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INTRODUCCIÓN
La neurocisticerosis (NCC) es una infección parasitaria del sistema nervioso central (SNC), causada por la larva de la solitaria Taenia solium (cisticerco) 1. La teniasis intestinal es la infección parasitaria producida por el estadio adulto de T. solium y T. saginata2; y es la parasitosis más común en países en vías de desarrollo 1, con un estimado de 50 millones de personas infectados alrededor del mundo y 50 mil muertes anuales. La predilección de T. solium por el SNC convierte a la NCC en una de las enfermedades más frecuentes de la práctica neurológica 3. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: cefalea, convulsiones y signos neurológicos de focalización e hipertensión endocraneal 4.
El diagnóstico de la NCC es difícil 5, pues depende de criterios clínicos y epidemiológicos, además de la neuroimagen y confirmación serológica. A pesar que estos métodos son confiables al momento de dar un resultado, aún puede ser un desafío debido a la baja especificidad que se encuentra en los hallazgos clínicos y también a que las pruebas de inmunodiagnóstico presentan valores predictivos poco óptimos, particularmente en entornos endémicos 5.
La neuroimagen es una herramienta para el diagnóstico de NCC, la tomografía axial computarizada (TAC) permite ver lesiones calcificadas y la resonancia magnética (RM) es sensible para diagnosticar NCC parenquimatoso y extraparenquimatoso 6,7. El diagnóstico por imagen no siempre es definitivo. El diagnóstico por western Blot (WB) presenta una especificidad de 100% y una sensibilidad de 98% para el diagnóstico de NCC teniendo como criterio de positividad el reconocimiento de uno o más péptidos antigénicos del líquido vesicular: 13, 14, 17, 18, 23, 24, 31, 35 kDa por anticuerpos específicos presentes en el suero del paciente 8. Cabe destacar que, para la NCC, el WB es sensible a la respuesta de anticuerpos detectables, y puede disminuir su capacidad diagnóstica en casos de lesiones únicas o no viables en el SNC 9,10.
En un estudio previo describió el uso de dos métodos por imágenes (TAC y RM), y uno inmunológico (WB) para el diagnóstico para NCC, reportando que, 13 de 96 casos de NCC fueron diagnosticados con los tres métodos mencionados. Asimismo, observaron estadios diferentes del parásito, ocho de ellos en el estadio vesicular y cuatro en el estadio coloidal. No obstante, sin aplicar la prueba de Western Blot a 50 pacientes se les diagnosticó por imágenes otros estadios que fueron el nodular y el calcificado 11.
El Hospital Regional Lambayeque es un hospital de alta complejidad que recibe pacientes referidos de varias regiones aledañas, pacientes que incluyen aquellos con NCC; sin embargo, el uso de las pruebas radiológicas y serológicas como apoyo al diagnóstico de la NCC por parte de los especialistas aún no se ha estandarizado. Por tal motivo, el presente estudio describió el uso y la concordancia de la imagen radiológica (TAC y RM), con la serología por WB, ambos como pruebas de apoyo al diagnóstico de la NCC en un hospital del norte del Perú.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de investigación
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo tipo pruebas diagnósticas. La población estuvo constituida por pacientes con diagnóstico clínico de NCC, según CIE10-B69, realizado por el médico de turno en emergencia o consulta externa, atendidos en el Hospital Regional Lambayeque (HRL), durante el 2015 a 2017, Chiclayo, Perú. El estudio fue censal.
La unidad de análisis fueron las historias clínicas de los pacientes diagnosticados. Se excluyeron las historias clínicas extraviadas, incompletas o ilegibles.
Recolección de datos
Los pacientes positivos fueron buscados en el registro informático de la oficina de epidemiología y el registro de análisis del Laboratorio de Parasitología, Metaxénicas y Zoonosis del mencionado hospital. Obtenido los números de historia clínica, la recolección de datos clínicos se realizó mediante el análisis documental de las historias clínicas, previa autorización de acceso al archivo. Se recolectaron los siguientes datos: Resultados a las pruebas de WB, RM y TAC, atendidos en los diferentes servicios del hospital mencionado, además del tipo de lesión, presencia de cefalea y convulsiones, lesión focal, fiebre, recuento de leucocitos y porcentaje de eosinófilos.
En el laboratorio, el estudio serológico mediante WB se realizó para buscar la presencia de anticuerpos contra ocho proteínas vesiculares del parásito: 13, 14, 17, 18, 23, 24, 31, 35 kDa. El informe consideró positivo a WB cuando se observó reacción positiva a una o más de las proteínas previamente descritas. Cabe aclarar que el kit comercial usado por el laboratorio fue el Cistiblot® con valores se sensibilidad de 98 % y especificidad de 100 %. Sumado a ello, el estudio de neuroimagen fue registrado y fue informado por un médico radiólogo quien independiente del resultado del WB (y viceversa) emitió su resultado. Además, se consideró a la TAC y la RM por separado.
