INTRODUCCIÓN

Existe una relación inversa entre la hipoxia hipobárica (HH) con el crecimiento fetal que se expresa en un menor peso al nacer (PN) en ciudades de altura ^1-3. En Estados Unidos de Norteamérica el PN desciende 102 g por cada 1 000 m de ascenso en altitud ⁴. De la misma forma, en los Andes del Perú se ha evidenciado una disminución de 55 g por cada 500 m de ascenso en altura entre los 2 340 y los 3 820 m de altitud, mientras que por encima de los 4 000 m la disminución es de 247 g ⁵. Esta disminución del crecimiento fetal por efecto de la HH se relacionaría con un menor depósito de tejido adiposo más que de masa magra fetal ⁶.

En el mundo más de 120 millones de personas viven por encima de los 2 000 m de altura y en el Perú más de 10 millones de personas están en la misma condición, lo que representa casi el 30% de la población peruana ⁽⁷. En ella se observa una mayor proporción de pobreza, comparado con la población que vive a nivel del mar ⁸, potenciando el efecto negativo de la HH en el crecimiento fetal. En el Perú, mucha de esta población acude a los hospitales públicos del Ministerio de Salud (MINSA). A pesar de lo mencionado, en la población andina a 3400 m de altura con condiciones socioeconómicas intermedias, no se ha evidenciado diferencias estadísticamente significativas en algunas medidas de antropometría neonatal como el PN, comparada con la descrita por la Corporación INTERGROWTH-21^st en recién nacidos (RN) provenientes de madres que viven por debajo de los 1600 m de altura ⁹. Un ejemplo de ello son las personas que acuden al Hospital Nacional Adolfo Guevara Velazco (HNAGV) del Cusco. Estos hallazgos podrían ser explicados por cambios adaptativos de esta población a la HH a través de mecanismos epigenéticos ¹⁰.

En el año 2019 se ha reportado que alrededor de 2,5 millones de niños murieron en el primer mes de vida y 6700 recién nacidos mueren cada día. La mayor mortalidad neonatal se ha evidenciado en países ubicados en África Subsahariana, seguidos por el Asia Central y Sur (27 y 24 muertes por 1000 nacidos vivos, respectivamente) ¹¹. En el Perú, de acuerdo a la encuesta ENDES 2018, la mortalidad neonatal fue de 10 muertes por cada 1000 nacidos vivos, siendo mayor en las ciudades de la sierra y selva, así como en las personas con mayor pobreza ⁽¹². Las causas más frecuentes que condicionan la muerte de un neonato son prematuridad, infecciones y asfixia ¹³. Este último, se relaciona con un menor crecimiento fetal, expresado en menores medidas antropométricas al nacer.

Battaglia-Lubchenco, permitieron categorizar al RN en pequeño, adecuado y grande para la edad gestacional (PEG, AEG y GEG respectivamente), de acuerdo al percentil 10 (P10) y 90 (P90) del PN ¹⁴ al igual que el índice ponderal (IP).Los PEG tienen un mayor riesgo de presentar morbilidad: convulsiones, sepsis, enterocolitis necrotizante y encefalopatía hipóxico isquémica ¹⁵, al igual que los GEG tienen mayor riesgo de parto traumático, lesiones del plexo braquial y uso de ventilación mecánica ¹⁶, en comparación con los AEG, por lo que la mortalidad neonatal es mayor en los neonatos PEG y GEG ¹⁷. Del mismo modo, recientemente se ha publicado una tabla de antropometría neonatal a 3400 m de altura (TANA) donde se describe el PN e IP de acuerdo a la edad gestacional, permitiendo clasificar a los RN como PEG o GEG en una población socioeconómicamente intermedia a 3 400 m de altura ¹⁸.

En la actualidad, no hay publicaciones que evalúen los criterios de Battaglia y Lubchenco utilizando una tabla neonatal creada en altura. Por esta razón, este estudio tiene como objetivo determinar el riesgo de morir o enfermar en los neonatos a término a 3400 m de altura, aplicando los criterios de Battaglia y Lubchenco además de los P3 y P97 del PN e IP utilizando la TANA. Así mismo conocer la prevalencia del PEG, AEG y GEG a este nivel de altura.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño y población de estudio: Estudio observacional y analítico de casos y controles que evaluó los criterios de Battaglia-Lubchenco ¹⁴ y el P3 y 97 del PN e IP usando la TANA ¹⁸. Se realizó en el servicio de neonatología del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velazco (HNAGV) de ESSALUD del Cusco, a 3 400 m de altura. La población de estudio fueron todos los 16000 RN a término (37 a 42 semanas de gestación) desde el primero de enero del 2003 al 30 de junio del 2 012 (Figura 1). Se seleccionaron 14 656 RN que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: neonato proveniente de embarazo único con o sin morbilidad, 37 a 42 semanas de gestación (por última regla), historia clínica con toda la información necesaria y haya nacido en el HNAGV. No seleccionamos 1344 neonatos (901 pretérminos, 332 de embarazos múltiples y 111 con información incompleta en sus historias clínicas)

Figura 1 Diagrama de flujo de la selección de historias clínicas de neonatos a 3400 de altura. 

