INTRODUCCIÓN

Según la Federación Internacional de Diabetes; durante el 2017 la diabetes mellitus (DM) afectó a 425 millones de personas en el mundo y se espera que alcance 693 millones de casos para el año 2045¹. El inadecuado control glicémico en DM está asociado al desarrollo de complicaciones crónicas de tipo micro y macrovascular, las cuales generan otras condiciones tales como ceguera, amputación, alteraciones gastrointestinales, insuficiencia arterial periférica, entre otras². La DM además está asociada a morbilidades tales como hipertensión arterial³, tuberculosis⁴ y depresión⁵. La morbilidad por DM conduce a una progresiva discapacidad que afectan la productividad laboral⁶ y generan gastos significativos en el sistema de salud^7,8. Recientemente, el Seguro Social del Perú (EsSalud) ha implementado el Sistema de Vigilancia de Diabetes Mellitus de EsSalud (SVDM) con el objetivo de evaluar el acceso a los servicios de salud para la prevención y el manejo de las complicaciones en pacientes con DM. El presente estudio tiene como objetivo determinar la magnitud (frecuencia de DT2) y los factores asociados a complicación micro y macrovascular en población peruana con DT2 atendida en EsSalud mediante el análisis de registros del SVDM.

MATERIALES Y MÉTODOS

Realizamos un estudio transversal-analítico en pacientes con DT2 registrados en el SVDM con autorización institucional y aprobación del Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Incluimos el total de registros de pacientes con edad ≥ 18 años, diagnosticados con DT2 atendidos en los servicios de consulta externa de EsSalud durante los años 2016-2017. Las variables evaluadas fueron de tipo sociodemográfica, clínica, de comorbilidad, complicaciones crónicas de DT2 y resultados de parámetros de control. Esta última incluyó pruebas de laboratorio, medidas antropométricas y hemodinámicas; determinadas en un lapso no mayor a los 3 meses previos a la notificación. Las comorbilidades evaluadas fueron hipertensión arterial, obesidad, dislipidemia, anemia, enfermedad tiroidea, cáncer, hígado graso y tuberculosis activa (TB), con diagnóstico según el CIE-10. Las regiones de nacimiento y residencia fueron categorizadas en costa norte, costa centro, costa sur, sierra y selva, acorde a lo establecido por el Instituto Nacional de Estadística e Informática⁹. La variable cumplimiento del tratamiento fue notificada bajo criterio médico, la hospitalización previa tuvo como motivo la DT2 y la educación en DT2 consistió en haber recibido entrenamiento para el autocuidado. La complicación crónica microvascular fue clasificada en neuropatía, nefropatía, retinopatía y pie diabético; y la macrovascular en enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad isquémica². Considerando que las complicaciones crónicas microvasculares generalmente preceden a las macrovasculares, establecimos una clasificación basada en 2 grupos. El primero incluye a pacientes con complicación crónica microvascular pero sin complicación crónica macrovascular. El segundo incluye a pacientes complicación crónica macrovascular con o sin complicación crónica microvascular. En tal sentido, realizamos un análisis bivariado por pruebas paramétricas y no paramétricas para determinar los factores asociados a complicación micro y macrovascular. Además, desarrollamos un modelo de regresión de Poisson con varianza robusta para obtener razones de prevalencia (RP)¹⁰, que incluyó variables según criterio estadístico y epidemiológico. El análisis fue realizado con el software Stata 15 (Stata Corporation, College Station, TX, USA), y las gráficas mediante los software GraphPad Prism versión 7.00 (GraphPad Software, CA, USA) y Venny versión 2.1.0 (BioinfoGp-CNB, España)¹¹.

RESULTADOS

Dispusimos de 7875 registros de pacientes con diagnóstico de DM durante los años 2016-2017 de los cuales descartamos 53 registros de pacientes menores de 18 años, 415 con diagnóstico diferente a DT2 y 45 duplicados; quedando un total de 7362 registros a ser analizados. La distribución de la población total con DT2, así como los grupos con y sin complicación crónica, fue descrita en relación a variables sociodemográficas y clínicas en la Tabla 1. La población con DT2 se caracterizó por ser mayormente de sexo femenino (53,6%), tener edad media de 64,8 años (desviación estándar (DE): 11,6) e instrucción básica (52,4%). La población de estudio proviene principalmente de la costa norte del Perú (29,7%) y son predominantemente casos prevalentes (90,8%). En relación con las condiciones clínicas, la población con DT2 presenta una mediana del tiempo de enfermedad y tratamiento de 8 años (± rango intercuartil (RIC): 13,0) y 6 años (± RIC: 11,0), respectivamente. El tratamiento farmacológico fue principalmente mediante hipoglicemiantes orales (68,3%) y solo el 18,1% alcanzó un óptimo control glicémico (HbA1c<7%).

