Introducción

El cáncer en Perú y en varios países de América Latina se diagnostica en etapas avanzadas en una proporción importante de casos, en la mayoría de estos pacientes existe un deterioro significativo del estado de salud¹. Esto produce un importante incremento de costos de servicios de salud, siendo un problema crucial en países de bajos o medianos recursos económicos, donde los recursos son limitados y su distribución inadecuada.

La organización mundial de la salud recomienda los cuidados paliativos como la mejor alternativa para la fase final de vida de pacientes con enfermedades crónicas, pues mejoran la calidad de vida y alivian el sufrimiento². Ello debido a que los tratamientos o procedimientos invasivos y costosos no tienen resultados significativos a este nivel³.

Ejemplo de esta situación es el fallecimiento de pacientes con enfermedades crónicas en servicios de emergencia o unidades de cuidados intensivos, describiéndose alto costo y sufrimiento para el paciente y la familia^4-6. Existen muy pocos datos locales sobre costos en enfermedades terminales o cuidados paliativos, sin embargo, hay publicaciones que demuestran una gran brecha de costos asociados a la atención de salud en enfermedad crónica^7,8.

En la unidad de cuidados intensivos del mismo hospital donde se realizó el estudio, se demostró que los pacientes con edad terminal tuvieron costos tres veces mayor que los pacientes sin esa condición; y al contrario su mortalidad fue cuatro veces mayor⁹. En otros países se ha demostrado que la implementación de cuidados paliativos en unidades críticas disminuye los costos del sistema hospitalario y sobre todo mejora la calidad de vida de estos pacientes y sus familias^10-13.

En hospitales urbanos de referencia existen servicios de emergencias hacinados, donde muchos pacientes con enfermedades crónicas fallecen en unidades críticas, alejados de la familia, pero también se han implementado servicio de cuidados paliativos que buscan mejorar la atención de pacientes con enfermedades en etapas terminales, permitiendo pasar los últimos días de vida en el domicilio del paciente, respetando su voluntad^14-16.

Por otro lado, la pandemia por COVID-19 y la saturación de los servicios de emergencia y hospitalización, actualmente exige y demandará en el futuro cambios significativos en la atención de este tipo pacientes, de hecho, una de las transformaciones más importantes será la medicina paliativa¹⁷. En este contexto, se busca determinar la diferencia de costo de atención médica al final de la vida en pacientes con enfermedad oncológica avanzada, según lugar de fallecimiento (domicilio u hospital) en el tercer nivel de atención.

Materiales y métodos

Estudio observacional analítico retrospectivo de análisis de costos por paciente en forma de evaluación económica parcial. Realizado en el hospital nacional Edgardo Rebagliati Martins de la seguridad social (EsSalud) de Lima-Perú, incluyendo pacientes beneficiarios de la seguridad social que fallecieron por una enfermedad oncológica en estadio IV entre marzo - abril 2018. Se definió dos grupos, el grupo domiciliario con pacientes atendidos por un servicio de cuidados paliativos y el grupo hospitalario con los pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia y fallecieron durante su hospitalización.

El hospital evaluado cuenta con 1600 camas y atiende consulta de todas las especialidades médicas. Dicho hospital cuenta con el servicio de Control Post Hospitalario Especializado (COPHOES) que tiene la finalidad de brindar cuidados paliativos domiciliarios a pacientes oncológicos de su jurisdicción (Lima Sur) hasta el final de su enfermedad. Además, el hospital tiene el servicio de emergencia de adultos que brinda atención médica y quirúrgica a demanda que contaba con 180 camillas de observación, con más de 16 mil atenciones al año, 13% de las cuales era admitida a salas de observación¹⁸.

Estimación de costos: se determinó los costos de atención de cada paciente utilizando la metodología de costeo tradicional por absorción, registrando los costos directos de los servicios médicos proporcionados al paciente durante su último mes de atenciones domiciliarias o su última hospitalización, según tarifario institucional 2018 obtenido de la oficina de contabilidad y finanzas. Para los costos profesionales, se asignó cuatro visitas médicas mensuales, ocho de enfermería y dos de otro profesional para cada paciente (según el protocolo del programa de atención domiciliaria del hospital de estudio); en el grupo hospitalario se asignó el monto según visitas registradas en la historia clínica. No se incluyeron los gastos de alimentación, transporte, personal técnico, administrativo, ni otros costos indirectos. Se convirtió el monto en soles (moneda local) a dólares americanos (USD), según el tipo de cambio a febrero 2020 (3,4 soles por dólar).