Análisis de datos
Con los datos obtenidos se elaboraron tablas de resumen y se estimaron frecuencias absolutas y relativas de las características clínicas en relación a la infección por la larva de T. solium. Asimismo, la edad es presentada como media y desviación estándar por su distribución normal evaluado por descriptivos y gráfica. La concordancia entre el WB y la neuroimagen se hizo aplicando el coeficiente de kappa y porcentaje de concordancia. Se utilizó el programa estadístico STATA v 14.0
RESULTADOS
De las 91 historias clínicas evaluadas que mostraban grados de certeza probables de diagnóstico de NCC, solo 67 cumplían con los criterios diagnósticos definitivos para NCC, donde 37 (55,2%) correspondieron a pacientes varones. La media de edad fue de 40,2 (±17,8) años. Para el caso de los exámenes por imágenes, se observó que a 59 (88,1%) pacientes se les tomó la TAC, de los cuales, 15 (25,4%) presentaron lesión quística con escólex; además, a 54 (80,6%) pacientes se les tomó la RM, de los cuales, 16 (29,6%) dieron positivo a lesión quística con escólex. Por otro lado, se evidenció que a 39 (58,2%) pacientes se les realizó WB, siendo positivos un total de 19 (35,9%). Ver Tabla 1.
Tabla 1: Características generales y diagnósticas de pacientes con neurocisticercosis del Hospital Regional Lambayeque.
| Variable | N | % | |
| Sexo (n=67) | |||
| Masculino | 37 | 55,2 | |
| Femenino | 30 | 44,8 | |
| Serología por WB (n=39) | |||
| Positivo | 14 | 35,9 | |
| Negativo | 25 | 64,1 | |
| Imagen radiología por TAC (n=59) | |||
| Lesión quística con escólex (Positivo) | 15 | 25,4 | |
| Lesión con quiste vesicular (Positivo) | 2 | 3,4 | |
| Lesión nodular (Positivo) | 32 | 54,2 | |
| Lesión multilobulada (Positivo) | 4 | 6,8 | |
| Lesión ventricular hipodensa (Positivo) | 1 | 1,7 | |
| Aspecto normal (Negativo) | 5 | 8,5 | |
| Imagen radiología por RM (n=54) | |||
| Lesión quística con escólex (Positivo) | 16 | 29,6 | |
| Lesión con quiste vesicular (Positivo) | 1 | 1,9 | |
| Lesión nodular (Positivo) | 22 | 40,7 | |
| Lesión multilobulada (Positivo) | 4 | 7,4 | |
| Aspecto normal (Negativo) | 11 | 20,4 | |
| Imagen radiológica por TAC y RM (n=30) | |||
| Lesión quística con escólex (Positivo) | 10 | 33,3 | |
| Lesión multilobulada (Positivo) | 3 | 10,0 | |
| Lesión nodular (Positivo) | 17 | 56,7 | |
WB=Western Blot, TAC=Tomografía Axial Computarizada, RM=Resonancia Magnética
Las características clínicas al momento de ingreso de los pacientes se encontraron que 51 (76,1 %) tuvieron cefalea y 42 (62,7%) presentaron convulsiones, más información se reporta en la Tabla 2. Para el caso de la concordancia observada entre la prueba serológica por WB y el examen por imagen mediante TAC fue baja (Kappa=0,073, IC95%: 0,053 - 1,084), ver Tabla 3; asimismo, la concordancia observada entre la prueba serológica por WB y el examen por imagen mediante RM también fue baja (Kappa=0,112, IC95%: 0,092 - 1,092), ver Tabla 4.
Tabla 2: Características clínico-laboratoriales de pacientes con neurocisticercosis del Hospital Regional Lambayeque.
| Variable | N | % |
| Cefalea (n=67) | ||
| Sí | 51 | 76,1 |
| No | 16 | 23,9 |
| Convulsiones (n=67) | ||
| Sí | 42 | 62,7 |
| No | 25 | 37,3 |
| Fiebre (n=67) | ||
| Sí | 3 | 4,5 |
| No | 64 | 95,5 |
| Leucocitosis (n=42) | ||
| Sí | 18 | 42,9 |
| No | 24 | 57,1 |
| Eosinofilia (n=42) | ||
| Sí | 6 | 14,3 |
| No | 36 | 85,7 |
Tabla 3: Concordancia entre la prueba serológica por WB con el examen imagenológico por TAC, en pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis en el Hospital Regional Lambayeque (N=31).
| Western Blot | TAC | % de acuerdo | Coeficiente Kappa (IC: 95%) | |
| Positivo | Negativo | |||
| Positivo | 11 | 0 | 42,0 | 0,073 (0,053 - 1,084) |
| Negativo | 18 | 2 | ||
Tabla 4: Concordancia entre la prueba serológica por WB con el examen imagenológico por RM, en pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis en el Hospital Regional Lambayeque (N=35).
| Western Blot | RM | % de acuerdo | Coeficiente Kappa (IC: 95%) | |
| Positivo | Negativo | |||
| Positivo | 10 | 1 | 45,7 | 0,112 (0,092 - 1,092) |
| Negativo | 18 | 6 | ||
DISCUSIÓN
La NCC afectó en nuestro caso tanto a pacientes varones y mujeres en aproximadamente 50% cada uno, esto puede ser diferente en proporciones, como en Korea donde los pacientes del sexo masculino fueron los mayores afectados con un 79% 12, pero es más frecuente que sean proporciones similares, como un estudio hecho en el sur de India, indicó un 52% de casos positivos para varones 13 y en Lima, Perú, encontrando que el 56% de los pacientes que padecían NCC fueron mujeres 14, por lo tanto, esta enfermedad puede afectar tanto a hombres como a mujeres en igual proporción.
