INTRODUCCIÓN
El COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el SARS-CoV-2 que apareció en la ciudad de Wuhan, China, a finales del 20191. Las personas con esta enfermedad manifiestan una variabilidad de síntomas, caracterizado por la tos, fiebre, odinofagia y disnea2. El diagnóstico por COVID-19 es a través de la prueba rápida y/o prueba molecular3. No obstante, frente a la escasez de las mismos, se utilizan los criterios clínicos para la sospecha; más aún cuando se trata de la tomar la decisión de aislar a un paciente de manera ambulatoria4. Frente a esa problemática, es importante conocer las características clínicas que acompañan con mayor frecuencia a esta enfermedad.
Existen estudios relacionados al COVID-19 en el país, pero debemos considerar que estos no se han centrado explícitamente en valorar los factores relacionados a positividad de SARS-CoV-25,6,7). A su vez, la mayoría de estudios en el país trabaja con pacientes hospitalizados5,6,8, existen limitaciones encontradas, como el poco tamaño de muestra5, haberse realizado en pacientes que dieron positivo y se encontraban a la espera de ser atendidos en el servicio de emergencia8. Las adaptaciones fisiológicas debido a la altitud podrían proteger del impacto severo de la infección aguda por este virus9, el cual podría diferir en las características que presente un paciente infectado. Sin embargo, tampoco aún no están documentados los potenciales factores clínicos y/o epidemiológicos que están relacionados a la positividad de SARS-CoV-2, mucho menos en zonas altoandinas peruanas.
En este contexto, se necesita elaborar futuras decisiones a nivel de salud, orientados a identificar de forma precoz los potenciales factores relacionados a positividad de esta enfermedad. A su vez, conocer si las características clínicas de los sujetos seropositivos a SARS-CoV-2 residentes en altura difieren con el resto de la población peruana. Por eso mismo, el objetivo de la investigación es determinar los factores asociados a positividad de SARS-Cov-2 en pacientes atendidos en un hospital público de Huaraz, Perú.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio transversal analítico cuyo propósito fue identificar los factores asociados a positividad para SARS-CoV-2 en pacientes atendidos en un hospital público de Huaraz, Perú durante el periodo de emergencia sanitaria por COVID-19
Población y muestra
La población estuvo constituida por pacientes atendidos por sospecha de COVID-19 en el Hospital Víctor Ramos Guardia, Huaraz-Perú durante el periodo 13 de marzo al 9 de mayo del 2020. La muestra estuvo conformada por 794 pacientes con sospecha de COVID-19. Se incluyeron a los pacientes a quienes se les realizó la ficha de investigación epidemiológica para COVID-19 del Ministerio de Salud. Se excluyeron a pacientes referidos de otra sede hospitalaria dado que ya contaban con la notificación epidemiológica realizada en su respectivo establecimiento de salud.
Procedimientos de estudio
Primero, un investigador del estudio, quien desempeña actividades de vigilancia epidemiológica en la Oficina de Epidemiología del hospital, fue el encargado de realizar el proceso de control de calidad de las fichas epidemiológicas previo a la notificación en el Sistema de Notificación del Ministerio de Salud (NotiWeb-MINSA). Luego, las fichas fueron debidamente notificadas en dicho sistema de ingreso de datos. Finalmente, se exportó la base de datos desde el NotiWeb en formato Microsoft Excel 2016 para realizar el respectivo procesamiento de la información.
Instrumentos y variables
El instrumento del estudio estuvo constituido por el formato de la ficha de investigación clínica epidemiológica de COVID-19 del MINSA. Esta ficha epidemiológica está constituida por 1) datos generales de notificación y del paciente (fecha de notificación, clasificación del caso, sexo, edad, departamento, ocupación), 2) cuadro clínico (fecha de inicio de síntomas, reporte de aislamiento, reporte de tos, dolor de garganta, congestión nasal, dificultad respiratoria, fiebre/escalofrío, diarrea, malestar general, náuseas/vómitos, cefalea, irritabilidad/confusión, dolor muscular/pecho/abdominal/articulaciones), 3) comorbilidades (embarazo, enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad hepática, enfermedad crónica neurológica/neuromuscular, inmunodeficiencia, enfermedad renal, daño hepático, enfermedad pulmonar crónica y cáncer), 4) historia previa de viaje y exposición 14 días previos al inicio de síntomas y 5) hallazgos de laboratorio (fecha de toma de muestra, tipo de muestra, resultado)
La variable desenlace fue positividad para SARS-CoV-2, definida operacionalmente como la detección del virus SARS-CoV-2 en la prueba diagnóstica (serológica/molecular) realizada a los pacientes con sospecha de COVID-19 atendidos en el hospital altoandino peruano. Las categorías de medición fueron reactiva/no reactiva.