Se revisó la historia clínica hospitalaria, sistema informático institucional, registro de laboratorio e imágenes. Los datos fueron codificados y procesados en programa Microsoft Excel 2010 y analizados con IBM SPSS 24.0. Se describió frecuencias y porcentajes para variables discretas y medidas de dispersión para variables continuas. En variables cuantitativas se evaluó tipo de distribución (según método gráfico y la prueba de Kolmogorov-Smirnov), utilizando prueba T de Student para comparar medias y U de Mann- Whitney para variables no paramétricas. En las variables cualitativas se aplicó prueba de Chi cuadrado, considerando significativo p<0,05.

El proyecto de investigación fue aprobado por la Oficina de Docencia y Capacitación del hospital Rebagliati - EsSalud, siguiendo principios de buena práctica en investigación y protegiendo la identidad de los pacientes.

Resultados

Se evaluaron 106 fallecimientos en el grupo domiciliario, de los cuales se eliminaron 5 por datos contradictorios y 20 por no completar datos sobre su medicación y costos. En el grupo hospitalario se evaluaron 28 fallecimientos, de los cuales 6 fueron eliminados por no encontrarse historia clínica completa. Finalmente se incluyeron 81 y 22 pacientes en los grupos domiciliario y hospitalario respectivamente.

La mediana de edad fue 74 con un rango entre 39 y 96 años, siendo mujeres el 62% (Tabla 1). Los tipos de cáncer más frecuentes en ambos grupos fueron de estómago 13%, mama 13%, próstata 10% y páncreas 10%. En el grupo domiciliario, la mediana del tiempo de permanencia en el programa paliativo fue 48 días (rango de 5 a 2722). Las visitas domiciliarias de este programa se realizaban por un equipo que incluía médico (de familia o internista), enfermera, psicólogo, terapista físico, asistenta social y nutricionista, las cuales eran realizadas entre dos y seis veces al mes.

Tabla 1 Características de pacientes con enfermedad oncológicas estadio IV, según fallecimiento domiciliario u hospitalario. 

Los pacientes del grupo hospitalario tuvieron un promedio de estancia en el servicio de emergencia de 4,9 días; tres pacientes (14%) pasaron a una sala de medicina con estancias de 10, 14 y 51 días, uno de los cuales permaneció 10 días en unidad de cuidados intermedios. El 50% de los pacientes que fallecieron en el hospital ya pertenecían al programa de cuidados paliativos.

El costo promedio total por paciente fue 497 (DS 134) dólares americanos para el grupo domiciliario y 1908 (DS 1376) dólares americanos en el grupo hospitalario (Figura 1); el costo promedio en el grupo hospitalario fue 3,8 veces mayor que en el grupo domiciliario. El costo promedio diario por paciente fue 16,6 (DS 4,5) vs 446,7 (DS 162) respectivamente (Figura 2).

Figura 1 Costo total promedio (en dólares americanos) por paciente, correspondiente a último mes de atención domiciliaria o última hospitalización, de pacientes con enfermedad oncológica en estadio clínico IV. 

Figura 2 Costo promedio diario (en dólares americanos) por paciente, correspondiente al último mes de atención domiciliaria o última hospitalización de pacientes con enfermedad oncológica en estadio clínico lV 

La mayor diferencia de costos, exceptuando los costos de hospitalización, fueron medicamentos y exámenes auxiliares (Figura 3). En el grupo domiciliario los costos correspondieron a: servicios profesionales 66,3%, procedimientos 1,6%, exámenes auxiliares 11,3% y Medicamentos 20,8%; en el grupo hospitalario los costos correspondieron a: servicios profesionales 23,9%, hospitalización 48,5%, procedimientos 1,2%, exámenes auxiliares 12,4% y Medicamentos 14,0% (Tabla 2).

Figura 3 Costos médicos totales promedio (en dólares americanos) por paciente, correspondientes al último mes de atención domiciliaria o última hospitalización de pacientes con enfermedad oncológica en estadio clínico IV. 

Tabla 2 Costo total promedio (en dólares americanos) por paciente, detallando el tipo de gasto, según lugar de fallecimiento por enfermedad oncológica en estadio clínico IV. 

En el grupo domiciliario se programaron entre dos y cuatro visitas médicas por mes, para otros profesionales entre 2 y 8 visitas mensuales; mientras que en el grupo hospitalario se registró dos visitas médicas diarias e interconsultas a otros especialistas (oncólogo, cirugía, terapia del dolor, infectología entre otros), dos atenciones diarias de enfermería y evaluación ocasional por terapista físico, psicólogo, asistenta social o nutricionista.

