REPORTE DEL CASO.

Varón de 31 años de edad, que ingresa por emergencia con el diagnostico de falla cardíaca crónica reagudizada por estenosis mitral severa como secuela de fiebre reumática.

En la ecocardiografía transesofágica de ingreso se evidencia estenosis mitral severa con insuficiencia aortica leve, anillo mitral de 30 mm y score de Wilkins de 7 puntos Fig 1.

En junta médica se concluye que paciente es tributario de valvuloplastía mitral percutánea. La cual fue frustra, ya que durante su realización se evidenció la formación de trombo en aurícula izquierda.

Por lo que se realiza nueva junta médica donde se decide tratamiento quirúrgico.

Fue sometido a cirugía de reemplazo valvular mitral por esternotomía media. Se utilizó una prótesis valvular mecánica Carbomedics número 31, con tiempo de circulación extracorpórea de 1 hora 54 minutos y tiempo de clampaje de aorta de 1 hora y 24 minutos.

Figura 1 Radiografía en el post operatorio inmediato: prótesis mecánica en posición mitral. 

Paciente con evolución post operatoria óptima, siendo dado de alta a la semana de la intervención quirúrgica, con esquema de anticoagulación oral con warfarina. El perfil de coagulación al alta hospitalaria fue TP: 26.5 INR: 2.25.

Acude a control ambulatorio a los 10 días del alta, manifestando dolor e inflamación a nivel de zona de esternotomía. Se realiza tomografía torácica para descartar mediastinitis, evidenciando derrame pericárdico masivo (imagen 2A y 2B) y en la analítica destaca la sobreanticoagulación con INR de 6.23. La cual fue corregido con vitamina K y Plasma fresco congelado.

Figura 2 Derrame pericárdico masivo: A. coronal, B. transversal. 

En la ecocardiografía se confirma hallazgos tomográficos, evidenciando derrame pericárdico de 31 mm en vista apical, y de 25mm en vista subcostal sobre ventrículo derecho, con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada (65% por Simpsom) y función sistólica del ventrículo derecho deprimida (TAPSE 10mm). Válvula protésica normofuncionante.

El paciente fue sometido a ventana pleuropericárdica por mini toracotomía izquierda drenando 1500 ml. de líquido hemático.

DISCUSIÓN

Una de las indicaciones de anticoagulación en cirugía cardíaca es la prevención de formación de coágulos en las prótesis valvulares, siendo las prótesis mecánicas las de mayor duración, pero las más proclives a las complicaciones trombógenas, precisando anticoagulación de por vida(¹).

El anticoagulante oral más usado en nuestro medio es la warfarina, cuya monitorización se realiza a través de los valores del índice normalizado internacional (INR). El INR aconsejable para las prótesis mecánicas mitrales es de 2.5 - 3.5(²).

Si bien existen nuevos anticoagulantes orales en el mercado, como dabigatrán, con beneficios mayores en la prevención de ictus por fibrilación auricular no valvular(³), éste se ha asociado a mayor riesgo de tromboembolismo y sangrado, comparado con warfarina, en pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas(⁴).

Pepi(⁵) describió que alrededor del 64% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca cursan con derrame pericárdico después de la operación, que en la gran mayoría eran de grado leve y se resolvían de forma espontánea dentro del primer mes. Solo el 1,9% desarrolló taponamiento cardíaco, evento asociado a cirugía de reemplazo valvular que requirieron anticoagulación.

Este evento se podría detectar dentro de las primeras semanas de la operación o incluso después. La sospecha debe permanecer porque los síntomas suelen ser inespecíficos, como en el presente caso que el paciente nunca curso con disnea, ingurgitación yugular ni hipotensión.

Estos síntomas se pueden desarrollar de forma insidiosa y pueden ser difíciles de distinguir de los identificados en pacientes que se recuperan con lentitud de una cirugía. Es uno de los problemas post operatorios más graves, aunque potencialmente corregible(⁶).

Debido a las semanas transcurridas desde la cirugía, la técnica de elección es la ventana pleuropericárdica por minitoracotomía izquierda(⁶) , debido al proceso de cicatrización en la zona de esternotomía que dificulta el abordaje subxifoideo.

Es fundamental un control estricto de la anticoagulación en este tipo de pacientes, mediante el monitoreo sistemático del INR. Según Bussey(⁷) la frecuencia de los análisis influye positivamente sobre el mantenimiento del rango designado. Cuando se realiza mensualmente, sólo el 50-60% permanecen dentro del rango designado, mientras que, si se realiza semanalmente, el 85% mantendrá el nivel de anticoagulación deseado. El Servicio de Anticoagulación del Hospital Johns Hopkins(¹) sugiere un control sistemático del INR semanal, según el esquema de la tabla 1.

Tabla 1 Pautas de mantenimiento para la monitorización del tratamiento anticoagulante oral. 

Es primordial educar al paciente sobre su condición, e involucrar a su entorno familiar, para un correcto tratamiento e identificación temprana de signos de alarma. En conclusión, en los pacientes post operados de cirugía cardíaca, el hemopericardio masivo es una complicación rara, pero potencialmente mortal. Su prevalencia es mayor en pacientes portadores de prótesis mecánicas que reciben anticoagulación oral. Es necesario un abordaje multidisciplinar y un seguimiento sistemático para mantener un rango de anticoagulación deseado y poder identificar tempranamente posibles complicaciones