INTRODUCCION

La falta de adherencia al tratamiento farmacológico es frecuente, sobre todo en condiciones crónicas y está asociada a múltiples factores¹. A pesar que la hipertensión arterial es una de las patologías que cuenta con una vasta opción de tratamiento efectivo, la falta de adherencia puede resultar una barrera para el óptimo control de los pacientes hipertensos. En países desarrollados, tanto en Europa como en Canadá y los Estados Unidos, se está evidenciando un alto porcentaje de pacientes hipertensos no controlados²; esta falla al tratamiento se describe fundamentalmente por la falta de adherencia a la terapia farmacológica³. Adicionalmente, se ha reportado que en pacientes hipertensos es frecuente que no se cumpla adecuadamente el tratamiento, registrándose incluso casos de hipertensión refractaria al tratamiento que en realidad corresponden a una falta de adherencia al tratamiento⁴. La falta de adherencia a la terapia antihipertensiva contribuye directamente a que los pacientes coexistan con hipertensión, la misma que desencadena eventos que ponen en riesgo de mayores morbilidades y mortalidad a estos pacientes^5-7. Así, la falta de adherencia al tratamiento se convierte en una de las principales causas de hipertensión no controlada en la población⁸. Identificar estos factores de riesgo resulta importante para realizar intervenciones efectivas y específicas. La literatura sugiere que la falta de adherencia está más asociada a pacientes jóvenes, con pocas comorbilidades, con algún problema de salud mental, abuso de drogas, de sexo masculino, al tipo de tratamiento farmacológico y tolerabilidad a los eventos adversos^9-14. Sin embargo, estos factores pueden variar en función a los sistemas de salud, cobertura sanitaria e incluso el ingreso económico¹⁵.

En este estudio estimamos la frecuencia de factores asociados a la no-adherencia a la medicación antihipertensiva. Para este fin analizamos los datos de los registros clínicos de pacientes a quienes se les aplicó la escala de Morisky en el Hospital Aurelio Díaz Ufano y Peral.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico-transversal a partir de los registros médicos y de enfermería para evaluar los factores asociados a la no-adherencia al tratamiento antihipertensivo en pacientes de cardiología del Hospital Aurelio Díaz Ufano y Peral, de la Red Prestacional Almenara, ubicado en San Juan de Lurigancho-Lima, durante el 2017. Se incluyeron los datos de pacientes que acudieron a consultorio externo con historia previa de hipertensión esencial y diabetes mellitus tipo 2. Se utilizó el registro del Test de Morisky-Green Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4) para evaluar la no-adherencia al tratamiento aplicado a los pacientes ambulatorios. Esta escala ha sido validada en pacientes peruanos con diagnóstico de hipertensión arterial esencial ⁸. Las variables categóricas fueron descritas con frecuencias relativas y las continuas con media y desviación estándar o mediana y rangos intercuartílicos, según correspondía. Se aplicó el estadístico chi-cuadrado para evaluar diferencias entre subgrupos independientes de estudio. Se estimaron los modelos de regresión de la familia de distribución Poisson con enlace log para calcular las razones de prevalencia, con un intervalo de confianza del 95%. Este estudio contó con aprobación del Comité Institucional de Ética en Investigación del Hospital I Aurelio Díaz Ufano y Peral de la Red Desconcentrada Almenara de EsSalud y autorización institucional.

RESULTADOS

De los 270 participantes de estudio, el 69% (n=185) eran adultos mayores de 65 años, 46% (n=124) varones, el 76% (n=118) tenían pareja estable. Entre los antecedentes clínicos, el 5% (n=14) tuvo diagnóstico clínico de síndrome depresivo, el 45% (n=122) hipertensión arterial, el 25% (n=68) diabetes mellitus tipo II y 30% (n=80) registró DM tipo II e hipertensión al mismo tiempo. Sólo el 27% no estuvo adherido al tratamiento. Los pacientes con mayor adherencia al tratamiento farmacológico fueron pacientes mayores de 65 años y de sexo masculino, el 78% (n=95) fueron pacientes hipertensos, el 66% diabéticos tipo II y el 71% tuvo ambas condiciones. Los pacientes que no se adhieren al tratamiento presentaron niveles de glucosa y LDL por encima de los valores normales y en mayor promedio que los pacientes que logran adherirse al tratamiento (Tabla 1).

Los factores asociados a la no-adherencia de tratamiento fueron sexo masculino (ORa: 0,45, IC95% 0,20-1,04), trabajador independiente (ORa:3,88, IC95% 1,51-9,97), IMC mayor de 30 (ORa:0,23, IC95% 0,07-0,70) (Tabla 2).