RESULTADOS

La edad y el número de gestaciones promedio de las madres de los RN evaluados, así como el puntaje de Apgar al minuto y a los cinco minutos mostraron diferencia significativa en los grupos de estudio (Tabla 1). La prevalencia de PEG fue de 2,8% con el P3 y 9,6% con el P10 del PN. Empleando el P3 y P97 del IP se halló una prevalencia de 5,5% y 10,2% respectivamente (Tabla 2).

El mayor riesgo de ocurrencia de enfermedad se halla en el grupo de neonatos menores al P3 del PN: OR, 3,2; IC95% 2,55-4,13 (Tabla 3) así como la posibilidad de que un RN sea hospitalizado en una unidad intermedia o intensiva de hospitalización: OR,3,2; IC95%2,48-4,02 (Tabla 4). Finalmente, las mayores posibilidades de que un RN muera se obtuvieron empleando el P3 del PN: OR 10,7; IC95%: 4,24-27,0 e IP: OR, 4,6; IC95%:1,72-12,54 (Tabla 5). Al realizar una regresión logística multivariada binaria con las características maternas y neonatales, se pudo determinar que la cesárea y el menor puntaje de Apgar a los 5 minutos influyen sustancialmente en la morbilidad y mortalidad neonatal; teniendo el primero un efecto protector mientras que, un menor valor del segundo, un efecto negativo (Tabla 6).

Los neonatos menores al P3 y P10 del PN, tuvieron una mayor estancia hospitalaria: 6,2 y 4,4 días respectivamente, predominantemente en las unidades de cuidados intensivos neonatales (Tabla 7). Del mismo modo, los RN con un IP mayor al P97 tuvieron 4,2 días de hospitalización.

DISCUSIÓN

El riesgo de enfermar de los PEG (P10 del PN de acuerdo a la definición de la OMS) ¹⁹ a 3 400 m de altura es OR, 2,1 (95%IC, 1,81-2,4) en comparación con los AEG. Ello es mayor a lo reportado por Ticona y col.²⁰⁾ para los hospitales peruanos del MINSA (OR, 1,47;95%IC, 1,32-1,62) y Mendez y col.²¹⁾ para los hospitales de nivel del mar de Estados Unidos de Norteamérica (OR, 1,75;95%IC,1,71-1,78). Esta diferencia podría ser el resultado de una mayor frecuencia de morbilidad y mortalidad en neonatos procedentes de madres que tuvieron alguna enfermedad durante el embarazo y quienes no fueron incluidos en los mencionados estudios ^20,21. Además, el nacimiento con un menor puntaje de Apgar a los 5 minutos, así como el efecto de la HH podrían haber influenciado negativamente en estos resultados a través de la demora en la transición a la circulación postnatal, así como una mayor frecuencia de hipertensión pulmonar ²². Por otro lado, la realización de la cesárea tiene un efecto protector en la mortalidad y morbilidad neonatal, por su realización oportuna frente a una patología obstétrica definida.

A 3400 m de altura el P3 del PN incrementa el riesgo de enfermar a los nacidos en esta altitud (OR, 3,2;95%IC, 2,55-4,13), consecuentemente incrementa el riesgo de éstos a ser hospitalizados (OR, 3.2; 95% CI, 2.48-4.02). Usando el mismo punto de corte para el peso estimado por ultrasonido, para la edad gestacional (PEU) en fetos a nivel del mar, Savchev y col.²³⁾ hallaron similares resultados a pesar de que las gestantes y sus fetos tenían flujometría Doppler normal. El riesgo cambia al modificar el punto de corte al P10 del PEU o PN ²⁴⁾ o el percentil 5 del PN a nivel del mar (OR, 2,44; 2,41-2,47) ²¹. Consecuentemente, se puede observar que hay una relación inversa entre el punto de corte del PN y el riesgo de un neonato a estar enfermo y estar hospitalizado. El P3 del PN, es el punto de corte que mejor discrimina un significativo compromiso del RN a nivel del mar o en altitud ²³, pero no puede distinguir claramente el RN enfermo y pequeño de aquel que es pequeño y sano.

