INTRODUCCIÓN
En el hombre, la transmisión oral de Chagas ocurre de manera circunstancial a través de la ingesta de alimentos contaminados con heces de triatomineos infectados, ingestión de carne mal cocida (reservorios), alimentos contaminados con heces u orina de marsupiales o por accidentes de laboratorio 1,2. Este tipo de transmisión es la más frecuente en población rural de Latinoamérica que en su mayoría debutan como microepidemias o microbrotes que aparecen de forma súbita y tras el periodo de latencia de 3-22 días, a menudo pueden conducir a resultados fatales con manifestaciones graves, incluso más complicadas que el Chagas trasmitido por vía vectorial1-3.
En general, la prevalencia de la Enfermedad de Chagas en 21 países endémicos de Latinoamérica ha presentado variaciones, en el año 1990 se presentó una frecuencia de 30 millones de casos y más de 45 mil muertes, cifras que disminuyeron para el año 2010, con una frecuencia de 5 742 167 casos y un total de 12 000 muertes 4. Actualmente, de acuerdo a la OMS, en las Américas alrededor de 70 millones de habitantes se encuentran expuestos a la Enfermedad de Chagas, registrándose alrededor de 30.000 casos nuevos, con cifras que ascienden a 12.000 muertes 5. Es así que, en las últimas dos décadas, varios países de América Latina, en particular Brasil, Venezuela y Colombia, han experimentado múltiples brotes de enfermedad de Chagas oral 6,7.
Se considera que hasta el 2016 han ocurrido al menos 52 brotes de enfermedad de Chagas oral en Brasil, 11 en Colombia, 14 en Venezuela, 1 en Guyana Francesa y 1 en Bolivia 8. En Brasil se han realizado estimaciones acerca del número de personas infectadas con Chagas, sumando un total de 1,9 millones (1,019% de la población) 4 con una prevalencia combinada nacional de 2,4 % para años posteriores al 2000 9. En un estudio realizado en la Amazonía de Brasil determinó que el 78,5 % (183/233) de los casos había contraído Chagas mediante brotes con un probable origen de transmisión oral 10. En Venezuela, investigaciones señalan que las microepidemias más numerosas de Chagas adquirido vía oral han sido reportadas en este país, siendo la primera en el año 2007 con la continua presentación de al menos 12 brotes más hasta el año 2016, presentándose con mayor frecuencia durante las estaciones secas de diciembre a mayo 11.
Por su parte, Colombia es uno de los países latinoamericanos con un número considerable de casos de Chagas agudo mediante transmisión oral 2, la estimación combinada de prevalencia de la enfermedad de Chagas durante los años de 1990 al 2017 fue del 4,10%, obteniendo los valores más altos de prevalencia en la población rural, masculina, adolescente y adulta 12. Se considera que un aproximado del 20% de colombianos residen en zonas endémicas, siendo los departamentos con mayor endemia Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Boyacá, Casanare y Arauca y más recientemente en comunidades de la Sierra Nevada de Santa Marta 13
En Colombia, en el departamento de Sucre el comportamiento de Chagas agudo y crónico ha variado desde el año 2011, observándose una mayor prevalencia de Chagas crónico durante el 2012 y 2013, mientras que en el año 2014 la incidencia de casos de Chagas agudo aumentó, esto relacionado con el diagnostico de dos pacientes inmersos en el brote de Paz Ariporo 14.
Para establecer la sospecha de un paciente con diagnóstico de Chagas agudo se debe tener en cuenta el edema bipalpebral unilateral, rash cutáneo, alteración del ritmo cardiaco y prolongación del intervalo PR evidenciado mediante el electrocardiograma 1,3,15,16. Cuando el proceso agudo no es tratado, en algunos paciente puede progresar a la fase crónica donde puede originar graves complicaciones cardíacas (20-30%), digestivas (10%) o ambas (forma mixta) 15,17, mientras que el 70-80% restante de casos cursará de manera indeterminada, sin signos ni síntomas. Dentro de las complicaciones, la cardiopatía chagásica es la manifestación más severa del Chagas crónico, siendo la principal causa de mortalidad producida por las alteraciones eléctricas y fallas cardiacas asociadas a la miocardiopatía dilatada (15, 18-20). En los estudios de brote oral como vía de transmisión de Chagas, se debe investigar la fuente común de contagio que, por lo general está asociado con la ingesta de alimentos contaminados 2,21.
METODOLOGÍA
Este estudio de diseño retrospectivo analizó un brote de enfermedad de Chagas Aguda adquirida por vía oral en el departamento de Sucre, Colombia, entre el 21 de diciembre de 2019 y el 5 de enero de 2020 (15 días, SE 49-1).
