Introducción

Se estima que se realizan 14 millones de procedimientos neuroquirúrgicos en el mundo cada año. El 80% de esta demanda se origina en países de bajos y medianos ingresos, donde 9 de cada 10 personas no pueden acceder a servicios quirúrgicos de cuidados básicos^1,2.

La patología neuroquirúrgica más frecuente a nivel mundial es el traumatismo craneoencefálico (TEC), del que se presentan aproximadamente 70 millones de casos al año, de los que 6 millones requerirán tratamiento quirúrgico. Se estima que el volumen de casos neuroquirúrgicos en América Latina es aproximadamente 1.1 millones al año; y el TEC representa el 44,9% de estos. La segunda patología más frecuente con requerimiento neuroquirúrgico es la epilepsia resistente a fármacos (13,8%); y la tercera, la hidrocefalia (10,8%)^2,3.

En Estados Unidos, se reporta anualmente 1,7 millones de casos de TEC. De estos, el 16,0% requerirá hospitalización; y el 9,6% tendrá un diagnóstico de TEC moderado-severo, con requerimiento quirúrgico⁴. En América Latina se han reportado incidencias variables, desde 70 por cada 100 000 habitantes en Ecuador⁵; hasta 360 por cada 100 000 habitantes en Sao Paulo, Brasil⁶. Sin embargo, aún existen vacíos en la descripción de las características de esta patología.

La cirugía para el tratamiento de la epilepsia resistente a fármacos es un campo que ha visto grandes avances en los últimos años. Sin embargo, aún existen múltiples barreras para su acceso tanto en países con altos ingresos como bajos ingresos. Distintos estudios realizados en India y en Estados Unidos refieren que menos del 1,0% de pacientes que podrían beneficiarse de este procedimiento lo recibe^7,8. Actualmente, en Perú, se realiza solo en algunos centros especializados.

La hidrocefalia es la tercera patología con mayor requerimiento neuroquirúrgico. Se clasifica en obstructiva (no comunicante) y no obstructiva (comunicante), según la clasificación de Dandy. Si bien esta clasificación tiene enormes beneficios desde el punto de vista clínico, en estudios epidemiológicos se suele observar la clasificación de hidrocefalia congénita y adquirida. De estas, la hidrocefalia congénita es objetivo frecuente de estudio debido a su implicancia en la salud pública. En América Latina, una revisión sistemática identificó un único estudio, realizado en Brasil, que reportó una incidencia de 316 casos por cada 100,000 nacimientos⁹. Esta cifra es menor a los 50-100 por cada 100 000 nacimientos reportada en Estados Unidos y Canadá^10,11. Estas enormes diferencias en la frecuencia de la hidrocefalia congénita reflejan las diferentes estrategias de salud pública usadas para evitar las malformaciones congénitas, lo que justifica el estudio en nuestro medio.

Nuestra revisión de la literatura encontró un único estudio peruano, que describe la incidencia del TEC en pacientes pediátricos¹². En ese contexto se ha descrito la necesidad de mejorar la comprensión de la epidemiología de estas patologías en el medio peruano¹³. Por ende, el objetivo del estudio es describir las características epidemiológicas y la distribución temporal de la patología neuroquirúrgica en un centro de alta complejidad.

Materiales y métodos

Resultados

Descripción de los participantes

La totalidad de los procedimientos neuroquirúrgicos realizados en el Hospital Nacional María Auxiliadora durante los años 2008-2020 fue de 2948 procedimientos, de los cuales se excluyeron 11 por no contar con diagnóstico primario. Los pacientes sometidos a estos procedimientos tuvieron una mediana de edad de 38 años (RIC: 22-55) y el 67,4% fue de sexo masculino. Respecto a los diagnósticos primarios, los que mostraron una mayor prevalencia fueron el TEC con un 36,2%, la hidrocefalia con un 12,0% y la patología vascular con un 11,2%. Seguido de estos, se encuentra la degeneración de raquis con un 9,6%, tumores del sistema nervioso central con un 8,1%, trauma vertebromedular (TVM) con un 7,7% y defecto óseo con un 7.05% Finalmente, los que mostraron una menor prevalencia fueron los defectos del tubo neural (DTN) con un 2,7% y las patologías infecciosas con un 2,6%.

Asimismo, se englobó a los pacientes cuyos diagnósticos no encajaban en los ya mencionados en la categoría otros, representando un 2,5%.

