INTRODUCCIÓN
La colonización rectal por bacterias multirresistentes es un evento común reportado en las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) 1,2, que en los últimos años se ha incrementado en el ámbito comunitario 3. Estudios recientes revelan altas tasas de colonización rectal producida por bacterias de la familia Enterobacteriaceae, especialmente aquellas que producen betalactamasas de espectro extendido (EP-BLEE). La presencia de EPBLEE procedente de diversas fuentes extra hospitalarias, como mascotas 4,5, alimentos 6, aves de corral 7, ganado 8, aguas residuales 9; incluso seres humanos, podrían jugar un papel importante en la epidemiología de las infecciones comunitarias 10.
En el Perú, en 2012 se reportó 64,2 % de colonización rectal en muestras fecales de niños de la comunidad 11. Algunos autores indican que los viajes a países o lugares endémicos con altas tasas de prevalencia de EP-BLEE y el contacto de un humano que presenta colonización por EP-BLEE con un humano sano representan un factor clave en la difusión de estas bacterias 3. De la misma manera, existen factores de riesgo como el uso prolongado de antibióticos, hospitalización prolongada, comorbilidad, cirugía reciente, cateterización, uso de dispositivos médicos invasivos, ser mayor de 65 años entre otros 1,2,10,12,13, y aunque estos últimos representan factores más relacionados al ámbito hospitalario, queda claro la necesidad de conocer la realidad epidemiológica de cada lugar.
El estado portador desempeña un papel importante en la epidemiología y la diseminación de microorganismos. En la actualidad, su frecuencia en el ámbito comunitario plantea un nuevo desafío para los clínicos, debido al incremento de los aislamientos de bacterias multirresistentes. Por ello, en 2014 la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró el primer informe de resistencia antimicrobiana, en el que destaca el impacto y la necesidad de investigación de bacterias como Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae y Enterobacteriaceae14. En este sentido, en Lambayeque, Perú, se ha reportado un 61 % de colonización rectal producida por EP-BLEE en muestras fecales de humanos y animales 15, con tasas de resistencia mayores del 50 % para cefalosporinas de primera a tercera generación 16. El descubrimiento de la circulación de estos microorganismos, así como su elevada frecuencia revelan la importancia de conocer los factores asociados a este evento en pacientes de la comunidad.
Las bacterias resistentes pueden transmitirse de persona a persona, a través del agua, de los alimentos, los animales de crianza, mascotas, etc., lo que conlleva un riesgo no sólo a nivel individual sino poblacional 17,18. Por ello, el presente estudio tuvo como objetivo aislar e identificar las EP-BLEE de muestras fecales, determinar su frecuencia y factores asociados a la colonización rectal en pacientes atendidos de consulta externa del Hospital Regional Lambayeque (HRL) durante los meses de julio 2018 a febrero 2019.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño del estudio
Se realizó un estudio observacional, transversal analítico para determinar los factores asociados a la colonización rectal en pacientes del HRL. El estudio se desarrolló en el laboratorio de microbiología del HRL durante los meses de julio 2018 a febrero 2019.
Población y muestra
La población estuvo conformada por pacientes mayores de 18 años que acudían a consultorio externo de Medicina Interna e Infectología del HRL, se invitó a todos los participantes de manera consecutiva al culminar las atenciones médicas. Aquellos que remitieron tres muestras seriadas al servicio de microbiología del HRL fueron incluidos. Se incluyeron aquellos que acudían a dichos consultorios, y se excluyeron del estudio a los participantes que habían estado hospitalizados recientemente (al menos los últimos tres meses), que acudían por gastroenteritis, diarreas infecciosas y que no procedan de otras regiones fuera de la región Lambayeque; quedando con pacientes que en consultorio se les pedía un examen coproparasitológico seriado por rutina y/o evaluación ocupacional. La muestra incluyó un total de 331 participantes. Todos los participantes fueron entrevistados, es decir fueron seleccionados mediante muestreo no probabilístico consecutivo, utilizando un cuestionario estandarizado aprobado por el comité de ética del mismo hospital.