Los procedimientos más costosos fueron drenaje percutáneo (biliar y peritoneal) y una embolización en hepatocarcinoma, realizados por el servicio de radiología intervencionista. En el grupo hospitalario se colocó catéter venoso central en dos casos (9%) y en un paciente se realizó intubación orotraqueal. Se realizó transfusiones en el 4% de casos (de concentrado de glóbulos rojos en tres pacientes con leucemia). No se registró ningún procedimiento dialítico en los pacientes evaluados.

Entre los exámenes auxiliares, los realizados con más frecuencia en pacientes hospitalizados fueron hemograma, bioquímica sanguínea y análisis de gases arteriales, siendo el más costoso proteína C reactiva. En este mismo grupo se realizó tomografía (cerebral o abdominal) en el 50% de casos y resonancia magnética en dos pacientes (cerebral y de columna vertebral).

Se utilizó oxígeno suplementario en el 7,4% de los casos domiciliarios (n=81), todos con cánula binasal de bajo flujo. En el grupo hospitalario, el 90,9% de pacientes recibieron oxígeno (n=22), la mayoría de las veces por máscara de Venturi.

Los antibióticos fueron utilizados con mayor frecuencia en el grupo hospitalario, principalmente por vía endovenosa y los más costosos fueron colistina y ertapenem. Todos los pacientes del grupo domiciliario recibieron tratamiento para dolor, desde paracetamol hasta oxicodona; mientras que en el hospital el 18% no registra la indicación de ningún analgésico. El gasto de medicamentos analgésicos fue mayor en el grupo domiciliario, siendo los más costosos oxicodona y tramadol; en el hospital se usó con mayor frecuencia metamizol y tramadol. También se usó psicofármacos con más frecuencia en domicilio que en el hospital, siendo los más indicados, haloperidol y alprazolam.

El 52% de los pacientes de domicilio recibió hidratación parenteral (principalmente por vía subcutánea) y en el grupo hospitalario todos recibieron hidratación endovenosa, siendo el más costoso la poligelina. Los medicamentos parenterales más administrados fueron ranitidina, dimenhidrinato, cloruro de sodio y cloruro de potasio. En otros medicamentos se incluyó la presentación oral de ranitidina, omeprazol, laxantes y cremas antiescaras. No se incluyó entre los medicamentos evaluados óxido de zinc, pomada analgésica, carbonato de magnesio en polvo, fórmulas magistrales ni otros medicamentos que no estuvieron dentro del petitorio de EsSalud.

Discusión

En el presente estudio, uno de los primeros realizados en Lima, Perú, los costos médicos promedio en la etapa final de vida de pacientes con enfermedad oncológica terminal que fallecen en el hospital son 3,8 veces mayor que los de pacientes que fallecen en domicilio (en programa de cuidados paliativos). Siendo mayores los costos de cama hospitalaria (48,5%) y servicios profesionales (23,9%), mientras que en el grupo domiciliario los mayores costos fueron servicios profesionales (66,3%) y medicamentos (20,8%).

El costo domiciliario promedio por paciente que se encontró (497 dólares americanos) es menor a lo reportados en Colombia (979 dólares americanos)⁸ y similar a lo reportado en Cuba¹⁹; mientras que el costo del grupo hospitalario fue inferior a lo reportado previamente en pacientes con enfermedad en estado terminal en una sala de cuidados intensivos del mismo hospital⁹.

Se destaca la realización de procedimientos invasivos potencialmente inadecuados en este tipo de pacientes como el catéter venoso central o la intubación orotraqueal. Sin embargo, también debemos mencionar que no se realizó ningún procedimiento dialítico. En cuanto a medicamentos en el hospital se empleó medicamentos de amplio espectro y alto costo, que tampoco están recomendados en estos pacientes, pues prolongan la sobrevida, sin mejorar su calidad y al final presentan un desenlace similar. También se destaca el escaso uso de analgésicos, sabiendo que el dolor es muy frecuente en etapas finales del cáncer.

Exámenes auxiliares que no tienen un claro beneficio y demandan alto costo son tomografía y resonancia magnética. Otros análisis de laboratorio de alto costo y beneficio cuestionable en estos pacientes son los análisis de gases arteriales y proteína C reactiva.

Existe un importante porcentaje de pacientes que fallecen en el hospital y ya pertenecían al programa de cuidados paliativos, similar a lo reportado previamente¹⁴. Esto, aunado a la alta frecuencia de visitas a emergencia en los últimos meses de vida, se explicaría por el escaso conocimiento o convencimiento de los principios de los cuidados paliativos por partes de la familia y hasta de los mismos médicos.

