INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM) son dos enfermedades no comunicables consideradas como problemas de salud pública a nivel mundial por su tendencia creciente y por los costos que su manejo implica para los sistemas de salud de los países, sobre todo en los de ingresos medios y bajos 1-3).
En Perú, la prevalencia de la HTA en pacientes que acuden a establecimientos de salud del Ministerio de Salud (MINSA) aumentó en los últimos años, sin embargo, disminuyó el autoconocimiento y el control de esta enfermedad 4,5. La prevalencia de DM también aumentó 6, que en el caso de pacientes menores de 30 años significó un aumento de diez veces desde el 2005 al 2018 7. A pesar de que la prevalencia de DM es menor que en otros países de Latinoamérica 8, hay evidencia de un pobre control metabólico de pacientes y de un inadecuado despistaje de las complicaciones tardías de la enfermedad en nuestro país 9. Los problemas de control de la enfermedad y manejo de complicaciones tanto para HTA y DM son multifactoriales, dentro de los que se encuentran la desarticulación de las estrategias sanitarias del MINSA al detectar nuevos casos o a un desabastecimiento de medicamentos, como consecuencias de nuestro fragmentado sistema de salud 10.
El sistema de salud peruano presenta múltiples problemas estructurales y administrativos que limitan la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud del MINSA 10, y que son los que enfrentan la actual crisis sanitaria por el COVID-19. A pesar de que Perú fue uno de los primeros países en el continente en establecer medidas de confinamiento social 11, los resultados son limitados, siendo a la fecha el país con mayor exceso de muertes en el mundo 12. Aunque las cifras oficiales actualmente superan las 37 400 muertes 13, se sospecha que hay un subregistro y con la posibilidad de que haya una sustancial cantidad de fallecimientos por otras enfermedades no tratadas, pues los establecimientos de salud priorizaron la atención de pacientes con infección por COVID-19 12. Esta falta de tratamiento no solo está limitada a la consulta médica si no al desabastecimiento de medicamentos para el manejo de enfermedades, tales como la HTA y la DM, que ya eran un problema antes de la crisis sanitaria actual 14,15. No obstante, a la fecha, este problema no se ha cuantificado. Por lo que el objetivo del presente estudio es determinar el desabastecimiento de los antidiabéticos y antihipertensivos según nivel de establecimiento de salud en el Ministerio de Salud en el contexto de la crisis sanitaria por la COVID-19.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal de la disponibilidad de antidiabéticos y antihipertensivos en los establecimientos de salud a nivel nacional entre el 15 de junio y el 15 de julio del 2020, etapa en la que finalizó la cuarentena total impuesta por el gobierno central a raíz de la crisis por el COVID-19. Se excluyeron los antidiabéticos, antihipertensivos y la combinación de medicamentos que no se encontraron en el “Petitorio nacional único de medicamentos esenciales para el sector salud” (PNUME). De igual forma, se excluyó a la Desmopresina, que, si bien está en el petitorio como antidiabético, es usada para el tratamiento de la Diabetes Insípida y no para Diabetes Mellitus, que es el objetivo del estudio.
Los antidiabéticos y antihipertensivos fueron obtenidos del PNUME (https://repositorio.digemid.minsa.gob.pe/bitstream/handle/DIGEMID/149/PNUME_2018_Ed.pdf?sequence=3&isAllowed=y) El PNUME es el documento normativo oficial del MINSA referido a la prescripción, dispensación y utilización de medicamentos en los diferentes niveles de atención de los establecimientos de salud de Perú, y considera antidiabéticos y antihipertensivos esenciales que deben estar en los establecimientos de salud a nivel nacional y que se muestran en la Tabla 1.