Analizando la prueba de Western Blot, en nuestro trabajo solo fue positivo para NCC en un 35,9% de los 39 casos analizados a quiénes se les solicitó la prueba, menor a lo reportado en Londres, Inglaterra, que tomaron datos de pacientes en un periodo de 15 años. En este estudio, el examen de WB mostró seropositividad en 52% de todos los casos presentados 15. Asimismo, otro estudio originario de Perú donde la mayoría de pacientes mostraron resultados positivos para NCC con esta prueba, hasta un 85% 14,16.
Además, cabe destacar que, en un estudio se reportó que de 300 muestras comunitarias de individuos con síntomas de NCC, siendo las epilepsias el más común y los lugares de residencia de dichas personas era endémico de la enfermedad, solamente 39 (13%) dieron positivo para WB 17, lo cual es distante con el presente estudio que resultó casi 36% de positividad para WB, lo cual sugiere que al momento de evaluar a pacientes nosocomiales y comunitarios se debe tomar criterios de síntomas y exámenes por imágenes adicionales a pruebas serológicas.
En cuanto a las características clínicas la mayoría de los pacientes presentaron cefalea, tal y como lo mencionan estudios realizados en Korea 12 y Ecuador 18 donde la cefalea fue el síntoma clínico más común en los casos estudiados de NCC, no obstante, en una investigación donde trataban de comparar la resonancia magnética para diferenciar diagnostico entre NCC y tuberculomas, mencionaban que en los pacientes con NCC el síntoma clínico más frecuente eran las convulsiones y el no muy común era la cefalea 19. Estos síntomas son los más reportados a nivel mundial 15, por lo que debería complementar el diagnóstico de NCC con pruebas de imagen y de laboratorio cuando ingresen por cefaleas, convulsiones y procedan de zonas endémicas como el norte del Perú 4.
El análisis de concordancia entre el WB y los exámenes por imágenes mediante el test de Kappa, se encontró escaso acuerdo; este hallazgo puede explicarse por los diferentes rendimientos entre las pruebas, por el diferente y heterogéneo uso que los médicos le dan; y tal vez, debido a lesiones únicas donde el WB pierde rendimiento diagnóstico. En contraposición a lo que se menciona, en un estudio realizado en México, donde se comparó la RM con la técnica serológica de ELISA modificado, tanto para muestras de suero como en fluidos cerebroespinal, donde reportaron alta concordancia en el caso de las muestras de fluido y acuerdo moderado para las muestras de suero 20.
Existe pocos de estudios que comparen pruebas diagnósticas tipo serología e imágenes, sin embargo, hay evidencia de que se están probando pruebas de ELISA modificados y PCR para tratar de diagnosticar esta enfermedad e incluso se ha comparado con exámenes radiológicos, lo cual sugiere un mayor esfuerzo para poder establecer un diagnostico apropiado para la NCC.
En el presente estudio los porcentajes de las imágenes radiológicas y WB positivos son diferentes y bajos respecto al total de diagnósticos de NCC. Este hallazgo se podría explicar por el escaso uso de los criterios de del Brutto para el correcto diagnóstico de la NCC, principalmente en algunos médicos no especialistas en neurología. A saber, en la NCC parenquimatosa, la TC y RM presentan como hallazgos más característicos las lesiones quísticas bien definidas y las calcificaciones puntiformes múltiples; para la NCC meníngea, se suele revelar hidrocefalia, captación anormal del contraste en las leptomeninges basales, quistes subaracnoideos e infartos cerebrales. La TC es la técnica elegible para el estudio de casos probables de NCC, mientras que la RM debe reservarse para aquellos pacientes con TC normal o en los que el aspecto tomográfico de las lesiones no sea concluyente 4.
El presente estudio tuvo como limitación la fuente secundaria de la información (historia clínica) que pudo haber llevado a un sesgo de medición (cuando los médicos no solicitaban la prueba serológica al ver resultados positivos a la imagen radiológica). Asimismo, la alta frecuencia de información incompleta en las historias clínicas no permitió tener la cantidad y calidad esperados.
En conclusión, se encontró un uso diferenciado y escaza concordancia entre la prueba serológica por Western Blot e imagen radiológica por tomografía y resonancia en el diagnóstico de la neurocisticercosis de pacientes de un hospital del norte del Perú, 2015 a 2017.