La complicación crónica por DT2 se presentó en el 42,0% y respecto al grupo sin complicación, tuvo significativa mayor frecuencia de pacientes de sexo masculino (51,9% vs 42,4%; p<0,01) y mayor edad media (66,7 ± DE: 10,9 vs 63,4 ± DE: 12,0; p<0,01). Consecuentemente, la complicación crónica mostró mayor prevalencia en la costa norte del Perú (33,8% vs 23,8%, p<0,01), mayor mediana del tiempo de enfermedad (13,0 ± RIC: 14,0 vs 5,0 ± RIC: 9,0; p<0,01) y mayor tiempo de tratamiento (10,0 ± RIC: 14,0 vs 5,0 ± RIC: 8,0; p<0,01). Además, la población con complicación crónica presentó una significativa mayor frecuencia HbA1c > 9,0% (35,6% vs 27,1%; p<0,01) y hospitalización previa (20,8% vs 8,4%; p<0,01). No obstante, esta tuvo menor frecuencia en el cumplimiento de tratamiento (72,9% vs 78,8%; p<0,01) y haber recibido educación en DT2 (65,4% vs 77,6%; p<0,01). De modo similar, la Tabla 2 muestra la distribución de la población con DT2, así como los grupos con y sin complicación crónica, en relación a comorbilidad, tipo de complicación crónica y parámetros de control. La comorbilidad más frecuente en la población con DT2 fue hipertensión arterial (50,6%), seguida de obesidad (21,8%) y dislipidemia (18,5%). Por su parte, la complicación microvascular representó el 38,8% de la población con DT2, siendo mayor la neuropatía (25,1%), seguido de nefropatía (13,6%), pie diabético (10,0%) y retinopatía (9,9%). Así mismo, la complicación macrovascular en la población con DT2 se presentó en el 9,3%, siendo mayor la enfermedad isquémica (5,8%), seguida de enfermedad arterial periférica (3,0%) y enfermedad cerebrovascular (2,6%).

Todas las comorbilidades evaluadas estuvieron asociadas a la complicación crónica (p<0,01), a excepción de las categorías de sobrepeso y obesidad, que se presentaron con mayor frecuencia en el grupo sin complicación (p<0,01). La complicación microvascular se presentó en el 92,5% de los casos de complicación crónica por DT2, y la complicación macrovascular en el 22,1%. Se notificaron 454 registros de pacientes con complicación micro y macrovascular que representan el 66,4% de la complicación macrovascular y el 15,9% de los registros con complicación microvascular (Figura 1). La Tabla 2 también muestra las medias de los resultados de los parámetros de control en la población con DT2, que además fueron expresados en razón a sus valores referenciales (Figura 2). Según el análisis bivariado, el grupo con complicación crónica, respecto al grupo sin complicación, tuvo significativo mayor valor de glicemia (165,6 ± DE: 82,1 vs 153,6 ± DE: 70,7; p<0,01), HbA1c (8,5 ± DE: 2,4 vs 8,0 ± DE: 2,4; p<0,01), microalbuminuria (68,5 ± DE: 143,4 vs 35,1 ± DE: 75,8; p<0,01), entre otros. En contraste, el grupo con complicación crónica mostró menor nivel de colesterol total (176,8 ± DE: 60,1 vs 192,3 ± DE: 83,5; p<0,01), colesterol HDL (44,8 ± DE: 21,2 vs 47,4 ± DE: 21,3; p<0,01), colesterol LDL (94,2 ± DE: 44,6 vs 110,8 ± DE: 49,3; p<0,01) e IMC (28,3 ± DE: 5,2 vs 29,1 ± DE: 4,9; p<0,01).

Figura 1: Distribución de los tipos de complicaciones microvasculares en la población con DT2 registrada en el sistema de vigilancia (2016-2017). 

Figura 2: Parámetros de control de DT2 en la población registrada en el sistema de vigilancia (2016-2017). 