Medicamento | Concentración | Forma farmacéutica |
Antihipertensivos | ||
Atenolol | 50 mg | Tableta |
Carvedilol | 25 mg | Tableta |
Carvedilol | 6.25 mg | Tableta |
Carvedilol | 12.5 mg | Tableta |
Captopril | 25 mg | Tableta |
Enalapril maleato | 10 mg | Tableta |
Enalapril maleato | 20 mg | Tableta |
Labetalol | 5 mg/ml | Inyectable |
Hidroclorotiazida | 25 mg | Tableta |
Metildopa | 250 mg | Tableta |
Nitroprusiato sódico | 50 mg | Inyectable |
Losartán potásico | 50 mg | Tableta |
Amlodipino (como besilato) | 10 mg | Tableta |
Amlodipino (como besilato) | 5 mg | Tableta |
Bisoprolol fumarato | 5 mg | Tableta |
Nifedipino | 30 mg | Tableta |
Atenolol | 100 mg | Tableta |
Antidiabéticos | ||
Glibenclamida | 5 mg | Tableta |
Insulina humana (ADN recombinante) | 100 UI/ml | Inyectable |
Insulina isófona humana (NPH) (ADN recombinante) | 1000 UI/ml | Inyectable |
Metformina clorhidrato | 850 mg | Tableta |
Metformina clorhidrato | 500 mg | Tableta |
Fuente: “Petitorio nacional de medicamentos de medicamentos esenciales para el sector salud
La disponibilidad de medicamentos fue obtenida de los datos del Sistema Integrado de Suministros de Medicamentos e Insumos Médicos-Quirúrgicos (SISMED): https://appsalud.minsa.gob.pe/consolida/portalsismed/RepPrecioMedicamento.aspx. El SISMED clasifica los medicamentos de acuerdo al Sistema de Clasificación Anatómica Terapéutica Química de la Organización Mundial de la Salud 16 y recopila informes mensuales de inventarios de medicamentos de los establecimientos de salud públicos. El SISMED remiten su información a la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID) del MINSA. Estos informes son susceptibles a auditorías administrativas, lo que obliga a las instituciones a registrar la información de una manera precisa y contrastable y es la fuente oficial de información sobre el abastecimiento de medicamentos del MINSA, utilizada para la definición de indicadores, para los procesos de monitoreo y evaluación, así como los procesos de adquisición y distribución de medicamentos desde el año 2001.
Analizamos la disponibilidad de los antidiabéticos y antihipertensivos en todos los establecimientos de salud del país distribuidos en las 25 regiones políticas de Perú: 24 departamentos y una provincia constitucional, así como sus tres regiones geográficas: costa, sierra y selva. El desabastecimiento para cada medicamento por establecimiento se definió bajo dos formas: 1) cuando no apareció el establecimiento en la búsqueda en el SISMED, o 2) apareció el establecimiento, pero reportó nulidad de stock.
La información obtenida fue sintetizada en cuadros de doble entrada, considerando los medicamentos, tipo de establecimiento de salud, regiones políticas y geográficas.
Para evaluar el porcentaje de regiones desabastecidas se dividió el número de departamentos desabastecidos de acuerdo al medicamento sobre 0.25 (24 departamentos + una provincia constitucional) para todos los medicamentos.
Para evaluar la distribución de los medicamentos según región geográfica, se calculó el porcentaje de establecimiento con stock disponible. Para ello, se usó la siguiente fórmula: (#establecimientos - #establecimientos sinstock)/(#establecimientos)
Este estudio realizó un análisis de datos secundarios que fueron obtenidos mediante una solicitud a una web de acceso público e informes publicados.
RESULTADOS
Al evaluar la disponibilidad de los antidiabéticos, tres de ellos no se encontraban en ningún establecimiento de salud en por lo menos una región, siendo el medicamento más desabastecido la Metformina de 500 mg en el 24% de los departamentos. (Tabla 2).
Región | Insulina humana (ADN recombinante) 100 UI/ml iny | Insulina isófana humana (NPH) ADN recombinante 100UI iny | Metformina clorhidrato 500 mg tab |