Procedimientos de estudio
Se obtuvieron tres muestras seriadas de heces recientemente emitidas por cada participante recogidas en un frasco estéril de boca ancha. Luego de su examen directo en solución salina estéril y con lugol en búsqueda de parásitos, las muestras se cultivaron en placas de agar McConkey suplementado con cefotaxima 40 mg/L y se incubaron a 37 °C durante 24 a 48 horas. Se utilizaron pruebas bioquímicas convencionales para identificar colonias sospechosas con Enterobacteriaceae.
La producción de BLEE por las enterobacterias aisladas de las muestras fecales se confirmó por la prueba de disco combinado para la detección de BLEE (método americano) del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) de los Estados Unidos, utilizando agar Mueller Hinton. La prueba siguió las recomendaciones del documento M100: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 28° edición (2018) 19, que emplea discos de ceftazidima (CAZ) de 30 μg, ceftazidima/ácido clavulánico (CAZ/CAZ-CLA) de 30/10 μg, cefotaxima (CTX) de 30 μg, cefotaxima/ácido clavulánico (CTX/CXT-CLA) de 30/10 μg. Una diferencia mayor o igual a 5 mm en los halos de inhibición entre los discos de CAZ-CLA y CAZ solo o CXT-CLA y CTX, se interpretó como un resultado positivo para la producción de BLEE en los aislamientos de la familia Enterobacteriaceae. Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 y Escherichia coli ATCC 25922 fueron las cepas estándar utilizadas como controles positivos y negativos, respectivamente.
Adicionalmente, se elaboró un cuestionario de recolección de datos sociodemográficos (sexo, residencia, consumo de agua, cercanía a fuente de agua (el domicilio estaba confluyente a un reservorio de agua a 200 metros de distancia), ocupación, tipo de vivienda y si contaba con los servicios básicos de vivienda), consumo de antibióticos previos en los últimos tres meses, antecedentes de hospitalización previa en el último año, variables laboratoriales acorde al resultado del cultivo.
Análisis estadístico
El análisis estadístico fue realizado en el programa STATA v.16.1 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). El análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y de las variables laboratoriales se presentó en medidas de tendencia central y frecuencias respectivamente. La prueba de Chi cuadrado (x²) se utilizó para explorar la asociación entre las características de los participantes y el hecho de ser portadores rectales de EP-BLEE. Para medir la asociación determinada por razones de prevalencia, se consideró un valor p significativo de menos del 5 % con un intervalo de confianza del 95 %. Las variables que se analizaron fueron: Género, ocupación, zona de residencia, tipo de vivienda, servicios básicos, agua, desagüe, recolección de basura, consumo de agua potable y cercanía a fuente de agua.
Consideraciones éticas
El proyecto del presente trabajo fue aprobado previamente por el comité de ética del Hospital Regional Lambayeque con código 0924-046-16 CEI. Se obtuvo un consentimiento informado de los participantes del presente estudio, además la participación fue voluntaria, pudiendo retirarse en cualquier momento del estudio. Se crearon códigos para mantener el anonimato de las personas.
RESULTADOS
La mediana de edad de los 331 pacientes atendidos por consulta externa fue 22 años (con rango intercuartílico de 4 - 66). Las características sociodemográficas que más predominaron fueron ser ama de casa (34,7 %) y habitar en zona urbana (79,5 %). En cuanto al acceso y tipo de vivienda, el 50 % de los participantes contó con viviendas de material noble en su construcción y el 94 % tuvo acceso a los servicios básicos, sin embargo, el 50,2 % no contaba con el servicio de recolección de basura. El análisis bivariado no encontró asociación entre las características sociodemográficas estudiadas y la colonización rectal por EP-BLEE. Los resultados de las demás variables se muestran en la Tabla 1.
