas (EndNote, Zotero, Mendeley, Paperpile y otros).
Paso 4: Selección de evidencias y extracción de los datos Inicialmente los títulos y/o resúmenes son evaluados y seleccionados, en función de los criterios de selección y por al menos dos revisores12. Existen softwares que ayudan con e s t a t a r e a (Rayyan, Covidence y D i s t i l l e r S R ) . Inmediatamente después, los estudios obtenidos tras este primer filtro, se recopilan, comparan y se recuperan los artículos completos. Estos artículos podemos encontrarlos en Google Académico, Sci-Hub, o contactarnos con los autores. Con los textos completos y tras la evaluación de los criterios de inclusión y exclusión, los revisores depuran aún más el número de artículos. Con los artículos seleccionados, seguimos con la extracción de datos con ayuda de un formulario previamente diseñado. Este formulario recopila características generales de la población, la exposición o intervención, los métodos estadísticos y los resultados. Existen softwares que permiten organizar el formulario de extracción de datos (Microsoft Access/Excel, Qualtrics, REDCap, Google Forms/Sheets, Repositorio de datos de revisión sistemática, entre otros)40. En todo momento debemos buscar referencias adicionales, ayudándonos de bases de datos de resúmenes y citas (Elsevier Scopus; https://www.elsevier.com/solutions/scopus). Todo el proceso de selección de estudios termina con la representación gráfica llamada diagrama de flujo. Este contiene los números exactos de los estudios elegidos según el título, de textos completos, de estudios excluidos y del número final de estudios incluidos (http://prisma-statement.org/prismastatement/flowdiagram).
Paso 5: Análisis de sesgos
La calidad de la investigación depende de la metodología, los informes y la reproducibilidad. Aun cuando se aplique adecuadamente la metodología en la revisión sistemática, los estudios recopilados pueden tener diferentes tipos de sesgos. Para contrarrestar el riesgo de sesgo existen listas de verificación (herramienta RoB 2 de Cochrane y la Escala de Newcastle-Ottawa entre otros). Para calificar la calidad de la magnitud del efecto y el riesgo de sesgo, el diseño del estudio y la coherencia de los hallazgos de los estudios incluidos, para ello se sugiere el uso de GRADEs (https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html) Adicionalmente, debemos considerar el sesgo de publicación. Esto se origina cuando la decisión de publicar está influenciada por el resultado, causando que la literatura publicada no sea representativa. El sesgo de publicación se evalúa usando el gráfico de embudo y mediante la prueba de Egger41.
Paso 6: Síntesis de resultados
Los datos recopilados se procesan con un programa de evaluación estadística (SPSS o Excel) para su análisis. Inmediatamente después, realizamos una síntesis descriptiva, es decir solo usamos palabras y textos para resumir y explicar los hallazgos. Si no es factible hacer un estudio cuantitativo, se debe describir los resultados, incluyendo la dirección y el tamaño, la consistencia entre estudios y la solidez de la evidencia del efecto42. Si los datos recopilados son adecuados para realizar estudios cuantitativos se realizará un metanálisis43. Existen softwares que ayudan en este propósito (comando metan en STATA)44, También existen paquetes estadísticos de metanálisis disponibles (Metafor - R, JASP, Jamovi)45. En caso de un metanálisis, El gerente de rvisiones RevMan e s recomendado y existen otros posibles complementos (MetaEasy, MetaXL)46. En esta etapa, es importante explorar la heterogeneidad, el análisis de metarregresión se utiliza para explorar si la heterogeneidad es consecuencia del estudio o de las características de la población47.
Paso 7: Publicación
Cuando el estudio esté listo para enviarlo a publicar, la búsqueda debe actualizarse sobre todo si el proceso tomó muchos meses. Existen pautas consensuadas, previamente mencionadas, sobre el desarrollo del informe final de una revisión sistemática o metanálisis. Esto facilita la transparencia, reproducibilidad y comparabilidad de la investigación. Junto con el informe final se debe adjuntar el informe PRISMA (http://prisma-statement.org/prismastatement/flowdiagram).