Amazonas | |||
Ancash | |||
Apurímac | x | ||
Arequipa | x | ||
Ayacucho | x | ||
Cajamarca | |||
Callao | x | ||
Cusco | x | ||
Huancavelica | |||
Huánuco | x | ||
Ica | x | x | |
Junín | |||
La Libertad | x | ||
Lambayeque | x | x | |
Lima | |||
Loreto | x | ||
Madre de Dios | |||
Moquegua | |||
Pasco | |||
Piura | |||
Puno | x | ||
San Martín | |||
Tacna | |||
Tumbes | |||
Ucayali | x | ||
Desabastecimiento | 16 % | 16 % | 24 % |
En el caso de los antihipertensivos, el Labetalol 5 mg/ml iny, Atenolol 50 mg tab, Carvedilol 6.25 mg tab estuvieron totalmente desabastecidos en más del 90% de los departamentos. En el caso del Labetalol, solo se encontró disponible en Lima en al menos un establecimiento; escenario similar al del Atenolol, en Loreto (Tabla 3 y 4)
Región | Atenolol 50 mg tab | Atenolol 100 mg tab | Carvedilol 25 mg tab | Carvedilol 12.5 mg tab | Carvedilol 6.25 mg tab | Captopril 25 mg tab | Enalapril maleato 20 mg tab | Labetalol 5 mg/ml iny | Nitroprusiato sódico 50 mg iny | Amlodipino 10 mg tab | Amlodipino 5 mg tab | Bisoprolol fumarato 5 mg tab | Nifedipino 30 mg tab |
Amazonas | x | x | x | x | x | x | x | ||||||
Ancash | x | x | x | x | |||||||||
Apurímac | x | x | x | x | x | x | x | ||||||
Arequipa | x | x | x | x | x | x | x | ||||||
Ayacucho | x | X | x | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
Cajamarca | x | x | x | x | x | x | x | ||||||
Callao | x | x | x | x | x | x | |||||||
Cusco | x | x | x | x | x | x | x | x | |||||
Huancavelica | x | X | x | x | x | x | x | x | |||||
Huánuco | x | x | x | x | x | x | x | x | |||||
Ica | x | x | x | x | x | x | x | x | |||||
Junín | x | x | x | x | x | x | x | ||||||
La Libertad | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |||
Lambayeque | x | X | x | x | x | x | x | ||||||
Lima | x | ||||||||||||
Loreto | x | x | x | x | |||||||||
Madre de Dios | x | x | x | x | x | x | x | x | |||||
Moquegua | x | x | x | x | x | x | x | x | |||||
Pasco | x | X | x | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
Piura | x | x | x | x | x | x | x | ||||||
Puno | x | X | x | x | x | x | x | x | x | ||||
San Martín | x | x | x | x | x | x | |||||||
Tacna | x | x | |||||||||||
Tumbes | x | x | x | x | x | ||||||||
Ucayali | x | X | x | x | x | x | x | x | x | ||||
Desabastecimiento | 96% | 24% | 76% | 76% | 92% | 8 % | 4 % | 96 % | 88 % | 20 % | 12 % | 76 % | 32 % |
Costa | Sierra* | Selva* | ||||||||
CS (%) | PS (%) | H (%) | IE (%) | CS (%) | PS (%) | H (%) | CS (%) | PS (%) | H (%) | |
Glibenclamida 5 mg | 98.1 | 95.2 | 100 | 100 | 94.5 | 96.5 | 81.8 | 93.3 | 95.3 | 100 |
Insulina ADN | 89.3 | 100 | 100 | 100 | 100 | - | 100 | 94.1 | 88.9 | 100 |
Insulina NPH | 83.8 | 100 | 100 | 100 | 95.2 | 80 | 100 | 95 | 100 | 100 |
Metformina 850 mg | 98.3 | 97.7 | 100 | 100 | 98 | 97.9 | 100 | 93.7 | 96 | 100 |
Metformina 500 mg | 98.7 | 96.9 | 100 | 100 | 98.8 | 95.5 | 100 | 100 | 96.3 | 100 |
*No hay institutos especializados en la sierra ni en la selva CS: Centro de salud, PS: Puesto de salud, H: Hospital, IE: Instituto especializado
Las Tablas 3 y 4 muestran la disponibilidad relativa (%) de los medicamentos según región natural y medicamento. En el caso de los antidiabéticos, solo los hospitales e institutos especializados de la costa tuvieron una disponibilidad del 100%. Lo mismo sucedió en la selva, aunque solo en hospitales puesto que esta región no cuenta con institutos especializados. La insulina humana no se encontró en ningún puesto de salud de la sierra. Por otro lado, en el caso de los antihipertensivos, encontramos que varios medicamentos no se reportaron disponibles en diferentes establecimientos de las regiones. Atenolol 50mg solo se encontró en centros de salud de la selva, mientras que el carvedilol 6,25mg solo en hospitales de la costa.