El presente estudio muestra la gran diferencia entre costos de servicios médicos entre un paciente con cáncer avanzado que fallece en el hospital versus el paciente que fallece en el domicilio recibiendo cuidados paliativos, pero no existen muchos estudios que hacen esta comparación. Sin embargo, existen varias publicaciones que demuestran que los cuidados paliativos domiciliarios reducen los costos significativamente^20-22.

Una revisión sistemática en pacientes con cáncer de páncreas en EEUU, menciona que los cuidados paliativos redujeron el costo de la atención médica entre 1285 y 20719 dólares americanos para pacientes hospitalizados, 1000 y 5198 para pacientes combinados (ambulatorios y hospitalizados) y 4258 para servicios domiciliarios; calculando una reducción en general de 117-400 dólares por día en pacientes de domicilio u hospicios²⁰.

En una unidad de cuidados paliativos de Polonia se reporta un costo medio por persona y día de hospitalización de 83 euros (aproximadamente 98 dólares americanos), mayor a los 17 dólares calculados de nuestro grupo domiciliario, pero mucho menor que los 447 del grupo hospitalario. Los costos totales de los salarios de los servicios médicos y empleados no médicos representaron el mayor porcentaje de los costos directos (75%) similar al 66% encontrado en nuestro grupo domiciliario²³.

Los costos de los recursos de atención médica al final de la vida entre los pacientes oncológicos en una población de seguros comerciales de EE. UU en los últimos 6 meses de vida se incrementa en gran parte debido al aumento de los costos generados en estancia hospitalaria, mientras que los costos de la atención ambulatoria disminuyen²⁴.

El tipo de enfermedad oncológica también influye en la evolución y el costo de atención, algunos reportes mencionan que el cáncer de pulmón y páncreas presenta alta tasa de mortalidad y se asocia a mayores costos médicos, sobre todo al final de la vida^20,25. En el presente estudio estos tipos de cáncer también fueron frecuentes.

El uso de apoyo de cuidados paliativos domiciliarios tiene un impacto positivo no sólo en el costo, sino también en la calidad de la atención al final de la vida²¹, la utilización de unidades críticas (sala de emergencias y cuidados intensivos)²², duración de la hospitalización²³ y mayor satisfacción del paciente y la familia¹⁹. Además los cuidados paliativos no son excluyentes de otros tratamientos ni ambiente de tratamiento, pudiendo brindarse en salas hospitalarias, unidades de larga estancia (hospicios) o el domicilio¹⁷, debiéndose adaptar a las necesidades del paciente.

La derivación o consulta a cuidados paliativos, dentro de los tres meses previos a la muerte, mejoraron la atención al final de la vida y reducen los costos; beneficios que no se ven solo con la atención hospitalaria. Sin embargo, muchos pacientes nunca fueron derivados y se necesitan métodos para identificar sistemáticamente a los pacientes adecuados. La integración temprana de paliativos a la atención de personas con neoplasias malignas avanzadas es cada vez más necesaria²⁶.

Entre las limitaciones del presente estudio tenemos que se realiza en un solo hospital, un número reducido de pacientes, no se evaluó comorbilidades, los del grupo hospitalario tienen mayor dependencia funcional y los datos se obtuvieron de fuentes secundarias (registros hospitalarios). Sin embargo, es un estudio comparativo que brinda una idea de la magnitud del problema evaluado, constituyendo un sustento más para la completa implementación de los cuidados paliativos en el nivel de atención terciario. También es necesario evaluar pacientes con enfermedades avanzadas no oncológicas, que son más frecuentes que las oncológicas en hospitales generales y de referencia.

Los responsables de la formulación de políticas y los profesionales sanitarios deberían centrarse cada vez más en comunicar las opciones existentes para el apoyo de cuidados paliativos en el hogar a los pacientes y sus cuidadores²¹, considerando la alta frecuencia de uso de los servicios de urgencia hospitalaria en sus últimos meses de vida²⁷. El costo ahorrado de los otros modelos de prestación de cuidados paliativos aún es en gran parte desconocido. Dada la escasez actual de estudios que produzcan conclusiones comparables, es difícil presentar pruebas sobre qué modelo de prestación de cuidados paliativos sería más rentable²⁰.

Finalmente podemos concluir que los costos médicos en la etapa final de la vida de pacientes con cáncer avanzado en el nivel terciario de atención son 3,8 veces mayor cuando el paciente fallece en el hospital que cuando lo hace en su domicilio. Destacando gastos en hospitalización, exámenes auxiliares y medicamentos.