INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una infección de alta prevalencia en el Perú. De acuerdo al reporte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el 2018, el 69% de los casos estimados en la región de las Américas correspondieron a cinco países (Brasil, Perú, México, Haití y Colombia), de estos el 5.5% se presentaron en menores de 15 años ¹ y se reconoce como una de las 10 principales causas de muerte en niños menores de 5 años que viven en áreas con una alta incidencia ². En el Perú, hasta febrero de 2020, se han reportado 41 032 casos, de los cuáles el 2.14% correspondían a niños menores de 11 años y 7.49% a adolescentes entre 12 y 17 años ³. La infección suele ser subdiagnosticada en este grupo etario debido a la inespecificidad de los síntomas y la dificultad de diagnóstico².

La forma pulmonar es la presentación más frecuente en niños. Dentro de las formas extrapulmonares, la linfadenitis tuberculosa ocurre en el 10-15% y representa aproximadamente el 50% de la enfermedad extrapulmonar y, al ser causada por diseminación linfohematógena, puede extenderse a otros órganos. La tuberculosis miliar representa entre el 1% y el 2% de los casos, también ocurre por diseminación linfohematógena, que es más común en niños menores de 5 años y niños inmunodeprimidos. En general, el compromiso del sistema nerviosos central (SNC) es rara, pero se presenta hasta en el 50% de los pacientes con enfermedad miliar. La manifestación más común en el SNC es la meningitis tuberculosa que se presenta en el 95% de los casos, con tuberculomas en el 5% y abscesos tuberculosos en el 1%. La presentación miliar y la meningitis tuberculosa se consideran formas graves de esta infección y presentan alta mortalidad ^2,4.

El abandono de tratamiento es una de las principales causas de resistencia a fármacos antituberculosos y de complicaciones. En el 2018, 10 países de la región de las Américas concentraron 86,7% del total de casos estimados de TB-RR/MDR (Resistente a Rifampicina/Multidrogorresistente), entre los que destacan Brasil y Perú, con 50% del total ¹. A continuación, se presenta el caso de un paciente pediátrico con diagnóstico inicial de TB ganglionar que abandonó el esquema sensible de fármacos en 2 ocasiones, evolucionando a hacia la forma miliar y meningitis tuberculosa.

REPORTE DEL CASO

Varón de 4 años procedente de Florencia de Mora, Trujillo, La Libertad al norte del Perú; sin antecedentes clínicos ni epidemiológicos de importancia. Recibió vacuna bacilo de Calmette-Guérin (BCG) al nacer, de acuerdo al esquema nacional de vacunación. Presentó historia de linfadenopatías de 4 meses de evolución, se realizó biopsia de la lesión, la cual fue informada como linfadenitis crónica granulomatosa tuberculoide caseificante; concluyendo el diagnóstico de tuberculosis ganglionar, por lo cual se inició tratamiento con esquema sensible. Luego de recibir 13 dosis, por motivos desconocidos, abandonó el tratamiento. A los 2 meses, fue hospitalizado por recaída sintomática y reinició tratamiento con esquema sensible el cual volvió a abandonar tras 20 dosis. Tres meses después, presentó fiebre y malestar general, por lo que se le realizó una radiografía de tórax que evidenció compromiso bilateral sugestivo de afectación tipo miliar (Figura 1). Durante la hospitalización desarrolló tuberculosis meníngea e hidrocefalia. Debido al antecedente de abandono de tratamiento previo se solicitó cultivo BACTEC 960MGIT de aspirado gástrico con resultado positivo para M. tuberculosis y un estudio de sensibilidad en Agar en Placa y Genotype® MTBDR plus, identificándose como TB-MDR (Tabla 1), por lo cual se inició tratamiento con esquema: EZLfxKmEtoCs. La Cicloserina (Cs) se suspendió por posibilidad de reacción adversa neurológica. Se le realizó una derivación ventrículo-peritoneal, después de la cual se reinició la administración de Cs. Permaneció hospitalizado durante 4 meses con evolución favorable. Luego de 2 meses fue vuelto a evaluar por pediatra con mejoría clínica. El padre del paciente emitió su consentimiento para el uso de los datos en este reporte de caso.

Figura 1 Radiografía de tórax con patrón miliar, micronódulos de 1 a 3 mm distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares. 

