INTRODUCCIÓN

La esclerosis sistémica (SSc) es una enfermedad autoinmune clínicamente muy heterogénea, caracterizada por fibrosis cutánea, pulmonar, cardíaca y gastrointestinal severa y a menudo progresiva; con afectación multisistémica que conlleva finalmente a un cuadro inflamatorio, fibrosis y vasculopatía microangiopática ^1,2. La progresión de enfermedad es la principal causa de morbi-mortalidad en estos pacientes que generalmente involucran complicaciones pulmonares y cardiacas severas ^{(3, 4)}. Aunque no existe cura conocida al momento, desde hace 10 años, se plantea el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TPH), como una opción terapéutica en trastornos autoinmunes refractarios ^2,5. En el Perú, no se tienen reportes de experiencias previas sobre el rol del trasplante autólogo en población nativa y la respuesta generada por lo que se reportan estos 3 primeros casos.

REPORTE DEL CASO

Se presentan los resultados de 3 pacientes con diagnóstico de esclerodermia sistémica, con una clínica de progresión cutánea rápida (Esclerodermia Sistémica Cutánea Difusa Progresiva) y sin compromiso cardiopulmonar o renal severo (la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono <40%, capacidad vital forzada <45%, fracción de eyección de ventrículo izquierdo <50% , depuración de creatinina <40ml/min y ausencia de hipertensión pulmonar), que fueron sometidos a TPH en el periodo 2015-2020; el régimen de acondicionamiento seleccionado fue de : Ciclofosfamida 50mg/Kg x 4 días + globulina antitimocítica de conejo 7.5mg/kg en 5 días; previa movilización con ciclofosfamida 1.5g/m2 x 1 día, y factor estimulante de colonias de granulocitos 10ug/Kg/d x 8 días. Para la evaluación del compromiso dérmico se utilizó el Score modificado de piel Rodnan (mRSS) tomándose durante el debut, pre y post trasplante. Las características clínicas y evolución de cada paciente se muestran en la Tabla 1 .

Durante el trasplante los pacientes toleraron bien el esquema de acondicionamiento sin presentar ninguna complicación infecciosa severa, recibiendo un volumen de injerto promedio de 7 x 10⁶ CD34+/Kg, con un tiempo de prendimiento al día +10 y bajo requerimiento transfusional. Al alta recibieron tratamiento profiláctico solo con cotrimoxazol y aciclovir. En 2 de los 3 casos se detectó una reactivación temprana por citomegalovirus, requiriendo tratamiento con ganciclovir y valganciclovir, con buena respuesta al tratamiento.

Lamentablemente con un promedio de 9.6 meses post TPH, los pacientes presentaron nuevas lesiones dérmicas y raynaud, así como un aumento del score Rodnan, catalogándose la recaída. En los 3 casos, ante mala respuesta a micofenolato, como monoterapia instaurada inicialmente, y con el antecedente de uso prolongado de esquemas con ciclofosfamida, se indica como tratamiento de rescate el uso de Rituximab 1g cada 2 semanas por 2 dosis (Off Label). En la actualidad las pacientes se encuentran con enfermedad controlada recibiendo micofenolato como mantenimiento.

DISCUSIÓN

A pesar de las terapias actuales, la esclerosis sistémica sigue teniendo un pobre pronóstico a largo plazo; sobre todo en pacientes con empeoramiento en el mRSS, debido a su asociación con la afectación de otros órganos internos: renales y cardiacos ⁶. Ante este escenario, se plantea al trasplante de progenitores hematopoyéticos como una opción terapéutica para disminuir la posibilidad de progresión y evitar las complicaciones multisistémicas ^2,5, mejoría de función pulmonar y de la afectación dérmica, pero hay que tener en cuenta su toxicidad cardiopulmonar ^3,7,8.

El TPH autólogo se ofrece actualmente a pacientes seleccionados (<5 años después de los primeros síntomas distintos de Raynaud o SSc difusa rápidamente progresiva) después del fracaso de los fármacos inmunosupresores convencionales ^5,9

Los estudios ASSIST (Ensayo de células madre de esclerodermia estadounidense versus ensayo de inmunosupresión), ASTIS (ensayo de células madre autólogas Transplantation International Scleroderma) y SCOT (Scleroderma: Cyclophosphamide or Transplantation), mostraron que el trasplante autólogo de células madre permitió una regresión rápida y duradera de la fibrosis cutánea y pulmonar y una mejor supervivencia general a largo plazo y supervivencia sin eventos durante al menos 5 años en comparación con ciclofosfamida intravenosa ^3,4,10,11.

El autotrasplante ejerce un efecto inmunoablativo en el comportamiento de las células T, erradicando los clones inmunes autoreactivos y permitiendo la reconstrucción de un nuevo sistema inmunológico a partir de las células madre infundidas ^5,8,9.

Shouval R et al, en su estudio demostraron que el trasplante autólogo reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas en esclerodermia sistémica, beneficiándose sobre todo en una mejoría del score mRSS, función pulmonar y calidad de vida ^2,5,11; pero, tiene una mayor mortalidad relacionada al tratamiento, por lo que requiere una selección cuidadosa de los pacientes, y la intervención temprana ^3,7,8.

En los casos presentados, los pacientes ya habían recibido múltiples esquemas de tratamiento asociados a ciclofosfamida; siendo la posibilidad de recaída bastante alta en comparación a los resultados obtenidos por otros estudios donde se incluyó como criterio de exclusión el uso de ciclofosfamida más de 3 meses o más de 5 gramos de dosis total.

CONCLUSIONES

Si bien, fueron pocos los casos presentados y una tasa de recaída del 100%, teniendo en cuenta que fueron pacientes con dosis altas acumuladas de ciclofosfamida; la buena tolerancia al procedimiento y la baja toxicidad, postula al trasplante como una opción viable en esta patología, por los buenos resultados en la función pulmonar y dérmica, así como una mejoría en la calidad de vida. Este procedimiento tiene un lugar dentro de las opciones de tratamiento, en especial en pacientes sin dosis acumuladas tan altas de ciclofosfamida o en estadios precoces de enfermedad de acuerdo a lo reportado en la literatura.