Costa | Sierra* | Selva* | ||||||||
CS (%) | PS (%) | H (%) | IE (%) | CS (%) | PS (%) | H (%) | CS (%) | PS (%) | H (%) | |
Amlodipino 5 mg | 94.8 | 98.5 | 100 | 100 | 98.1 | 97.2 | 100 | 93.2 | 95.3 | - |
Amlodipino 10 mg | 97.3 | 95.7 | 100 | 100 | 96.1 | 91.2 | 100 | 93.5 | 90.2 | - |
Nifedipino 30 mg | 92.2 | 95.6 | 100 | 50 | 87.5 | 96.4 | 100 | 91.2 | 93.8 | - |
Atenolol 100 mg | 99.3 | 96.9 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 97.7 | 100 | 100 |
Atenolol 50 mg | - | - | - | - | - | - | - | 100 | - | - |
Carvedilol 25 mg | 100 | 100 | - | - | - | 100 | - | - | - | |
Carvedilol 12.5 mg | - | - | 100 | - | 100 | - | 100 | - | 100 | - |
Carvedilol 6.25 mg | - | - | 100 | - | - | - | - | - | - | - |
Captopril 25 mg | 99.8 | 99.5 | 100 | 100 | 99.7 | 98.7 | 100 | 97.5 | 96.7 | 100 |
Enalapril maleato 10 mg | 99 | 96.5 | 100 | 100 | 97.5 | 97.7 | 90.9 | 95 | 93.6 | 100 |
Enalapril maleato 20 mg | 94.9 | 97.1 | 100 | 100 | 94.6 | 95.8 | 100 | 91.8 | 95.4 | 100 |
Labetalol 5 mg/ml | - | - | - | 100 | - | - | - | - | - | - |
Hidroclorotiazida 25 mg | 95.1 | 97.6 | 100 | 100 | 97.5 | 97.4 | 100 | 95.2 | 94.3 | 100 |
Metildopa 250 mg | 97.7 | 96.8 | 100 | 100 | 98.8 | 98.1 | 100 | 98.5 | 97.1 | 100 |
Nitroprusiato sódico 50 mg | - | - | 100 | 100 | - | - | - | - | 100 | - |
Losartán potásico 50 mg | 96.9 | 93.5 | 100 | 100 | 97.2 | 98.4 | 100 | 94.2 | 96.2 | - |
Bisoprolol fumarato 5 mg | 87.5 | - | 100 | 100 | - | - | 100 | 100 | - | - |
*No hay institutos especializados en la sierra ni en la selva CS: Centro de salud, PS: Puesto de salud, H: Hospital, IE: Instituto especializado
DISCUSIÓN
El desabastecimiento de medicamentos es un problema global reconocido por la Organización Mundial de la Salud. Según una encuesta realizada en 2014 a farmacéuticos de hospitales de 36 países europeos, el 66% experimentaban este problema a diario o semanalmente 17. En el caso de medicamentos esenciales para enfermedades no comunicables, un estudio a nivel mundial mostró que la disponibilidad de medicamentos (de marca de origen o genéricos) en el sector público en países de ingresos bajos fue de 43.3%, y de 57.6% en los países de ingresos medios 18.
En nuestro país, el desabastecimiento de medicamentos en las farmacias de los establecimientos de salud también es un problema mostrado en algunas investigaciones. Un estudio que utilizó la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud (ENSUSALUD) del 2014 encontró que el 30,6% de pacientes que acuden a las farmacias de distintas instituciones prestadoras de servicios de salud tuvo una dispensación incompleta o no recibió ningún medicamento, siendo mayor si las farmacias pertenecían a establecimientos del MINSA 14. De igual forma, en el caso de medicamentos para enfermedades específicas, un estudio que, al igual que el nuestro utilizó el SISMED, encontró que los antidepresivos y antipsicóticos se encontraron disponibles en alrededor de dos tercios de los hospitales, y en menos del 20% de centros y puestos de salud del MINSA 15.
Específicamente para antidiabéticos y antihipertensivos, el Prospective Urban Rural Epidemiological study, que incluye 626 comunidades de 20 países, mostró que la metformina estuvo disponible en el 86,1% de farmacias en países de ingresos medios bajos y 64,7% de farmacias en países de ingresos bajos 19. En el caso de insulina, ésta estuvo disponible en el 29,3% de farmacias en países de ingresos medio bajo y de 10,3% de farmacias en países de ingresos bajos 19. Para el caso de los antihipertensivos, la disponibilidad de dos o más clases de antihipertensivos fue menor en países de ingresos medios y bajos que en países de ingresos altos 20. De igual forma, la proporción de comunidades con cuatro clases de antihipertensivos disponibles fue de 71% en países de ingresos medios altos, 47% en países de ingresos medios bajos y 13% en países de ingresos bajos 20.
Bajo la premisa mencionada anteriormente, nuestros hallazgos de desabastecimiento de antihipertensivos y antidiabéticos, siendo mayor en el caso de estos últimos, no son sorprendentes. Específicamente para el caso de antihipertensivos, un estudio usando la ENSUSALUD del 2016 encontró que el acceso de estos medicamentos fue mayor en las farmacias del Seguro Social (EsSalud) y de clínicas privadas que en las farmacias del MINSA. De igual forma, fue menor en los hospitales que en centros de menor nivel de complejidad. No obstante, este estudio no cuantificó el tipo de antihipertensivos ni hizo una evaluación a nivel regional como el nuestro 21.