Variable | N | % | Portador/ Total (%) | p-valor | RP [IC 95 %] |
---|---|---|---|---|---|
Edad* | 22 [4 66] | ||||
Género | |||||
Masculino | 125 | 37,8 | 110/125 (88,0) | 0,372 | 1,04 [0,95 1,14] |
Femenino | 206 | 62,2 | 174/206 (84,5) | Ref. | |
Ocupación | |||||
Agricultor | 18 | 5,4 | 17/18 (94,4) | 0,326 | Ref. |
Ama de casa | 115 | 34,7 | 99/115 (86,1) | 0,91 [0,80 1,04] | |
Estudiante | 102 | 30,8 | 88/102 (86,3) | 0,91 [0,80 1,05] | |
Obrero | 19 | 5,7 | 18/19 (94,7) | 1,00 [0,86 1,17] | |
Ganadero | 5 | 1,5 | 5/5 (100,0) | 1,06 [0,94 1,18] | |
Otro | 72 | 21,8 | 57/72 (79,2) | 0,84 [0,71 0,99] | |
Zona de residencia | |||||
Urbano | 263 | 79,5 | 222/263 (84,4) | 0,154 | 0,93 [0,85 1,01] |
Rural | 68 | 20,5 | 62/68 (91,2) | Ref. | |
Tipo de vivienda | |||||
Material noble | 165 | 49,8 | 143/165 (86,7) | 0,653 | 1,02 [0,93 1,11]. |
Adobe | 166 | 50,2 | 141/166 (84,94) | Ref. | |
Servicios básicos | |||||
No | 20 | 6,0 | 19/20 (95,0) | 0,224 | 1,11 [1,00 1,25] |
Si | 311 | 94,0 | 265/311 (85,2) | Ref. | |
Agua | |||||
No | 21 | 6,3 | 20/21 (95,2) | 0,200 | 1,12 [1,01 1,24] |
Si | 310 | 93,7 | 264/310 (85,2) | Ref. | |
Desagüe | |||||
No | 74 | 22,4 | 66/74 (89,2) | 0,343 | 1,05 [0,96 1,16] |
Si | 257 | 77,6 | 218/257 (84,8) | Ref. | |
Recolección de basura | |||||
No | 166 | 50,2 | 143/166 (86,1) | 0,857 | 1,01 [0,92 1,10] |
Si | 165 | 49,9 | 141/165 (85,5) | Ref. | |
Consumo de agua | |||||
No Potable | 16 | 4,8 | 15/16 (93,8) | 0,350 | 1,10 [0,96 1,26] |
Potable | 315 | 95,2 | 269/315 (85,4) | Ref. | |
Cercanía a fuente de agua | |||||
Dren | 51 | 15,4 | 43/51 (84,3) | 0,417 | Ref. |
Río | 15 | 4,5 | 11/15 (73,3) | 0,87 [0,63 1,21] | |
Acequia | 76 | 23,0 | 68/76 (89,5) | 1,06 [0,92 1,22] | |
Ninguno | 189 | 57,1 | 162/189 (85,7) | 1,02 [0,89 1,16] |
*Mediana [Rango intercuartílico]. Ref: Referencia. Fuente: Registros de laboratorio de microbiología del HRL, fuente propia
El estado portador de EP-BLEE entre los pacientes participantes fue de 284 (85,8 %), de los cuales Escherichia coli fue el microorganismo más aislado en un 87,7%, seguido por Klebsiella pneumoniae con el 11,6 % (Tabla 2).
Variable | N | % |
---|---|---|
Colonización (UFC/mL) | ||
Negativo | 47 | 14,2 |
50 000 - 100 000 | 166 | 50,2 |
≥ 100 000 | 118 | 35,6 |
Portador | ||
No | 47 | 14,2 |
Si | 284 | 85,8 |
Microorganismo aislado | ||
E. coli | 249 | 87,7 |
K. pneumoniae | 33 | 11,6 |
E. Coli + K. pneumoniae | 2 | 0,7 |
Negativo | 47 | 14,2 |
Fuente: Registros del laboratorio de microbiología del HRL, fuente propia.
La mediana de tratamiento reciente con algún tipo de antibiótico fue de 7 días (rango intercuartílico de 7 a 10 días). Un 77 % de los participantes refieren auto medicarse; el 75,2 % no tuvo hospitalización previa y el 45,6 % tuvo presencia de parásitos, siendo Blastocystis hominis el más frecuente (24,2 %). Ninguna característica clínica antes mencionada se asoció con la colonización rectal por EP-BLEE, sin embargo la automedicación presentó valores cercanos al límite de validez estadística para considerarse factor asociado (RP 1,12, IC 95% 0,98 1,26, p=0,051). El análisis de otras variables se muestra en la Tabla 3.
