INTRODUCCIÓN

El eritema pigmentado fijo ampolloso, es una forma de toxicodermia potencialmente grave, se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas y/o mucosas, únicas o múltiples, recurrentes siempre en la misma localización, tras la administración de un fármaco o, menor frecuencia, tras la ingesta de otras sustancias, como colorantes alimenticios o la quinina del agua tónica ^1,2. Los medicamentos más frecuentemente son sulfonamidas y antiinflamatorios no esteroideos ³.

Las lesiones afectan principalmente a extremidades, genitales y cara, siendo frecuente la afectación del glande, aunque pueden aparecer en cualquier zona. Se inician días después de la ingesta del fármaco, pero pueden presentarse en escasas horas en el individuo previamente sensibilizado. La lesión temprana característica es una mácula bien delimitada, de forma redondeada u ovalada, inicialmente eritematosa, adquiriendo después una tonalidad violácea. Las lesiones se tornan edematosas, y pueden evolucionar hasta convertirse en ampollas o erosiones ¹. Habitualmente son asintomáticas, aunque pueden presentar prurito o dolor, especialmente si afectan a mucosas o si presentan erosiones.

La fisiopatología del eritema pigmentado fijo ampolloso, se caracteriza por apoptosis de queratinocitos mediada por Fas-Fas ligando⁴. Es importante conocer esta reacción medicamentosa, ya que la persistencia en la ingesta del fármaco desencadenante puede aumentar el número y tamaño de las lesiones, ocasionar pigmentación residual o denudación mucosa. Una anamnesis con hincapié en la toma de fármacos es clave en el diagnóstico.

Tras la suspensión del fármaco causal las lesiones desaparecen en los siguientes días, proceso que puede acelerarse con la aplicación de un corticoide tópico potente¹. La pigmentación marronácea residual puede tardar semanas en desaparecer.

Presentamos un paciente con eritema pigmentado fijo ampolloso, secundario a la ingesta de ivermectina; siendo muy importante que el medico sepa reconocer en forma temprana este efecto adverso infrecuente, secundario a la automedicación con ivermectina contra el SARS CoV-2, a fin de realizar un diagnóstico temprano e iniciar un tratamiento oportuno.

REPORTE DE CASO

Paciente varón de 73 años, casado, de ocupación obrero, lugar de procedencia, Trujillo Perú. Con diagnóstico de enfermedad renal crónica estadio II hace 10 años.

Hace 10 días presenta malestar general, tos seca, por lo cual, se hace la prueba para SARS CoV- 2: resultando positivo, motivo por el cual los familiares le automedican solamente con ivermectina al 6%: ingiere 1.5ml, dosis única.

A los 2 días posteriores a ingesta de la ivermectina, presenta lesiones cutáneas ampollosas generalizadas, asociadas a prurito, malestar general y escalofríos. El paciente refería que había presentado episodios anteriores similares, con la ingesta de otros medicamentos, los cuales no recuerda nombre. Último episodio, hace un año, con ingesta de paracetamol.

Paciente presenta incremento de dificultad respiratoria y niveles bajos de saturación de oxígeno, es llevado al hospital por emergencia, donde luego de la evaluación clínica y ayudas diagnosticas se concluye en neumonía viral por SARS CoV-2 y lesiones dérmicas múltiples.

En el examen físico presentaba múltiples máculas eritemato-violáceas circunscritas, algunas de ellas cubiertas por ampollas flácidas, y erosiones en miembros inferiores y genital (Figura 1y Figura 2) (Tabla 1).

Figura 1 A) Ampolla flácida en glande. B) Mácula eritemato-violácea en prepucio y escroto. c) macula eritemato-violácea en abdomen 

Figura 2 A) y B) Ampollas flácidas en miembros inferiores. 

Luego de 2 días de hospitalización, fue evaluado por dermatología donde se plantea como posibles diagnósticos: eritema pigmentado y necrólisis epidérmica toxica. Se sugirió tratamiento con corticoide tópico: mometasona 0,1% mañana y noche por 7 días y clorfenamina endovenosos; además del protocolo de covid (dexametasona 6 mg por 10 días, entre otros fármacos). Se plantea la biopsia de piel. Las lesiones mejoraron a partir del 5 día de tratamiento con mometasona tópica, como se observan en la Figura 3.

Figura 3 A) Resolución de la ampolla flácida en glande; B) Máculas violáceas residuales en miembro inferior y abdomen. 

Se tomó la biopsia de piel, la cual fue informada como: eritema pigmentado fijo ampolloso (Figura 4).

Figura 4 Moderada a intensa reacción de interfase, desprendimiento de la epidermis en la unión dermoepidérmica y necrosis focal de los queratinocitos. En dermis se observa denso infiltrado linfocitario con eosinófilos y presencia de edema. 

Por las manifestaciones clínicas y el resultado de la histopatología, se llegó al diagnóstico de eritema pigmentado fijo ampolloso. Las lesiones desaparecieron completamente a los 10 días.

Paciente fallece con insuficiencia respiratoria luego de 3 semanas de hospitalizacion.

Las reacciones medicamentosas cutáneas representan el 2 % de las consultas y el 5 % de las hospitalizaciones por dermatología⁵. La tasa de mortalidad se encuentra entre 0,1 y 0,3 %2. Son más frecuentes en mujeres y en pacientes inmunosuprimidos (VIH, lupus eritematoso sistémico y linfoma), teniendo estos últimos pacientes 10 a 50 veces más riesgo de desarrollarlas que la población general^5).

Las erupciones fijas medicamentosas se manifiestan como máculas oscuras circunscritas que se resuelven dejando hiperpigmentación residual¹. El sello distintivo es la memoria geográfica⁴; y el paciente en mención había presentado episodios similares y en las mismas áreas del cuerpo, esto podría explicarse por la presencia de linfocitos T de memoria residentes en los tejidos que permanecen en la piel por largo tiempo tras la exposición, en este caso, a medicamentos⁴. Las lesiones suelen localizarse en el área genital, la mucosa oral, las palmas, las plantas o en cualquier otro sitio anatómico¹ (Figura 1, Figura 2 y Figura 3).

El tiempo de aparición oscila entre 30 minutos y 8 horas, o hasta dos días después de la exposición al medicamento; lo cual se corrobora con la clínica que presento el paciente, a los dos días de haber ingerido el fármaco, en este caso, ivermectina.

Existe el antecedente de haber consumido otros fármacos previamente ⁶, en el caso reportado se menciona el consumo de paracetamol.

El diagnóstico se basa en la clínica, la histopatología y las pruebas de provocación, tópicas o sistémicas. El tratamiento es sintomático y consiste en la suspensión del medicamento causante y el uso de corticoides tópicos o sistémicos^1,5.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con reacciones medicamentosas más graves, como necrólisis epidérmica tóxica o síndrome de Stevens-Johnson debido a extensión, número de las lesiones, y al compromiso mucocutáneo⁵

En el tratamiento es esencial la suspensión inmediata del probable fármaco causal. Además, se requiere un tratamiento sintomático de las lesiones y uso de corticoides potentes por vía tópica⁷. En nuestro paciente se administró antihistamínicos vía endovenosa y corticoides tópicos, además recibió corticoide endovenoso como parte del tratamiento en paciente con neumonía moderada a severa por SARS CoV-2.

La automedicación con ivermectina puede traer como consecuencia la aparición de un efecto adverso infrecuente como es el Eritema pigmentado fijo ampolloso, la cual es importante tener en cuenta en el diagnóstico diferencial en la evaluación de pacientes con lesiones de gran extensión y aparición recurrente en las mismas zonas de la piel