La Tabla 3 describe la distribución de los grupos (i) sin complicación, (ii) con complicación microvascular y (iii) complicación macrovascular, en relación a variables de interés previamente evaluadas. En tal sentido, los grupos con complicación micro y macrovascular respecto al grupo sin complicación, presentaron significativa mayor frecuencia de pacientes de sexo masculino, mayor edad media y procedencia de la costa norte del Perú (p<0,01). Así mismo, ambos grupos de complicación crónica presentaron mayor tiempo de enfermedad, tiempo de tratamiento, uso de insulina y hospitalización previa (p<0,01), acorde a los resultados anteriores. En contraste, las categorías de sobrepeso, obesidad, educación en DT2 y cumplimiento del tratamiento tuvieron significativa mayor frecuencia en el grupo sin complicación (p<0,01). Con respecto a las comorbilidades evaluadas, todas mostraron asociación significativa con la complicación macrovascular respecto al grupo sin complicación (p<0,01). Sin embargo, únicamente la hipertensión arterial (60,6% vs 40,0%; p<0,01) y la anemia (6,4% vs 1,7%; p<0,01) tuvieron asociación significativa con complicación microvascular.

La Tabla 4 muestra los resultados de un modelo de regresión de Poisson para determinar la RP de presentar complicación crónica microvascular y macrovascular. En el modelo crudo de la complicación microvascular, casi todas las variables evaluadas mostraron asociación significativa con presencia de complicación (p<0,01), excepto las categorías de sobrepeso, obesidad y educación en DT2, que tuvieron asociación con ausencia de complicación (p<0,01). Las variables dislipidemia, enfermedad tiroidea, cáncer e hígado graso no mostraron asociación en el modelo crudo (p>0,05). En el modelo ajustado, el sexo masculino (RP=1,25; 95%IC: 1,10-1,42; p<0,01), tiempo de enfermedad (RP=1,02; 95%IC: 1,01-1,03; p<0,01) y HbA1c > 9,0% (RP=1,25; 95%IC: 1,08-1,46; p<0,01) mostraron asociación con complicación microvascular. En contraste, el sobrepeso (RP=0,82; 95%IC: 0,70-0,96; p=0,02), obesidad (RP=0,81; 95%IC: 0,68-0,96; p=0,02) y educación en DT2 (RP=0,84; 95%IC: 0,73-0,96; p<0,01) mostraron asociación con ausencia de complicación microvascular. Las comorbilidades de hipertensión arterial (RP=1,30; 95%IC: 1,14-1,49; p<0,01), anemia (RP=1,57; 95%IC: 1,31-1,88; p<0,01), enfermedad tiroidea (RP=1,48; 95%IC: 1,07-2,03; p=0,02), cáncer (RP=1,70; 95%IC: 1,26-2,30; p<0,01) e hígado graso (RP=1,78; 95%IC: 1,28-2,48; p<0,01) también mostraron asociación con complicación microvascular. Por otro lado, la complicación macrovascular en el modelo crudo mostró asociación positiva con todas las variables evaluadas, excepto con educación en DT2, sobrepeso, obesidad y educación en DT2, las cuales estuvieron asociadas significativamente con no presentar complicación crónica (p<0,01). En el modelo ajustado, el sexo masculino (RP=1,52; 95%IC: 1,21-1,91; p<0,01), edad (RP=1,03; 95%IC: 1,02-1,04; p<0,01), tiempo de enfermedad (RP=1,02; 95%IC: 1,00-1,03; p<0,01), hipertensión arterial (RP=2,72; 95%IC: 1,90-3,91; p<0,01), anemia (RP=1,98; 95%IC: 1,33-2,95; p<0,01) e hígado graso (RP=1,92; 95%IC: 1,03-3,62; p=0,04) tuvieron asociados a complicación macrovascular. De modo similar a lo presentado en el modelo de complicación microvascular; la educación en DT2 (RP=0,47; 95%IC: 0,36-0,61; p<0,01) estuvo asociada a no presentar complicación.