Inicialmente se realizó la notificación inmediata del brote al INS (Instituto Nacional de Salud de Colombia) mediante el Sistema de Salud Pública (SIVIGILA) y vía telefónica. Posteriormente, se llevó a cabo una videoconferencia entre el INS, El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (MSPS), La Secretaría de Salud Distrital de Bogotá (SSD) con la presentación del informe preliminar, describiendo los hallazgos y las acciones realizadas. A su vez, se llevó a cabo una reunión con los Consejos Departamentales para la Gestión del Riesgo (CDGR) para el decreto de Calamidad Pública.
Tras la notificación y coordinación correspondientes, se procedió a la evaluación de pacientes hospitalizados, no hospitalizados y la búsqueda de contactos. La población de estudio estuvo conformada por un total de 16 casos notificados, quiénes fueron analizados mediante parámetros epidemiológicos, clínicos y laboratoriales. Para la confirmación diagnóstica, todos los casos fueron evaluados mediante diferentes métodos de diagnóstico, tales como: micrométodo “Eppendorf” (EMM), el método de concentración de microhematocrito (MH), frotis de sangre espesa y fina (BS), Strout, ELISA, IFI e inmunotransferencia.
En relación a la investigación epidemiológica de casos y de campo, se realizó la caracterización de casos confirmados y probables con la búsqueda activa comunitaria de personas con síndrome febril prolongado entre los meses de noviembre y diciembre del 2019. Se llevaron a cabo actividades de control vectorial y captura de vectores (Rhodnius pallescens y Eratyrus mucronatus). Se tomó 16 muestras biológicas para la realización de pruebas parasitológicas (14/16), reportándose esta prueba parasitológica de vectores como negativa. También se realizaron 2 pruebas serológicas a habitantes del Corregimiento El Sitio (El Roble).
Finalmente, se realizaron capacitaciones en protocolo y guía de Enfermedad de Chagas al personal de salud del Corregimiento El Sitio (El Roble) y Sincelejo. Posteriormente se procedió a la comunicación del riesgo a la comunidad.
RESULTADOS
El comportamiento de la Enfermedad de Chagas durante el periodo 2011 a enero del 2020, ha variado dependiendo si la enfermedad era de curso agudo o crónico. La enfermedad de Chagas agudo solo ha presentado casos en 5 años a lo largo de 10 años de registro. Durante el 2011 y 2020 se ha presentado un caso de Chagas agudo por año, mientras que dos años después, este valor ascendió a cuatro casos; para el 2019 la frecuencia de casos registrados se elevó a 16, siendo este año el que tuvo mayor cantidad de reporte respecto a los demás periodos de tiempo comprendidos entre el 2011 y 2020. En relación al Chagas crónico, la cifra más alta registrada fue de cuatro casos durante el 2012 y 2013 respectivamente, mientras que, durante el 2011, 2015, 2017, 2018 y 2019 solo se registró un caso por año. (Figura 1 y Figura 2)
En el mapa de riesgo de Chagas en el departamento de Sucre, Colombia durante los años 2011 a enero del 2020 se observa que, los municipios con alto riesgo (6/26) coloreados en rojo corresponden a Sucre, El Roble, San Onofre, Coveñas, San Marcos y Majagual. Los municipios: Coloso, Morroa, Sincelejo, San Juan de Betulia, Sampues, Los Palmitos, Since, Corozal, Galeras y San Benito Abad están consideradas dentro de riesgo mediano (10/26). Mientras que Tolú, Tolú Viejo, Chalán, Ovejas, San Pedro, Buenavista, Caimito, La unión y Guaranda corresponden a los 10 municipios con bajo riesgo (10/26).
Durante dos semanas se confirmaron 16 casos que ocurrieron en el municipio de El Roble (14/16) y Since (2/16). La edad media fue de 14 años (rango 2-65, 13 <20 años). Acorde al grupo de edad de pacientes con Chagas residentes en el municipio del Roble durante el 2019 y 2020, los pacientes con edades comprendidas en dos categorías: 10 a 14 años y 20 a 24 años presentaron 5 casos de Chagas por cada grupo etáreo. En el grupo de niños de 5 a 9 años, solo se presentaron 2 casos durante el 2019 a 2020. Mientras que, los niños con edades comprendidas entre los 0 a 4 años presentaron solo un caso, al igual que el número de infectados en los grupos de 10 a 14 años, 40 a 44 años y los adultos mayores de 65 años.
En relación al sexo, la mayor frecuencia de casos con Chagas en el municipio del Roble durante el 2019 y 2020, se presentó en los varones con un 81% (12/16), mientras que las mujeres solo correspondieron al 19% (4/16). La ocupación con mayor frecuencia de presentación fueron los estudiantes de bachillerato (10/16) seguidos de los estudiantes de primaria (2/16). Solo se presentó un caso en cada una de las siguientes poblaciones: estudiante de primaria, vendedor de alimentos, hijo de profesor y adulto.
