INTRODUCCIÓN

El mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas que representa el 1 % de los tipos de cáncer y el 10 % de las neoplasias hematológicas^1,2. Cada año se reportan alrededor de 20000 casos en Estados Unidos, siendo la tasa anual de 4 por 100.000 habitantes, son más comunes en hombres que en mujeres y más comunes en afroamericanos que en caucásicos. La edad de presentación promedio es la sexta década de la vida³.

El International Myeloma Working Group define criterios para el diagnóstico de mieloma múltiple, se requiere la presencia de uno o más eventos definitorios de mieloma además de evidencia de 10 % o más de células plasmáticas clonales en el examen de médula ósea o plasmacitoma comprobado por biopsia. Los eventos que identificaron la presencia de mieloma se caracterizaron por hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones osteolíticas, y 3 biomarcadores específicos: células plasmáticas de médula ósea ≥60 %, relación de cadenas ligeras libres en suero ≥100 y más de una lesión en resonancia magnética focal (RM). Cada uno de los nuevos biomarcadores está asociado con aproximadamente un 80% de riesgo de progresión a daño sintomático del órgano terminal en dos o más estudios independientes. Los criterios actualizados representan un cambio de paradigma; ya que, permiten el diagnóstico temprano e inicio de la terapia antes del daño al órgano terminal⁴.

Con respecto a los hallazgos de médula ósea, existen algunas variantes histopatológicas. La mayoría de los tumores de células plasmáticas están compuestos por células plasmáticas fácilmente reconocibles y se pueden diagnosticar sin ninguna dificultad en sesiones ininterrumpidas. Sin embargo, algunos de estos tumores pueden plantear un problema de diagnóstico considerable, ya que exhiben características inusuales de arquitectura. La mayoría de las variantes morfológicas han sido documentadas en la literatura, pero no son ampliamente conocidas ⁽⁵. La variante con células escindidas, multilobuladas y monocitoides se puede confundir con carcinoma mal diferenciado, linfoma y leucemia mieloide o monocítica. Las células multilobuladas pueden parecerse a los neutrófilos o histiocitos. La variante pleomórfica se presenta en raras ocasiones, los tumores de células plasmáticas muestran células con marcado pleomorfismo y multi-nuclearidad⁶. Estas neoplasias simulan un carcinoma anaplásico o linfoma de células grandes anaplásico⁷.

El tratamiento del mieloma múltiple ha mejorado en los últimos 15 años, con la aparición de talidomida, bortezomib y lenalidomida⁸. Más recientemente, carfilzomib, pomalidomide, panobinostat, ixazomib, elotuzumab y daratumumab han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del mieloma múltiple recurrente, los cuáles prometen mejorar los resultados^9-12.

Presentamos el caso de un paciente varón de 75 años que acude por lumbalgia crónica y se le diagnostica mieloma múltiple ulteriormente. Este caso tiene la particularidad de manifestarse como una variante anatomopatológica de células tetranucleadas, poco frecuente en la literatura médica.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente masculino de 75 años de Cusco, Perú, con antecedente de hipertensión arterial tratada irregularmente con captopril oral 25 mg. Refiere un curso de enfermedad de 2 semanas caracterizado por dolor lumbar de baja intensidad (3/10). En ocasiones se automedica con paracetamol, sin embargo, el dolor persiste, pero no impide la actividad. Después de una semana, el dolor lumbar aumentó (7/10) y caminar era difícil. Además, también se incrementaron la hiporexia y la polaquiuria. Con el tiempo, la intensidad del dolor fue aumentando hasta llegar a ser limitado, salvo disminución del flujo de orina, por lo que acudió a emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (Lima-Perú). También informó una pérdida de peso de aproximadamente 8 kg en 3 meses y sufría de falta de alimentos e insomnio debido al dolor lumbar.

Al examen físico: Presión arterial:140/80 mmHg; Frecuencia cardiaca:88 latidos por minuto; Frecuencia respiratoria:16 respiraciones por minuto; Temperatura: 37.2 °C. Piel pálida 2+. No se palpan adenopatías. Limitación funcional para la flexión a nivel lumbar. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No rales. Ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad, no soplos. Abdomen plano, blando, depresible, no hepatoesplenomegalia, no dolor a palpación, ruidos hidroaéreos presentes. No signos meníngeos, no signos de focalización. Fuerza muscular y Sensibilidad conservadas. Dandy positivo a nivel de L3-L5. Lasègue positivo bilateral. Test de Schober positivo.

En la analítica se observó Hemoglobina:6.9 g/dL, Leucocitos: 7983/mm3 (Bastones:2 %, Segmentados: 58 %, Eosinófilos:1 %, Basófilos: 3 %, Monocitos:9 %, Linfocitos:27 %, Mielocitos: 0%), Plaquetas: 700000/mm3. Anisocitosis 1+, Macrocitosis 1+, Microcitosis 1+. Creatinina:7.07 mg/dl, Proteínas totales:10,59 mg/dl, Albúmina: 2,93 mg/dl, Globulina: 7,66 mg/dl. DHL:474 mg/dl, Beta 2 microglobulina: 13,1. Serología antígeno de superficie de la hepatitis B (Ag-HBs),