DISCUSIÓN

La detección de un caso de TB pediátrica indica la presencia de adultos bacilíferos en el entorno⁴. En el caso de nuestro paciente no se logró identificar la fuente de contagio. Al ser un niño de 4 años existe la posibilidad de que el contacto haya sido fuera del hogar. Numerosos reportes dan a conocer que la mayoría de los niños menores de 2 años se infectan por contactos dentro del hogar, mientras que, con niños mayores de 2 años, la fuente de contagio suele ser parte de la comunidad ⁵. En algunas series de pacientes pediátricos, se informó que sólo fue posible identificar la fuente de contagio entre el 56 al 74% de los casos^4,6.

La linfadenitis tuberculosa es la forma extrapulmonar más frecuente, los ganglios linfáticos cervicales e intratorácicos son los más afectados. Los ganglios no tratados a menudo se caseifican y la infección culmina diseminándose a otros tejidos mediante los tractos sinusales; aunque puede ocurrir una regresión espontánea ⁶. La obtención de material para el estudio microbiológico y anatomopatológico es fundamental para certificar el diagnóstico ⁽⁶. En el caso de nuestro paciente, la confirmación anatomopatológica fue posible desde el inicio.

El compromiso del SNC es raro, y cuando se presenta, casi el 50% de los pacientes son niños menores de 2 años. La meningitis tuberculosa concomitante a la TB miliar ocurre en 20%-40%. Ambas se presentan de 2 a 6 meses tras la infección primaria. El tratamiento por 6 meses suele ser suficientes para la curación de linfadenitis tuberculosa, cuando se ha identificado sensibilidad a los fármacos de primera línea ⁶. Sin embargo; la adherencia a este tratamiento es clave ⁷.

En el Perú, la administración de tratamiento es supervisada por el personal de salud; a pesar de esto, se ha reportado que la tasa de abandono de tratamiento de 2.34% ³. Una de las principales consecuencias del abandono de tratamiento es el desarrollo de resistencia a los medicamentos antituberculosos y la progresión de la infección ⁷. En el caso de nuestro paciente, hubo abandono de tratamiento en dos ocasiones, después de los cuáles la enfermedad progresó hacia TB miliar y meningitis tuberculosa con identificación de multidrogorresistencia.

La TB miliar y la meningitis tuberculosa son consideradas formas graves de la enfermedad; ya que se asocian a mayor mortalidad y hospitalización ⁴, cuando se ha identificado multidrogorresistencia (resistencia a isoniacida (H) y rifampicina (R)); con o sin resistencia a otros agentes, el pronóstico es precario. En nuestro paciente, una vez confirmada la resistencia a estos fármacos, se inició tratamiento con el esquema: EZLfxKmEtoCs de acuerdo a la norma nacional. Sin embargo; Mendoza-Ticona et al. ⁸, sugieren que en pacientes antes tratados o que viven en Lima y Callao, deberían recibir al menos una droga del cuarto o quinto grupo que no le haya sido previamente prescrita.

Entre los años 2008 y 2015, se han incrementado las pruebas de sensibilidad rápida para detectar resistencia a H y R por los métodos Genotype MTBDRplus, nitrato reductasa (Griess) y MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility); este incremento de pruebas contribuye a que un mayor número de pacientes sean tratados oportunamente con un esquema de segunda línea adecuado ⁹.

Otro factor importante es el nivel de conocimiento del personal médico no especialista sobre la TB infantil y TB-MDR; debido a que, en la mayoría de los casos, son los primeros en evaluar a pacientes con estas formas de la infección. Sin embargo; un estudio realizado en médicos de atención primaria de Lambayeque-Perú, reportó que el 56.6% tuvieron un nivel medio y el 33.3% un nivel bajo de conocimiento sobre el manejo de la TB lo cual hace más difícil un adecuado abordaje clínico inicial ¹⁰.

La TB infantil y la TB-MDR son entidades de difícil manejo, no sólo por el difícil diagnóstico sino porque en esta última, su manejo requiere un buen nivel de conocimiento y experiencia del médico. En este caso, el repetido abandono de tratamiento fue una de las principales causas de desarrollo de multidrogorresistencia a fármacos antituberculosos; así como, de las complicaciones. Es necesario reforzar la capacitación al personal de salud en la detección temprana de la TB infantil, el tratamiento efectivo, el seguimiento de casos y el estudio de contactos para para evitar abandonos y las complicaciones consecuentes.