Las variables de exposición fueron las características clínico-epidemiológicas: edad en años, sexo (masculino, femenino), reporte de síntomas según la descripción de la ficha epidemiológica realizada previamente (no, si).
Análisis estadístico
El análisis estadístico fue realizado en el programa STATA v.16.1 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).
Se describieron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables numéricas, previa evaluación de supuesto de distribución normal. En variables categóricas, se reportaron frecuencias absolutas y relativas.
En el análisis bivariado de variables categóricas, se utilizó la prueba de chi cuadrado para explorar asociación entre factores clínicos-epidemiológicos y positividad para SARS-CoV-2, previa evaluación de supuesto de frecuencias esperadas. Para variables numéricas, se utilizó la prueba t de student para muestras independientes, caso contrario la prueba de U de Mann Whitney.
En el análisis de regresión simple, se estimaron razones de prevalencia e intervalos de confianza al 95%, utilizando familia de distribución Poisson, función de enlace log y varianza robusta. Para el modelo múltiple, se construyó un modelo parsimónico realizando proceso de anidamiento entre las variables que resultaron aportar significativamente al modelo, utilizando la prueba de Likelihood-ratio test.
Aspectos Éticos
Esta investigación ha sido aprobada por el Comité de Ética del Hospital Víctor Ramos Guardia, Huaraz-Perú. Se utilizaron códigos para mantener la confidencialidad de los datos de los pacientes con sospecha de COVID-19 elegibles para este estudio. Se respetaron los principios éticos de la Declaración de Helsinki. El proyecto de investigación fue registrado en el repositorio de proyectos de investigación en salud del Instituto Nacional de Salud-Perú (PRISA).
RESULTADOS
Se recolectó información de 794 pacientes, de ellos 109 (13.8%) dieron positivo. La mediana de edad fue similar en pacientes con diagnóstico positivo y la población general, con rangos de edad de 6 meses a 89 años. El tiempo de síntomas fue mayor en quienes dieron positivo frente a la población general (7 días y 4 días respectivamente). De los que tenían infección, 33.9% eran asintomáticos, y de los que presentaron síntomas la más frecuente fue tos y odinofagia (49.5% y 44.0% respectivamente). Se encontró pocas comorbilidades en la población estudiada, la más frecuente fue la obesidad (3%). El 38.3% fue personal de salud. Más información en la Tabla 1.
Positivos | Total | |||
Características | (N=109) | %** | (N =794) | % |
Edad (años) * | 41.6 | 17.8 | 39.5 | 15.4 |
Tiempo de síntomas (Días) ± | 7.0 | 9.0 | 4.0 | 6.0 |
Sexo | ||||
Masculino | 82 | 75.2 | 401 | 50.5 |
Femenino | 27 | 24.8 | 393 | 49.5 |
Procedencia | ||||
Ancash | 107 | 98.2 | 791 | 99.6 |
Otro | 2 | 1.8 | 3 | 0.4 |
Síntomas (Sí) | ||||
Fiebre/escalofrío | 34 | 31.2 | 147 | 18.5 |
Malestar general | 37 | 33.9 | 175 | 22.0 |
Tos | 54 | 49.5 | 243 | 30.6 |
Odinofagia | 48 | 44.0 | 252 | 31.7 |
Congestión nasal | 26 | 23.9 | 126 | 15.9 |
Dificultad respiratoria | 35 | 32.1 | 109 | 13.7 |
Diarrea | 13 | 11.9 | 38 | 4.8 |
Nauseas | 10 | 9.2 | 31 | 3.9 |
Cefalea | 13 | 11.9 | 95 | 12.0 |
Asintomáticos | 37 | 33.9 | 377 | 47.5 |
Factor de riesgo | ||||
Enfermedad cardiovascular | 2 | 1.8 | 22 | 2.8 |
Diabetes Mellitus 2 | 2 | 1.8 | 17 | 2.5 |
Obesidad | 4 | 3.7 | 24 | 3.0 |
Neoplasia | 1 | 0.9 | 1 | 0.1 |
VIH | 1 | 0.9 | 1 | 0.1 |
* Se presenta resultados en media (desviación estándar). ± Se presenta resultados en mediana (rango interquartilico). ** Porcentajes obtenidos solo de pacientes positivos a SARS-CoV-2
Hubo diferencias estadísticamente significativas en el grupo por sexo (varones y mujeres tenían frecuencias de tener positividad en 20.5% y 6.9% respectivamente, p<0.001), así como el tiempo de síntomas en días fue mayor en quienes dieron positivo que negativo (p<0.001). Los pacientes que reportaban fiebre, malestar general, tos, odinofagia, congestión nasal disnea o diarrea tenían más probabilidad de tener seropositividad a SARS-CoV-2 Tabla 2.