Variable | N | % | Portador/Total (%) | p-valor | RP (IC 95 %) |
---|---|---|---|---|---|
Uso de antibiótico previo | |||||
No | 274 | 82,8 | 234/ 274 (85,4) | 0,648 | Ref. |
Si | 57 | 17,2 | 50/ 57 (87,7) | 1,03 [0,92 1,15] | |
Tipo de antibiótico previo | 0,339 | ||||
Cefalosporina | 20 | 6,0 | 18/20 (90,0) | Ref. | |
Quinolonas | 10 | 3,0 | 9/10 (90,0) | 1,00 [0,78 1,29] | |
Penicilinas | 17 | 5,1 | 16/17 (94,1) | 1,04 [0,87 1,26] | |
Aminoglucósidos | 4 | 1,2 | 2/4 (50,0) | 0,56 [0,21 1,50] | |
Sulfamidas | 6 | 1,8 | 5/6 (83,3) | 0,93 [0,63 1,36] | |
Ninguno | 274 | 82,8 | 234/274 (85,4) | 0,95 [0,81 1,11] | |
Días de tratamiento* | 7 [7 -10] | 0,712 | |||
Hospitalización previa | |||||
No | 249 | 75,2 | 212/249 (85,1) | 0,549 | Ref. |
Si | 82 | 24,8 | 72/82 (87,8) | 1,03[0,94 1,14] | |
Automedicación | |||||
No | 76 | 23,0 | 60/76 (79,0) | 0,051 | Ref. |
Si | 255 | 77,0 | 224/255 (87,8) | 1,12 [0,98 1,26] | |
Presencia de parásitos | |||||
No | 180 | 54,4 | 152/180 (84,4) | 0,440 | Ref. |
Si | 151 | 45,6 | 132/151 (87,4) | 1,04 [0,95 1,13] | |
Blastocystis hominis | |||||
No | 251 | 75,8 | 216/251 (86,1) | 0,814 | Ref. |
Si | 80 | 24,2 | 68/80 (85,0) | 0,99 [0,18 1,10] | |
Entamoeba coli | |||||
No | 288 | 87,0 | 249/288 (86,5) | 0,375 | Ref. |
Si | 43 | 13,0 | 35/43 (81,4) | 0,94 [0,81 1,09] | |
Giardia lamblia | |||||
No | 308 | 93,0 | 262/308 (85,1) | 0,161 | Ref. |
Si | 23 | 7,0 | 22/23 (95,7) | 1,12 [1,02 - 1,24] | |
Endolimax nana | |||||
No | 287 | 86,7 | 246/287 (85,7) | 0,909 | Ref. |
Si | 44 | 13,3 | 38/44 (86,4) | 1,01 [0,89 - 1,14] | |
Chilomastix mesnili | |||||
No | 311 | 94,0 | 268/311 (86,2) | 0,443 | Ref. |
Si | 20 | 6,0 | 16/20 (80) | 0,93 [0,74 - 1,16] | |
Iodamoeba butschlii | |||||
No | 322 | 97,3 | 277/322 (86,0) | 0,484 | Ref. |
Si | 9 | 2,7 | 7/9 (77,8) | 0,91 [0,64 - 1,29] | |
Entamoeba histolytica | |||||
No | 325 | 98,2 | 279/325 (85,9) | 0,861 | Ref. |
Si | 6 | 1,8 | 5/6 (83,3) | 0,97 [0,68 - 1,40] |
*Mediana [Rango intercuartílico]; Fuente: Registros de laboratorio de microbiología del HRL, fuente propia.
En cuanto a las características de alimentación y tenencia de mascotas, se encontró que el 90,9 % de participantes consume carne, siendo la carne de tipo avícola la más consumida (80,4%), seguido de las carnes tipo acuícola y vacuno con un 53,5 y 52 % respectivamente. El 52,3 % de pacientes tiene un perro como mascota y el 32,3 % cría aves de corral dentro de su vivienda. El análisis bivariado asoció el consumo de carne de cerdo (RP=1,15 IC 95%: 1,07 1,24), caprino (RP=1,18, IC 95%: 1,10 1,25) y el consumo de ensaladas frecuentemente (RP=1,15, IC 95 %: 1,05 1,28) con una mayor probabilidad de ser portador rectal de EP-BLEE. Los resultados de las demás variables se muestran en la Tabla 4.