Del total, 14 fueron hospitalizados en tres instituciones del municipio de Sincelejo, un paciente se negó a hospitalizarse mientras que uno falleció previo a su hospitalización. El tiempo medio entre la consulta y la hospitalización fue de 12 días (rango 0-19). Las manifestaciones clínicas incluyeron fiebre (15/16), edema facial (8/16), hepatoesplenomegalia (4/16), signo de Romaña (0/16). En 13 de los pacientes se observaron tripomastigotes de Trypanosoma cruzi en los frotis delgados y gruesos. Fallecieron 3 pacientes (18,8%)
La transmisión oral se estableció como la vía más probable en 14 de los pacientes. Se confirmó un brote de Chagas agudo por transmisión oral, probablemente por contaminación del agua utilizada en la preparación de alimentos que fueron vendidos de manera informal a estudiantes de la sede de bachillerato del colegio “Aníbal Gándara” y personas residentes en el corregimiento El Sitio, municipio El Roble, Sucre. Se sospechó una única exposición a una fuente común.
DISCUSIÓN
Son escasos los reportes acerca de brotes de Chagas agudo de trasmisión oral, un metanálisis previo que evaluó un total de 2 470 estudios reportó que todas las publicaciones eran reportes de caso o series de caso. En dicho estudio, Colombia es el tercer país con mayor reporte de casos con un total de 92 pacientes distribuidos en 5 publicaciones durante el 2008 al 2014 7.
En este estudio, la forma de presentación del Chagas fue de curso agudo, siendo una de las poblaciones más afectadas los niños, característica que coincide con literatura previa que señala que es en este grupo etáreo en donde se presenta con mayor frecuencia el Chagas agudo 22,23. Sin embargo, en investigaciones realizadas en regiones o municipios de Colombia, el grupo etáreo varía, siendo en su mayoría los adultos los casos afectados 24-28. De acuerdo al sexo, la mayor frecuencia de presentación fue en varones, resultados que coinciden con estudios previos publicados donde la población masculina afectada se estima en un 80% 24,26.
En su mayoría, el Chagas agudo cursa de manera inaparente con síntomas inespecíficos similares a un cuadro gripal, por lo que es subdiagnosticada, o diagnosticándose sólo en el 1 a 2% de los infectados 22,23,29, esto podría explicar los pocos casos notificados previos al brote de Chagas agudo descrito en este estudio, así como en investigaciones previas donde la frecuencia de casos variaba de 10 a 20 casos 24,25,27,28.
Las manifestaciones clínicas halladas en la población de este reporte incluyeron fiebre, edema facial y hepatoesplenomegalia, cuadro clínico frecuente en Chagas agudo 2. Un estudio realizado en Colombia, que analizó un brote de Chagas Agudo en Lebrija, Santander en el 2008, incluyó un total de 10 casos donde las principales manifestaciones clínicas fueron fiebre (8/10) y edema facial (7/10), síntomas que coinciden con la clínica y frecuencia de presentación en los pacientes incluidos en esta investigación realizada en Sucre 24. Algunas revisiones describen que la enfermedad chagásica aguda puede progresar a complicaciones graves que involucran la muerte del paciente, probables complicaciones que se presentaron en dos de los pacientes del estudio que fallecieron 22, en otro brote de Chagas Agudo registrado en el 2014 se reportó el mismo número de fallecidos, sin embargo esta cifra representaba el 5% de la población total 28.
En relación a la vía de transmisión, un estudio previo obtuvo que 9/10 de los casos incluidos en su población tuvo un probable origen de contagio oral común por el consumo de “jugo de naranja” 24. Esta frecuencia es similar a la hallada en este estudio, donde se sospecha que el 100% de los casos se contagiaron de una fuente de exposición alimentaria única, situación similar a la ocurrida en Casanare (Colombia) donde todos los casos (40/40) manifestaron que se habían alimentado en un restaurante durante un mismo periodo de tiempo 28.
Debido a la situación epidemiológica de Colombia y de los 21 países endémicos notificados en Latinoamérica, se debe hacer mayor incidencia en la realización de acciones que involucren una mayor vigilancia en salud pública como la notificación inmediata de un brote para poder realizar en forma oportuna la implementación de medidas de prevención y control eficaces en el nivel local o de la comunidad, de esta forma se pueden eliminar fuentes de infección, proporcionar apoyo técnico y un mejor adiestramiento de personal de salud 30,31.
La enfermedad de Chagas aguda de transmisión oral puede poner en peligro la vida o incluso ser mortal. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de mejorar las medidas nacionales de control epidemiológico, ya que estos brotes continúan ocurriendo en Colombia y otros países de América Latina. Se sospecha una única exposición a una fuente común; se han confirmado 16 casos y el 75 % son estudiantes. La tasa de letalidad es de 18,8% (3 fallecidos).