DISCUSIÓN

La hipertensión es un factor de riesgo modificable y cuenta con diversas alternativas farmacológicas para su control. Estudios clínicos aleatorizados han evidenciado que el tratamiento antihipertensivo reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores como accidentes cerebrovasculares o enfermedad coronaria. Sin embargo, la falta de adherencia al tratamiento es un problema frecuente en el control de la hipertensión arterial. Países como Inglaterra han reportado un 20% de abandono del tratamiento antihipertensivo a los seis meses de iniciada la terapia y de 28% al año¹⁶, en Estados Unidos se evidenció que sólo el 35% de los pacientes hipertensos permanecían adheridos a su tratamiento luego de un año de iniciado y el 28% descontinuaba la terapia¹¹. En Perú se ha reportado que sólo el 39.5% de los pacientes hipertensos reciben tratamiento y únicamente el 14% de ellos tienen la presión arterial controlada¹⁷.

En nuestro estudio, los factores asociados a no-adherencia de tratamiento fueron sexo masculino (ORa: 0,45, IC95% 0,20-1,04), trabajador independiente (ORa:3,88, IC95% 1,51-9,97), IMC mayor de 30 (ORa:0,23, IC95% 0,07-0,70). La falta de adherencia o cumplimiento inadecuado del tratamiento disminuye la efectividad del tratamiento antihipertensivo. Una terapia constante en el tiempo controla mejor la presión arterial, disminuye el número de hospitalizaciones y reduce los costos sanitarios^6,15,18. Se han identificado diversos factores asociados a la falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo; estos factores pueden clasificarse de acuerdo con el modelo multidimensional planteado por la Organización Mundial de la Salud (relacionados al paciente, factores socioeconómicos, comorbilidades, relacionados a la terapia, y relacionados al sistema de salud). Dentro del grupo de Factores Relacionados al Paciente destacan: 1) Índice de masa corporal elevado, identificaron en una cohorte que la obesidad se comporta como un predictor de no adherencia, del mismo modo identificaron que hombres con sobrepeso u obesidad tienen mayor riesgo de no adherencia a la terapia antihipertensiva^10,14; 2) Escaso conocimiento sobre su enfermedad¹⁹: el pobre conocimiento sobre la enfermedad y tratamiento de la hipertensión disminuye la adherencia al tratamiento. Dentro de los Factores socioeconómicos que disminuyen la adherencia al tratamiento destacan: 1) Sexo masculino^10,20; 2) Edad adulta joven^10,13,21-23; 3) Raza latina o afroamericana¹⁴; 4) No tener pareja estable²⁴; 5) Menor nivel de educación^12,25,26; 6) Ingreso económico bajo¹⁴; 7) Primas de salud elevadas¹⁵. Dentro de los antecedentes de salud que disminuyen la adherencia al tratamiento está contar con una o más comorbilidades en adición a la hipertensión¹⁴. Los factores relacionados a la terapia farmacológica que disminuyen la adherencia al tratamiento antihipertensivo son: 1) Reacción adversa al medicamento^19,26 ; 2) Regímenes de tratamiento con numerosos tipos de medicamentos²⁷, 3) Regímenes con múltiples dosis de medicamentos^9,28.

Los hallazgos de nuestra investigación deben ser entendidos bajo las siguientes condiciones. La pobre adherencia es considerada un problema identificable y prevenible²⁹. Para ello se han establecido varias escalas que permiten medir la adherencia al tratamiento de forma directa o indirecta. Dentro de los métodos directos destacan el monitoreo electrónico, el conteo de píldora y el dosaje directo de la concentración del medicamento en sangre. Los métodos indirectos incluyen instrumentos como la escala de Adherencia Morisky³⁰, la escala de Krosuel-Wood³¹, la escala de Hill-Bone³² y los relacionados a la dispensación por farmacia (proporción de posesión de medicación y proporción de días cubiertos). Nuestro estudio utilizó métodos indirectos como tamizaje para identificar pacientes no adheridos al tratamiento antihipertensivo; los cuales una vez identificados, los autores sugerirían implementar métodos directos para supervisión estrecha de adherencia al tratamiento.

En los pacientes con diagnóstico de hipertensión esencial existen factores de riesgo modificables y no modificables asociados a la no-adherencia al tratamiento. Se deben considerar estos factores para implementar estrategias de tamizaje y focalizar las intervenciones para adherir a los pacientes renuentes a su tratamiento. Los resultados del presente estudio son compatibles con relación a los hallazgos de otros estudios, pero llama la atención que la condición de trabajador independiente se asocia a no-adherencia al tratamiento farmacológico de la HTA.