Variable | N | % | Portador/ Total (%) | p-valor | RP (IC 95%) |
---|---|---|---|---|---|
Consumo de carne | |||||
No | 30 | 9,1 | 23/30 (76,7) | 0,133 | Ref. |
Si | 301 | 90,9 | 261/301 (86,7) | 1,13 [0,92 1,38] | |
Vacuno | |||||
No | 159 | 48,0 | 133/159 (83,7) | 0,281 | Ref. |
Si | 172 | 52,0 | 151/172 (87,8) | 1,05 [0,96 1,15] | |
Porcino | |||||
No | 249 | 75,2 | 206/249 (82,7) | 0,005 | Ref. |
Si | 82 | 24,8 | 78/82 (95,1) | 1,15 [1,07 a 1,24] | |
Caprino | |||||
No | 278 | 84,0 | 232/278 (83,5) | 0,005 | Ref. |
Si | 53 | 16,0 | 52/53 (98,1) | 1,18 [1,10 - 1,25] | |
Avícola | |||||
No | 65 | 19,6 | 54/65 (83,1) | 0,483 | Ref. |
Si | 266 | 80,4 | 230/266 (86,5) | 1,04 [0,92 1,17] | |
Acuícola | |||||
No | 154 | 46,5 | 131/154 (85,1) | 0,721 | Ref. |
Si | 177 | 53,5 | 153/177 (86,4) | 1,02 [0,93 1,11] | |
Consumo de ensaladas | |||||
Nunca | 95 | 28,7 | 80/95 (84,2) | Ref. | |
Ocasionalmente | 193 | 58,3 | 162/193 (83,9) | 0,953 | 1,00 [0,99 - 1,11] |
Frecuentemente | 43 | 13,0 | 42/43 (97,7) | 0,022 | 1,15 [1,05 - 1,28] |
Tiene Mascotas | |||||
No | 118 | 35,6 | 99/118 (83,9) | 0,461 | Ref. |
Si | 213 | 64,4 | 185/213 (86,9) | 1,04 [0,94 1,14] | |
Perro | |||||
No | 158 | 47,7 | 136/158 (86,1) | 0,891 | Ref. |
Si | 173 | 52,3 | 148/173 (85,6) | 0,99 [0,91 1,08] | |
Gato | |||||
No | 253 | 76,4 | 216/253 (85,4) | 0,690 | Ref. |
Si | 78 | 23,6 | 68/78 (87,2) | 1,02 [0,92 1,13] | |
Número de mascota* | 2 [1 2] | 0,149 | |||
Animales de crianza | |||||
No | 178 | 53,8 | 151/178 (84,8) | 0,586 | Ref. |
Si | 153 | 46,2 | 133/153 (86,9) | 1,02 [0,94 1,12] | |
Ave de corral | |||||
No | 224 | 67,7 | 193/224 (86,2) | 0,786 | Ref. |
Si | 107 | 32,3 | 91/107 (85,1) | 0,99 [0,90 1,09] | |
Porcinos | |||||
No | 321 | 97,0 | 275/321 (85,7) | 0,699 | Ref. |
Si | 10 | 3,0 | 9/10 (90,0) | 1,05 [0,85 1,30] | |
Cobayos | |||||
No | 259 | 78,3 | 222/259 (85,71) | 0,932 | Ref. |
Si | 72 | 21,8 | 62/72 (86,1) | 1,00 [0,90 1,11] |
* Mediana [Rango intercuartílico]. Fuente: Registros del laboratorio de microbiología del HRL, fuente propia.