Características | Positivo | Negativo | Valor-p |
Edad (años) * | 41.61 (14.8) | 39.23 (15.4) | 0.139 |
Tiempo de síntomas (Días) ± | 7 (9) | 3 (6) | <0.001 |
Sexo** | |||
Masculino | 82 (20.5) | 319 (79.5) | <0.001 |
Femenino | 27 (6.9) | 366 (93.1) | |
Síntomas** | |||
Fiebre/escalofrío(Sí) | 34 (23.1) | 113 (76.9) | <0.001 |
Fiebre/escalofrío(No) | 75 (11.6) | 572 (88.41) | |
Malestar general (Sí) | 37 (21.1) | 138 (78.9) | 0.001 |
Malestar general (No) | 72 (11.6) | 547 (88.4) | |
Tos (Si) | 54 (22.2) | 189 (77.8) | <0.001 |
Tos (No) | 55 (10.0) | 496 (90.0) | |
Odinofagia (Si) | 48 (19.1) | 204 (80.9) | 0.003 |
Odinofagia (No) | 61 (11.3) | 481 (88.8) | |
Congestión nasal (Si) | 26 (20.6) | 100 (79.4) | 0.014 |
Congestión nasal (No) | 83 (12.4) | 585 (87.6) | |
Dificultad respiratoria (Si) | 35 (32.1) | 74 (67.9) | <0.001 |
Dificultad respiratoria (No) | 74 (10.8) | 611 (89.2) | |
Diarrea (Si) | 13 (34.2) | 25 (65.8) | <0.001 |
Diarrea (No) | 96 (12.7) | 660 (87.3) | |
Nauseas (Si) | 10 (32.3) | 21 (67.7) | 0.002 |
Nauseas (No) | 99 (13.0) | 664 (87.0) | |
Cefalea (Si) | 13 (13.7) | 84 (86.3) | 0.989 |
Cefalea (No) | 96 (13.7) | 603 (86.3) | |
Asintomático (Si) | 37 (9.8) | 340 (90.2) | 0.002 |
Asintomático (No) | 72 (17.3) | 345 (82.7) |
* Se usó prueba t-student para muestras independientes. ± Se usó prueba de U-Mann-Withney. ** Se usó prueba de chi2
En la regresión simple, ser de sexo masculino (RP:2.98) y tener síntomas como tos (RP: 2.27), disnea (RP: 2.97), diarrea (RP:2.69), fiebre (RP: 1.99), malestar general (RP:1.82), odinofagia (RP: 1.69), congestión nasal (RP:1.66) y nauseas (RP:2.49) se asociaron con seropositividad para SARS-CoV-2. En la regresión múltiple, solo ser de sexo masculino, tener tos, disnea y diarrea se asoció positivamente con seropositividad. Ver la Tabla 3.
Modelo crudo* | Modelo parsimónico** | |||||
Características | RPc | IC 95% | Valor-p | RPa | IC 95% | Valor-p |
Sexo | ||||||
Masculino | 2.98 | 1.93 - 4.60 | <0.001 | 2.7 | 1.79 - 4.06 | <0.001 |
Femenino | Ref | Ref | ||||
Síntomas | ||||||
Tos (Si) | 2.27 | 1.53 - 3.24 | <0.001 | 1.45 | 1.00 - 2.10 | 0.053 |
Tos (No) | Ref | Ref | ||||
Dificultad respiratoria (Si) | 2.97 | 1.99 - 4.44 | <0.001 | 2.15 | 1.49 - 3.11 | <0.001 |
Dificultad respiratoria (No) | Ref | Ref | ||||
Diarrea (Si) | 2.69 | 1.51 - 4.81 | <0.001 | 1.89 | 1.17 - 3.04 | 0.009 |
Diarrea (No) | Ref | Ref | ||||
Fiebre/escalofrio(Sí) | 1.99 | 1.33 - 2.99 | 0.001 | NA | ||
Fiebre/escalofrio(No) | Ref | |||||
Malestar general (Sí) | 1.82 | 1.22 - 2.70 | 0.003 | NA | ||
Malestar general (No) | Ref | |||||
Odinofagia (Si) | 1.69 | 1.16 - 2.47 | 0.006 | NA | ||
Odinofagia (No) | Ref | |||||
Congestion nasal (Si) | 1.66 | 1.07 - 2.58 | 0.024 | NA | ||
Congestion nasal (No) | Ref | |||||
Nauseas (Si) | 2.49 | 1.30 - 4.76 | 0.006 | NA | ||
Nauseas (No) | Ref | |||||
Cefalea (Si) | 0.99 | 0.56 - 1.78 | 0.99 | NA | ||
Cefalea (No) | Ref |
*Se usó modelos lineales generalizados con familia poisson, enlace logaritmo para estimar Razones de Prevalencia de la exposición con seropositividad a SARS-CoV-2. ***Se usó modelos lineales generalizados con familia poisson, enlace logaritmo mediante modelo parsimónico con forward selection (p<0.2) para estimar Razones de Prevalencia de la exposición con seropositividad a SARS-CoV- NA: No ingresaron al modelo parsimónico.