ESTÁNDARES INTERNACIONALES PARA LA PUBLICACIÓN DE REVISIONES SISTEMÁTICAS
PRISMA P
Son pautas que orientan a los autores en la preparación de protocolos, en la planificación de revisiones sistemáticas y metanálisis, a través de un conjunto mínimo de ítems de inclusión en el protocolo. El objetivo del protocolo es proporcionar la justificación y el enfoque metodológico con antelación y el análisis de la revisión48. PRISMA-P se desarrolló a partir de la lista de verificación PRISMA y el registro PROSPERO, lo cual evita la necesidad de múltiples rectificaciones en la información del registro14. Los ítems de PRISMA-P derivan en gran medida de la lista de verificación de PRISMA y de ítems del registro PROSPERO, a fin de facilitar un proceso de registro fluido48.
PRISMA
Este es el tipo de informes preferidos en las revisiones sistemáticas y metanálisis. PRISMA proporciona un mínimo de elementos necesarios para elevar la calidad de los informes. La lista de verificación consiste en 27 elementos y un diagrama de flujo de cuatro fases. PRISMA es altamente recomendado por numerosas revistas médicas (http://www.prisma-statement.org/).
Cochrane
La Colaboración Cochrane es una red global cuyo objetivo es mejorar la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud a través de revisiones sistemáticas de intervenciones en salud. Las revisiones sistemáticas Cochrane se publican en su Base de datos, dentro de la Biblioteca Cochrane, actualizándose constantemente1.
HERRAMIENTAS PARA LA PUBLICACIÓN DE REVISIONES SISTEMÁTICAS
Flujograma y checklist PRISMA
Todo el proceso de selección de los estudios primarios se resume en un diagrama de flujo (PRISMA; http://prisma-statement.org/prismastatement/flowdiagram). En este flujo se describe y estratifica la depuración de estudios primarios siguiendo las pautas del protocolo. Por otro lado, la lista de verificación contiene 27 elementos que deben estar presente en una revisión sistemática y metanálisis, que incluyen el título, el resumen, los métodos, los resultados, la discusión y el financiamento (http://prisma-statement.org/prismastatement/Checklist.aspx).
Gestores de referencias
Estas herramientas de software permiten a los autores manejar sus referencias bibliográficas, editarlas, formatearlas y citarlas de manera automatizada en los manuscritos. Entre los gestores de referencias más populares destacan EndNote, Zotero, Mendeley, RefWorks y JabRef por citar algunos49. Sin embargo, en el caso se las revisiones sistemáticas la colaboración Cochrane ha desarrollado el software gratuito RevMan. Este software permite además de manejar las referencias realizar análisis estadísticos como metanálisis y análisis de sesgos.
Herramientas de evaluación de calidad.
Estas herramientas evalua la calidad de las revisiones sistemáticas. Entre estas la más recomendada es AMSTAR 2 (Measurement tool of Assess Systematic Reviews), diseñada por médicos canadienses. Esta herramienta contiene 16 ítems en una lista de verificación para evaluar críticamente las revisiones sistemáticas50. Su objetivo es mejorar la calidad metodológica de las sinopsis en beneficio de los autores, editores y lectores.
Herramientas para evaluación de sesgos
Estas herramientas permiten evaluar la presencia de sesgos en las revisiones sistemáticas. Entre estas la más recomendada es ROBIS (Risk of Bias in Systematic Reviews), desarrollada por Whiting et al. Esta herramienta está dirigido a cuatro categorías de revisiones en el entorno médico; intervenciones, diagnóstico, pronóstico y etiología13.
CONCLUSIONES
Este artículo proporciona un glosario y contiene definiciones y explicaciones de los procedimientos y términos comúnmente utilizados en las revisiones sistemáticas. Todos estos términos y procesos ayudarán a los autores al momento de planificar y producir revisiones sistemáticas de alta calidad. Las revisiones sistemáticas de alta calidad minimizan los sesgos, brindando confianza a los médicos al aplicarlos en su práctica clínica diaria (Tabla 1).