DISCUSIÓN
En la presente investigación, ninguno de los factores sociodemográficos, de vivienda, crianza de animales y mascotas se asociaron con el estado portador rectal de EP-BLEE en pacientes de consulta externa del HRL. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por Luvsansharav et al 20, quienes no encontraron asociación entre los factores edad, género, nivel de educación, hábitos de comida, condiciones de suministro de agua, posesión de animales y ser portador rectal de EP-BLEE en pacientes ambulatorios tailandeses. De igual manera Wielders et al 8 no identifican la crianza de aves de corral como un factor de riesgo para ser portador de EP-BLEE. Es importante mencionar que las características mencionadas anteriormente son intrínsecas del huésped, y puede no jugar un rol importante en la colonización por bacterias multirresistentes. Sin embargo, nuestros hallazgos difieren de otros estudios 7,21-23, que consideran al contacto cercano y ocupacional con aves de corral, cerdos, perros, caballos, aves silvestres como factores de riesgo asociados a la colonización humana con EP-BLEE a nivel comunitario, pues estos animales son reconocidos como reservorios principales de este tipo de bacterias. Así mismo, la razón por la que el presente estudio no encontró asociación con el contacto cercano y ocupacional de animales, puede deberse a que la principal actividad económica en la región Lambayeque es la agricultura, por lo que las ocupaciones de los individuos en la comunidad podrían repercutir sobre el grado de exposición.
El consumo de alimentos de origen animal, también ha sido considerado factor de riesgo asociado a la colonización rectal de EP-BLEE en la comunidad, debido al uso excesivo e incontrolado de diversos antibióticos en la producción pecuaria. Cabe resaltar que dichos antimicrobianos no sólo se utilizan con fines terapéuticos, sino que también se usan como profilácticos e incluso mezclados con los alimentos para que actúen como promotores del crecimiento y engorde, lo cual provoca cambios drásticos en la flora gastrointestinal de los animales, logrando así la selección de microorganismos resistentes por diferentes vías de transmisión, especialmente a través de la cadena alimentaria, pueden llegar al humano 24.
La tendencia al abuso de antibióticos ha permitido la selección de bacterias multirresistentes creando un problema mundial, pues muchos de los antibióticos utilizados en el ámbito veterinario también son utilizados en humanos (quinolonas, cefalosporinas de tercera generación y carbapenémicos), disminuyendo su efectividad para tratar infecciones comunitarias como IAAS, ya que estas cepas adquieren la capacidad de insertar material genético a través de plásmidos, transposones o integrones, amplificando así la resistencia a determinados grupos o clases de antibióticos 25.
En la presente investigación el análisis bivariado encontró asociación entre consumir carne de cerdo y caprino con el aumento del riesgo de ser portador rectal de EP-BLEE en 1,15 (RP=1,15 IC 95%: 1,07 1,24) y 1,18 (RP=1,18, IC 95%: 1,10 1,25) veces respectivamente (Tabla 3). Estos resultados coinciden con los de Leistner et al 26, quienes asocian consumir carne de cerdo (≥ 3 veces por semana) con el estado portador rectal humano de EP-BLEE, y Gundran et al 27, que reportan 57,41 % de prevalencia de EP-BLEE en granjas porcinas, lo que sugiere claramente que la excreción fecal de los cerdos contamina el ambiente con este fenotipo de resistencia bacteriana. Esto se puede deber a la regular tasa de colonización de EP-BLEE en este grupo de animales. No obstante, se necesitan más estudios al respecto, ya que se desconoce qué factores motivan la colonización bacteriana heterogénea en distintos animales de crianza en la región de Lambayeque, Perú.
Existen reportes de que animales de compañía o mascotas son reservorios de enterobacterias productoras de betalactamasas de tipo BLEE y AmpC. Así, un estudio en Perú encontró que el 65.4 % de perros era portador de EP-BLEE % 15. En Turquía, un 22,2 % de estas mascotas son portadores rectales de los fenotipos BLEE/ AmpC 28, y en Reino Unido un informe indica que la población canina es portadora rectal del fenotipo BLEE y AmpC en un 1.9 % y 7.1 % respectivamente 29. El riesgo asociado con la transferencia de este tipo de bacterias desde las mascotas a los humanos y viceversa representa una gran preocupación en la salud pública, pues el desprendimiento de materia fecal es altamente dinámico a lo largo del tiempo. Bajo este contexto, un estudio realizado en trabajadores y estudiantes de un hospital veterinario encontró que la prevalencia de portadores rectales de E. coli BLEE fue 5,95 %, indicando que individuos que trabajan en estos ambientes son portadores potenciales y con riesgo de transmisión de este tipo de bacterias durante una o varias semanas en la comunidad 30.