DISCUSIÓN

El estudio evaluó la magnitud y factores asociados a complicación crónica micro y macrovascular por DT2 en pacientes atendidos en EsSalud, constituyendo este el primer reporte de DT2 en población asegurada del Perú. Los principales resultados muestran asociación significativa con sexo masculino, edad avanzada, mayor tiempo de enfermedad, inadecuado control glicémico y ausencia de educación para el control de DT2. Respecto al control glicémico, niveles de HbA1c>9,0% mostraron asociación significativa con complicación microvascular, probablemente debido a la baja adherencia al tratamiento con hipoglicemiantes o falta de recursos¹². En el Perú, los establecimientos de primer nivel de atención generalmente no cuentan con médicos endocrinólogos, equipo multidisciplinario entrenado y pruebas de laboratorio para el monitoreo de la enfermedad. Ello es relevante desde una perspectiva de prevención de complicaciones secundarias de DT2, considerando además que una efectiva reducción del riesgo de complicación renal y ocular debe procurar mantener niveles de HbA1c < 7,0%¹³. Por otro lado, es conocido que la obesidad está asociados al desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares por DT2¹⁴, recomendándose incluso en algunos casos procedimientos quirúrgicos como la cirugía bariátrica¹⁵. Sin embargo, nuestros resultados muestran que tanto el sobrepeso y obesidad están asociadas con ausencia de complicación lo cual parece ser contradictorio. No obstante, en estudios de corte transversal la asociación entre IMC y el riesgo de mortalidad en pacientes con DM no es clara, considerando además la presencia de factores confusores, uso del IMC como indicador de obesidad o causalidad reversa¹⁶.

Nuestro estudio determinó que la educación en DT2 para el autocuidado estuvo asociado consistentemente con ausencia de complicación micro y macrovascular, coincidiendo con los esfuerzos de EsSalud en el desarrollo del Programa Integral del Asegurado con DM¹⁷. Un estudio realizado en pacientes peruanos pertenecientes en una región con alta prevalencia de DT2 identificó que la participación en talleres educativos incrementó significativamente el nivel de conocimientos y prácticas de autocuidado¹⁸. Consideramos necesario evaluar la posibilidad de implementar programas educativos que permita detectar oportunamente complicaciones por DT2 para evitar su progresión a ceguera, pie diabético, entre otros¹⁹. Estos programas pudieran estar enfocados al perfil del paciente según su condición de cronicidad pues sus necesidades educativas son diferentes. Wong y col., desarrollaron un programa de educación estructurado para la DM que mostró eficacia en la reducción de los niveles de HbA1c, mortalidad por diversas causas y previno los primeros eventos de enfermedad micro y macrovascular en pacientes con DT2²⁰.

Respecto a las comorbilidades evaluadas, la hipertensión arterial, anemia, enfermedad tiroidea, cáncer e hígado graso mostraron asociación significativa con complicación microvascular. La hipertensión arterial es una de las comorbilidades más relevantes en DM debido a su elevada mortalidad y relación con la complicación micro y macrovascular en DT2. Nuestro estudio reportó un 60.6% de prevalencia de hipertensión arterial entre los casos con complicación microvascular. Cabe precisar que la ADA considera hipertensión arterial con niveles ≥ 140/90 mmHg de presión arterial²¹ al igual que los estándares actuales en Perú²². Sin embargo, otros contextos como la Asociación Austriaca de DM, consideran la hipertensión arterial a niveles ≥ 130/80 mmHg^{23 24}. Dado que la coexistencia de hipertensión arterial y DM incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, la Asociación Americana del Corazón (AHA) recomienda también niveles ≥ 130/80 mmHg^24,2). Estas discordancias son importantes abordarlas pues ello podría generar error de clasificación. Acorde a los resultados de Asher y col.³ nuestros resultados muestran que control glucémico deficiente, la mayor duración de DM y la presencia de hipertensión arterial estuvo asociado con complicación microvascular.

En cuanto a la anemia, esta es una complicación comúnmente asociada con duración de la DM²⁵ y está vinculado a la enfermedad renal crónica. Por ello, si bien hay que considerar que es un marcador de daño renal, los niveles de hemoglobina reducidos se pueden asociar también en pacientes con mayor riesgo de complicación microvascular, enfermedad cardiovascular y mortalidad²⁶. Los niveles de hemoglobina en pacientes con DM podrían brindar información útil en prevenir complicaciones micro y macrovasculares por DM²⁷. El estudio también identificó asociación entre enfermedad tiroidea y complicaciones microvasculares. Según las Guías Clínicas de Endocrinología (AME) y de Diabetología (AMD) italianas, la enfermedad tiroidea y DM no muestran asociación consistente²⁸. No obstante, estos indican que los pacientes con DT2 y alteración en la función tiroidea presentan alto riesgo de complicación cardiovascular y microvascular propias de la DM. En tal un estudio muestra que los pacientes con DT2 y valores incrementados de TSH presentan mayor prevalencia de nefropatía diabética²⁹. Así mismo, estudios en población coreana con DT2, existe una ligera asociación entre hipotiroidismo subclínico y retinopatía diabética severa³⁰.