El riesgo de muerte neonatal es 10,7 veces (95%IC, 4,2-27,0) y 3.9 veces (95%IC, 1,7-9,1) usando el P3 y el P10 del PN de TANA, respectivamente. Ello es menor al riesgo descrito para los hospitales públicos del Perú, donde el riesgo es 15,6 veces (95%CI, 8,4-28,9)²⁰. Esta diferencia, puede ser explicada por que el riesgo nacional incluye prematuros (60,6% de las muertes neonatales), muchos de los cuales provienen de madres pobres (49,9%)²⁵. Además, hay una elevada frecuencia de partos domiciliarios (65,4% de RN que mueren), especialmente en áreas rurales (50,6% vs 33,4% en las áreas rurales versus urbanas, respectivamente)²⁵. Todos estos factores influyen en una mayor posibilidad de que un RN muera^26,27.En contradicción, el riesgo a morir en Estados Unidos de Norteamérica es 2,56 veces usando el P10 del PN (IC95%, 1,83-3,57)²¹. Esta diferencia podría relacionarse con la HH y otros factores específicos de un país en vías de desarrollo, como es el Perú.

Hay una relación inversa entre la morbilidad neonatal y el punto de corte del PN, así los RN con PN menores al P3 a 3400 m de altitud tienen una mayor estancia hospitalaria (6,2 días), frecuentemente en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), lo cual es mayor a los 2 días descrito por Savchev y col.²³ a nivel del mar, en PEG (P3 del PEU) sin anormalidades en la flujometría doppler fetal o materna. Ello podría ser explicado por que muchos de estos RN hospitalizados a 3400 m de altitud pudieron haber tenido redistribución de flujo sanguíneo previo al nacimiento lo que hubiera favorecido la presencia de patologías postnatales como el síndrome de distrés respiratorio, enterocolitis necrotizante, sepsis y hemorragia intraventricular que son las patologías más comunes en los PEG ^8,28.Ameritaría realizar nuevos estudios que evalúen el flujo sanguíneo fetal así como determinar en qué medida la HH, tiene influencia en esta situación.

El 9,6% de prevalencia de PEG (P10 del PN) que hallamos en este estudio aplicando TANA, es semejante a lo descrito por otros autores a nivel del mar ^28,29, lo cual podría relacionarse con una mejor adaptación a la HH de la población andina del sur del Perú ³⁰. En este sentido, algunas medidas antropométricas neonatales a término a 3400 m de altitud, como el peso, talla e IP, no muestran diferencia matemáticamente con la tabla reportada por el Consorcio INTERGROWTH 21^st. Otras medidas, como la circunferencia de la cabeza muestran algunas diferencias, especialmente en neonatos del sexo femenino ⁹. Por otro lado, a nivel del mar, en diferentes poblaciones se ha hallado diferencias entre las tablas locales y las descritas por el Consorcio INTERGROWTH 21^{st (28}. Del mismo modo, cuando comparamos la prevalencia de PEG y GEG aplicando TANA, los valores son mayores a los hallados usando la tabla descrita por Lubchenco y col. ³¹, la cual fue creada en una población no adaptada a la altura en Estados Unidos de Norteamérica y es muy diferente a la población andina. Por otro lado, hay una mayor frecuencia de madres obesas en el HNAGV, lo cual podría explicar el 10,6% de prevalencia de GEG en esta población ³².

Durante el periodo de estudio se ha gastado más de 500 mil dólares americanos ³³ por la hospitalización de los RN a término con PN menores al P3, cifra que pudo ser menor, de haberse detectado prenatalmente los fetos que fueron PEG. Ello disminuye el riesgo de un resultado adverso durante su hospitalización en unidades neonatales ³⁴. Esto es muy importante, sobre todo en países en vías de desarrollo como el Perú. Por lo que a 3400 m de altura es trascendente un buen control prenatal que permita evitar que un RN sea PEG o de serlo, sea manejado adecuadamente aplicando la combinación de la edad gestacional al nacimiento, el peso calculado por ultrasonografía y la flujometría Doppler fetal determinando el índice cerebro placentario.

La fortaleza de nuestro estudio es la gran muestra poblacional que usamos en un periodo de 10 años en una población socioeconómicamente intermedia a 3400 metros de altura. La limitación principal de este estudio fue el haber obtenido la información de una fuente secundaria, que muchas veces puede contener errores. Para superar esta limitación, se uniformizó la metodología de búsqueda en las historias clínicas y se realizó una doble digitación de las fichas en las bases de datos. Por otro lado, al tener ESSALUD una población diferente al MINSA, nuestros resultados podrían ser diferentes al ser aplicados en estos establecimientos de salud.

En conclusión, aplicando los criterios de Battaglia y Lubchenco además de los P3 y P97 del PN e IP utilizando la TANA, determinamos que el RN menor al P3 del PN es el que tiene el mayor riesgo a que se enferme, muera, se hospitalice y tenga mayor estancia hospitalaria a 3 400 m de altura. La prevalencia de neonatos menores al P3 y P10 del PN es 2,8 y 9,6% respectivamente, así como los RN mayores al P90 y P97 del PN son 3,3 y 10,7% respectivamente.