El análisis bivariado asoció el consumo de ensaladas frecuentemente (RP=1,15, IC 95 %: 1.05 1,28) con una mayor probabilidad de ser portador rectal de EP-BLEE. El agua de riego es no potable y representa una fuente importante de contaminación de productos frescos con microorganismos no deseados, asimismo los productos frescos contaminados pueden transferir bacterias resistentes al consumidor, especialmente cuando se consumen crudos 15. Por su parte, en las regiones agrícolas donde el agua es escasa, el uso de aguas residuales recuperadas son empleadas para el riego de productos frescos, convirtiéndose en una práctica muy común y principal fuente de contaminación de estos vegetales, pues en muchos casos, diversas partes comestibles de las plantas son contaminadas con EP-BLEE y a través de su consumo crudo, representan un vector directo ideal de microorganismos no solo patógenos, sino también microorganismos resistentes a los antibióticos para el consumidor 31.
En la presente investigación, el estado portador rectal de EP-BLEE fue de 85,8 %; siendo E. coli la enterobacteria predominante (87,7%), seguida por K. pneumoniae (11,6 %). Estos resultados coinciden con lo reportado en otros estudios, donde las tasas de colonización rectal de EP-BLEE en pacientes ambulatorios son altas y E. coli es la especie aislada más predominante (15,32. Esta frecuencia alta de aislamiento, podría ser consecuencia de las condiciones sanitarias en que viven los pacientes, debido a que el 45,6 % presentó algún tipo de parasitosis (Tabla 3).
El estado portador rectal de EP-BLEE en nuestro estudio (284 pacientes, 85,8%) difiere de otros informes 3,30,33,34, donde se observó frecuencias de aislamiento de EP-BLEE que oscilan del 5 al 34,3 %. Estas diferencias pueden deberse a características geográficas, socioeconómicas, sanitarias, muy distintas de las encontradas en Perú, así como a la metodología empleada para el aislamiento primario de EP-BLEE en la población objetivo. Es importante precisar las limitaciones del estudio, ya que el tamaño de muestra obtenido no fue diseñado para probar asociaciones y sobre todo extrapolarlas a la población, ni existe un procedimiento de selección muestral. Por este motivo, no hay forma de tener control sobre el riesgo de sesgo de selección. Por último, también se debe considerar que la cantidad de veces que se le solicitó la muestra de heces a cada participante fue menor en los estudios que se citan anteriormente.
El 77 % de los participantes presentaron comportamiento de automedicación, lo que podría aumentar la posibilidad de seleccionar EP-BLEE (Tabla 3). Respecto a ello, diversas investigaciones informan que la dispensación de antibióticos en América Latina es a menudo sin prescripción médica. En este sentido, informes en Perú indican que el 53,4 % de usuarios de boticas/farmacias que compraron antimicrobianos lo hicieron sin receta médica, siendo esta actividad más frecuente en regiones de la sierra y selva del país, así como por los usuarios de farmacias y menos frecuente en personas que están aseguradas por el sistema de salud y quienes compraron para su cónyuge o hijo 35. Con respecto a los medicamentos adquiridos bajo esta modalidad, la amoxicilina y trimetoprim sulfametoxazol son los más requeridos en Perú 36. La tendencia al uso irracional e inadecuado de los antibióticos puede motivar a la aparición de diferentes fenotipos de resistencia bacteriana. Las intervenciones sanitarias deben considerar este aspecto, así mismo, se sugiere realizar estudios específicos de cohortes entre la actividad de automedicación y la presencia de portadores asintomáticos de EP-BLEE.
Se observa un elevado nivel de colonización rectal por EP-BLEE en la población estudiada. El consumo de carne de cerdo, caprino y ensaladas frecuentemente, aumentan la probabilidad de ser portador rectal de EP-BLEE, mientras que la automedicación presentó valores cercanos al límite de validez, por lo cual no debería descartarse del todo como factor asociado. Las razones que motivan este hallazgo, aún se desconocen y requieren de mayor investigación.