Nuestros resultados también mostraron asociación entre cáncer y complicación microvascular. La ADA destaca que la DM incrementa el riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon/recto, mama y vejiga, pero con escasa la evidencia. A pesar de ello, la ADA recomienda educar a los pacientes en factores de riesgo y de incentivar la detección oportuna²¹. Al respecto, un estudio identificó que la razón neutrófilo- linfocito (NLR) era 1,14 veces mayor en pacientes con DM con al menos una complicación microvascular, siendo el NLR un conocido indicador en algunos tipos de cáncer³¹. Acorde a ello, un estudio identificó a las enfermedades cardiovasculares y el cáncer entre las principales causas de muerte en DM³².

Por su parte, hígado graso resultó asociado a complicación microvascular. Resultado que es coherente con los resultados de Afarideh y col., quienes identificaron que el diagnóstico de hígado graso no alcohólico (HGNA) con o sin elevación de enzimas hepáticas séricas se correlaciona inversamente con complicación crónica microvascular. Entre sus explicaciones a este hallazgo se plantea causalidad inversa, por adaptación fisiológica compensatoria³³. Otro estudio en pacientes coreanos identificó que el HGNA se asocia inversamente con prevalencias de retinopatía y nefropatía diabética³⁴.

En relación a la complicación macrovascular, esta se asoció con sexo masculino, edad, tiempo de enfermedad, hipertensión arterial, anemia e hígado graso. Un estudio identificó que la edad fue un factor de riesgo para complicaciones macro vasculares y que la aparición de enfermedad arterial coronaria, neuropatía periférica, pie diabético y amputación de extremidad inferior fue significativamente mayor entre los hombres que en mujeres³⁵. Sobre hipertensión arterial, los datos son congruentes con los estudios encontrados en la literatura, debido a que por diferentes vías patogénicas que incluyen hiperglucemia y resistencia a la insulina se puede generar complicaciones macro vasculares, por lo que es comprensible su asociación^36,37. Respecto a anemia, un estudio realizado en China, identificó tasas más altas de anemia ante complicaciones micro y macro vasculares, y en su análisis encontró que los pacientes con anemia tienen 2,10 veces el riesgo de presentar complicación macrovascular²⁷. Existe información respecto a DM e HGNA, entre los que destacan que ante la presencia de ambas enfermedades existe incremento del riesgo de desarrollar complicaciones micro y macrovascular. Así mismo que existe mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y causas específicas de tipo cardiovascular, cáncer e hígado, en comparación con aquellos sin HGNA³⁸.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones debido la naturaleza del análisis de base de datos secundaria, existiendo posibilidad de sesgo de información debido a que hubieron datos faltantes, sobre todo en factores como HbA1c, colesterol y proteinuria que llegaron al rango entre 50%-80%, Cabe destacar que esta limitación fue difícil de controlar debido a que los datos de las variables ya habían sido recolectados por el personal de salud como parte de la práctica clínica y no con fines de investigación. Por ello, existe la posibilidad de sesgo no diferencial, que podría llevar a sub-estimación de la asociación encontrada. Cabe remarcar que la base analizada corresponde a datos nacionales y es la más grande de población asegurada con DT2, por lo que a pesar de las limitaciones permite un primer acercamiento a la magnitud real de las complicaciones por DT2. Así mismo, podría haber confusores inadecuadamente medidos o no reconocidos, sin embargo, se ha realizado revisión detallada de la literatura para identificarlos y reducir este riesgo.

En conclusión, la complicación crónica micro y macrovascular en individuos con DT2 está asociada fundamentalmente con educación en DT2. Las complicaciones microvasculares estuvieron asociadas al sexo masculino, mayor tiempo de enfermedad, HbA1c >9%, tener sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, anemia, enfermedad tiroidea, cáncer e hígado graso. Las complicaciones macrovasculares se asocia con sexo masculino, edad, tiempo de enfermedad, hipertensión arterial, anemia e hígado graso. Debido a que el estudio fue análisis de base de datos secundaria y se identificó dificultad para enlazar las diferentes fuentes de información, se hacen necesarios estudios prospectivos que permitan ampliar estos resultados.