Prueba serológica para la sífilis (VDRL), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1) negativas. Calcio iónico:1.66 mmol/l. Calcio sérico: 13 mg/dl. Se le realizó aspirado de médula ósea concluyente en infiltración por células de aspecto neoplásico con células tetranucleadas (13 %) para descartar mieloma múltiple versus síndrome linfoproliferativo (Figura 1); por lo que, se solicitó cariotipo evidenciándose fenotipo compatible con infiltración de células plasmáticas en relación con mieloma múltiple, además de Inmunofijación sérica asociada a Gammapatía monoclonal IgG Lambda, y Dosaje de IgG:4375 (700-1600) mg/dl. En la biopsia de médula ósea se constató con celularidad del 80% con respecto al tejido adiposo con predominio de células mononucleares pequeñas y ausencia de megacariocitos. En la radiografía de cráneo se observaron lesiones en sacabocado múltiples (Figura 2 A, B). Además de lesiones líticas en cuerpos vertebrales lumbares (Figura 2 C, D).

Con dichos resultados paciente inició terapia para mieloma múltiple con esquema de ciclofosfamida 1000 mg EV (1 vez mensual), dexametasona 4 mg. 10 amp EV los días 1 al 4 del ciclo, y talidomida 100 mg VO c/24 h por 28 días; teniendo buena respuesta clínica y es dado de alta para seguimiento ambulatorio.

Figura 1 Aspirado de médula ósea con células plasmáticas tetranucleadas a 10X y 40X 

Figura 2 Lesiones en sacabocado en cráneo anteroposterior (A) y cráneo lateral (B). Lesiones osteolíticas de vértebras lumbares en corte sagital (C) y corte transversal (D). 

DISCUSIÓN

El mieloma múltiple es un tumor de células plasmáticas raro, y la presentación atípica de células plasmáticas multinucleadas en estudios de médula ósea es aún más rara. En nuestro paciente, el motivo de ingreso fue dolor lumbar, que es una manifestación clínica frecuente de afectación ósea en este tipo de pacientes. A diferencia de otras neoplasias malignas que metastatizan al hueso, las lesiones osteolíticas en el mieloma múltiple no muestran formación de hueso nuevo.La enfermedad ósea es la causa principal de morbilidad y puede detectarse en radiografías esqueléticas de rutina, imágenes de RM o fluoro-desoxiglucosa (FDG), tomografía por emisión de positrones/exploraciones por tomografía computarizada (PET / CT)¹³. Otras manifestaciones clínicas importantes; que también las presentó el paciente, son anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal y un mayor riesgo de infecciones.

Aproximadamente del 1% al 2% de los pacientes tienen enfermedad extramedular en el momento del diagnóstico inicial, mientras que el 8% se desarrolla más tarde en el curso de la enfermedad. Cuando se sospecha clínicamente de mieloma múltiple, la presencia de proteína M debe evaluarse mediante un ensayo completo que incluye electroforesis de proteínas séricas, inmunofijación sérica y análisis de cadenas ligeras libres; el protocolo seguido en este caso encontró datos que sugieren la enfermedad¹⁴. Alrededor del 2 % de los pacientes con mieloma múltiple tienen una verdadera enfermedad no secretora y no hubo evidencia de proteína M en ninguno de los estudios anteriores¹⁵.

Los estudios de médula ósea en el momento del diagnóstico inicial deben incluir sondas fluorescentes de hibridación in situ (FISH) diseñado para detectar t (11; 14), t (4; 14), t (14; 16), t (6; 14), t (14; 20), trisomías y del cromosoma (17p)¹⁴; pero debido al alto costo, en nuestro caso, no se pudieron efectivizar. Sin embargo, si se realizó el cariotipo convencional. Aunque las radiografías simples por lo general brindan buen correlato clínico, las pruebas indicadas que presentan mayor sensibilidad para evaluar la extensión de la enfermedad ósea son la tomografía computarizada en todo el cuerpo, PET / TC y RM. Una o más de ellas se deben realizar cuando las áreas sintomáticas no muestran anomalías en las radiografías de rutina, cuando hay dudas de la verdadera extensión de la enfermedad ósea en las radiografías simples, y cuando se sospecha un plasmocitoma solitario.

La presentación atípica de células tetranucleadas son una variante histopatológica poco común en el diagnóstico de mieloma múltiple como lo reporta Zukerberg et al.⁶⁾ en su estudio sobre células multinucleadas compatibles con mieloma múltiple. Es importante que los patólogos identifiquen estas variantes morfológicas de las células plasmáticas neoplásicas para evitar diagnósticos erróneos y poder informar al médico tratante sobre el mieloma agresivo asociado con un mal pronóstico. Sin embargo, en nuestro caso fueron claves para el diagnóstico y el tratamiento oportuno.

El manejo de mieloma múltiple incluye una variedad de fármacos con distintos mecanismos, algunos de los cuales no se comprenden completamente. La talidomida, lenalidomida y pomalidomida se denominan agentes inmunomoduladores (ImiD), los cuales tienen propiedades anti-angiogénicas, inmunomoduladoras e inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa. De este grupo, al paciente se siguió con un tratamiento combinado de dexametasona como se estila usar dentro de los múltiples esquemas terapéuticos existentes obteniendo buena respuesta clínica¹⁶.

Por lo mencionado el presente caso clínico trata de exponer una de las tantas variantes histopatológicas de esta entidad clínica, para ser tenida en cuenta en los diagnósticos diferenciales de patologías que involucren médula ósea con manifestaciones clásicas de mieloma múltiple.