DISCUSIÓN
Este estudio da luces sobre las características clínico-epidemiológicas de pacientes sintomatológicos y confirmados de COVID-19 que residen en una zona de altitud geográfica en Perú. Nuestros resultados muestran que la prevalencia de positividad a SARS-CoV-2 fue de 13,7% y los factores asociados a esta positividad fueron el sexo masculino y la presencia de dificultad respiratoria y diarrea.
Considerando que parte de nuestra muestra incluyó a contactos, es esperable observar que nueve de cada diez sospechosos muestren negatividad a SARS-CoV-2, suponiendo además que muchos de ellos no tuvieron una exposición alta al virus. Además, observamos que la mayoría de los casos positivos tuvieron síntomas típicos, lo que sugiere que un importante número fue detectado posiblemente durante la trazabilidad de contactos.
Por otro lado, es interesante destacar que, en nuestro estudio, poco más de 90% de pacientes sintomáticos mostró negatividad a SARS-CoV-2. Suponemos que esto pudo deberse a una frecuencia elevada de falsos negativos (en parte por el mayor uso de pruebas serológicas) y, con menor probabilidad, a una infección de etiología viral distinta. Respecto al valor diagnóstico de las pruebas serológicas y moleculares, no sorprende encontrar resultados falsos negativos en fases sintomáticas iniciales9,10. Esto refuerza la recomendación de mantener a los casos sospechosos en aislamiento, así como de emplear prioritariamente las pruebas moleculares.
Se observó que la prevalencia de casos positivos fue mayor en aquellos que presentaron dificultad respiratoria y diarrea. Estos resultados extienden los hallazgos de estudios previos que abarcaron a población de altura9,11,12, donde se presentan datos heterogéneos y contradictorios sobre la sintomatología por COVID-19. En relación con estudios internacionales13,14) y peruanos5, es coherente que uno de los síntomas encontrados sea la dificultad respiratoria (además de la tos y fiebre, síntomas no incluidos en el modelo multivariable, pero entre los más frecuentes de nuestro estudio), sobre todo en fases moderadas o graves de la enfermedad. Sin embargo, la diarrea ha sido uno de los síntomas menos frecuentemente descritos en la literatura13,14. Asumiendo que pocos pacientes han reportado diarrea, es posible que la asociación hallada sea consecuencia de una limitación en la potencia estadística más que una diferencia intrínseca en nuestra población de estudio.
Varios factores intentan explicar el posible efecto de la altura sobre el SARS-CoV-2, así como sobre la susceptibilidad y progresión de la enfermedad15. Entre los más destacables se encuentran los factores ambientales (presencia de rayos UV y ozono) 9,16 y fisiológicos (hipoxia y menor expresión de receptores ACE-2) (9.
Encontramos que los varones tuvieron una prevalencia 177% mayor de ser positivos a SARS-CoV-2. Este hallazgo se condice con lo reportado previamente, en donde se identificaron que los hombres tienen un mayor riesgo de infección(17), severidad y mortalidad por COVID-19(18). Múltiples hipótesis explican la mayor prevalencia de infección en varones, entre ellas los hábitos sociales como el tabaquismo, la percepción de búsqueda de atención médica y la existencia de comorbilidades(19). Por otro lado, desde una perspectiva biológica, se ha postulado una relación con la respuesta inmunológica, en la cual intervienen factores epigenéticos, cromosómicos y hormonales20. Estos determinan una mayor expresión de los receptores ACE-2 y TMPRSS2, así como una deficiente respuesta innata y adaptativa, las cuales predisponen a la susceptibilidad de infección y al incremento de las tasas de fatalidad en la población masculina.
Se recomienda el diseño de un estudio nacional de cohorte, con mayor tamaño de muestra, estratificado por altitud geográfica y gravedad de enfermedad, adicionando información radiológica y laboratorial, y usando más pruebas moleculares, para identificar adecuadamente las características clínicas de pacientes con sospecha de infección por SARS-CoV-2 en regiones de altura.
Este estudio destaca las características clínico-epidemiológicas de pacientes con sospecha de SARS-CoV-2 en una región geográfica de altura. Los factores asociados a la positividad serológica o molecular fueron el sexo masculino y la presencia de dificultad respiratoria y diarrea.