El desabastecimiento de ambos grupos de medicamentos tiene varias aristas que incluyen la imposibilidad en algunos casos de remplazarlos por medicamentos de la misma clase cuando sea posible 22. En el 2015 en España, en 95 de 160 medicamentos desabastecimientos, existían como alternativa otros medicamentos con el mismo principio activo y para la misma vía de administración 22. La ausencia de medicamentos similares con que reemplazarlos puede aumentar la posibilidad de eventos adversos incluso fatales 23. En EEUU se han registrado casos de muerte debido al uso de alternativas inadecuadas o a errores de medicación relacionados con los medicamentos alternativos 23. De igual forma, el desabastecimiento desvía a los médicos de su actividad asistencial y, en ocasiones, les obliga a emplear alternativas menos adecuadas o con menor experiencia de uso 22. Por otro lado, implican un incremento de los costes para el sistema de salud y para el paciente. En Perú, por ejemplo, la poca disponibilidad de antidiabéticos el sector público resulta en la compra de Insulina hasta de 3 veces de su precio y Glibenclamida en 15 veces, en farmacias del sector privado 24.
En nuestro país, los antidiabéticos y antihipertensivos, forman parte de los medicamentos “no estratégicos”, y aunque el MINSA, como ente rector tiene la posibilidad de hacer compras corporativas, solo un cuarto de las compras nacionales de medicamentos se hace por medio de esta vía, dejando la compra del resto a la gestión de los gobiernos regionales caracterizados por la ineficiencia en la cadena de procesos del abastecimiento 25. Aunque es posible hacer requerimientos complementarios para resolver los problemas de abastecimiento, las negociaciones son lentas y engorrosas. Como consecuencia se recurren a compras urgentes y usualmente costosas 21,25.
La crisis sanitaria por el COVID-19 desnudó aún más la gravedad de esta situación, siendo necesario crear una entidad independiente que centralice las gestiones, A pesar de ello, los problemas de gestión de los gobiernos regionales limitaron la efectividad de estas medidas. A pesar de que no podemos afirmar que lo mostrado en nuestro estudio sea peor que en épocas “pre crisis”, por lo visto en el abastecimiento de otros insumos médicos tales como el oxígeno, es posible que sea así 26. Sin un adecuado control de la HTA y la DM es posible que parte de las muertes durante la pandemia y a mediano plazo se deban a complicaciones asociadas al mal control de estas enfermedades 12.
La HTA y la DM, sobre todo descompensadas, están asociadas a una mayor severidad del COVID-19 durante la admisión hospitalaria y con mayor riesgo de muerte 27,28. Por ello, se recomienda mantener la terapia antihipertensiva en todos los casos y especialmente si el paciente usara inhibidores del sistema renina angiotensina, en el contexto de la infección por COVID-19 29. Para el caso de los diabéticos con COVID-19, la terapia debe ser individualizada por el riesgo de descompensación inducida por las terapias que el paciente recibe 30. Por ello, la disponibilidad y acceso a varias opciones terapéuticas es crucial.
Se han planteado algunas estrategias para mejorar el abastecimiento de estos medicamentos. En primer lugar, promover la prescripción y provisión de medicamentos genéricos en todas las entidades públicas e incrementar la oferta de medicamentos en establecimientos públicos 25. De igual forma, se debe garantizar el financiamiento anual de medicamentos para el sector público, mejorando la gestión de programación, compra, distribución y disposición de medicamentos y evitar retrasos en las compras corporativas del Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégico en Salud 25.
Nuestro estudio tiene limitaciones. En primer lugar, recogemos la información oficial del SISMED, y es posible que no haya recogido información de la totalidad de establecimientos de salud del país. En segundo lugar, hemos evaluado los antidiabéticos y antihipertensivos que figura en el petitorio nacional, que no necesariamente incluye todos los medicamentos existentes para el manejo de la HTA o la DM. En tercer lugar, se ha considerado la definición de desabastecimiento de la SISMED que significa cero tabletas o pastillas, existiendo la posibilidad de que, aunque haya una pastilla o tableta, el sistema lo cataloga como no desabastecido, lo que sobreestimaría la capacidad de los establecimientos de salud para dar un tratamiento completo. Por último, al no poder comparar el abastecimiento actual con lo que había antes de la pandemia, no podemos afirmar si este ha disminuido.
Existe un porcentaje importante de desabastecimiento de antihipertensivos y antidiabéticos en los establecimientos del Ministerio de Salud, lo que podría exponer a los pacientes a un riesgo mayor de complicaciones y mortalidad.