Dentro de los diagnósticos específicos englobados en TEC, el hematoma subdural crónico fue el de mayor prevalencia con un 20,2%, seguido por el hematoma epidural con un 19,4%. Respecto a los tipos de hidrocefalia, la subclasificación adquirida demostró la mayor prevalencia con un 65,2%.

Tabla 1 Características de los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos en el Hospital Nacional María Auxiliadora. 2008-2020. 

*RIC: rango intercuartil

Respecto a la patología vascular, la enfermedad cerebrovascular hemorrágica fue la más frecuente (43,9%). Respecto a la degeneración de raquis, la hernia de núcleo pulposo (48,2%) fue la más prevalente. La ubicación más frecuente de los tumores del SNC fue el encéfalo con un 85,3%. Asimismo, la región de la columna que se asoció a una mayor frecuencia de intervención quirúrgica por TVM fue la zona dorsal (37,4%). El área afectada predominante en DTN fue el raquis (91,4%). Finalmente, dentro de todas las intervenciones quirúrgicas, el 7,4% fueron reintervenciones (ver Tabla 1).

Características de los participantes según sexo

La mediana de la edad en los hombres fue de 37 años (RIC: 21- 54), mientras que en el caso de las mujeres fue de 41 años (RIC: 22-58). Los diagnósticos primarios se asociaron al sexo (p < 0,001). Los diagnósticos específicos de las categorías TEC (p < 0,001), patología vascular (p = 0,016), TVM (p = 0,017) y tumor SNC (p = 0,019) se asociaron al sexo (ver Tabla 2).

Tabla 2 Asociación entre las características y el sexo de los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos en el Hospital Nacional María Auxiliadora. 2008-2020. 

RIC: rango intercuartil

Rango etario según patología neuroquirúrgica

Las patologías neuroquirúrgicas asociadas a menor edad fueron DTN e hidrocefalia. Los DTN fueron intervenidos, generalmente, al poco tiempo de nacer, asimismo, la mediana de la edad de los pacientes intervenidos por hidrocefalia fue de 14 años (RIC: 0-47). Las patologías asociadas a una edad más avanzada fueron la patología vascular (46 años, RIC: 28-60), degeneración de raquis (45 años, RIC: 35-58) y tumor SNC (42 años, RIC: 27-58). La mediana de la edad al ser intervenido por TEC fue de 37 años (RIC: 20 a 64 años), al igual que en el caso de los pacientes intervenidos por TVM (37 años, RIC: 28 a 49 años). La mediana de la edad al ser intervenido por una etiología de origen infecciosa fue de 39 años (RIC: 18-52). Finalmente, el diagnóstico de defecto óseo se asoció con una mediana de edad de 33 años (RIC: 21-49) (ver Figura 1).

Figura 1 Rangos etarios según patología neuroquirúrgica en el Hospital Nacional María Auxiliadora. 2008-2020. 

Frecuencia trimestral de casos según patología neuroquirúrgica

El TEC demostró una reducción constante de su frecuencia a partir del año 2017 hasta el final del 2020. Pese a ello, en todos los meses evaluados, el TEC siempre ha sido una de los motivos más importantes de intervención quirúrgica. Las patologías DTN, infecciones y otros son las que reportan una menor frecuencia a lo largo del tiempo. De este modo, existen amplios periodos en los que no se han registrado intervenciones por dichos diagnósticos. Finalmente, los demás diagnósticos primarios demuestran un comportamiento estable a lo largo del tiempo (ver Figura 2).

*La línea vertical representa el inicio de la pandemia por SARS-CoV-2 en marzo 2020.

Figura 2 Frecuencia trimestral de casos según patología neuroquirúrgica en el Hospital Nacional María Auxiliadora. 2008-2020. 

Discusión

En nuestro conocimiento, esta es la primera investigación que tiene por objetivo describir la epidemiología neuroquirúrgica en Perú. La población que participó del estudio es joven, siendo la mediana de la edad de 38 años; y predominantemente del sexo masculino. Asimismo, los diagnósticos primarios con mayor prevalencia fueron TEC (36,2%), hidrocefalia (12,0%) y patología vascular (11,2%). Estos hallazgos concuerdan con lo estipulado por la literatura internacional respecto a la epidemiología de las patologías neuroquirúrgicas. Se ha descrito que los motivos de ingreso más frecuentes al servicio de neurocirugía eran el TEC, epilepsia refractaria, hidrocefalia y accidentes cerebrovasculares².

El presente estudio no consideró a la cirugía por epilepsia refractaria como un diagnóstico primario, debido a que en Perú dicha cirugía es una práctica poco común que se encuentra focalizada en centros privados o altamente especializados de difícil acceso para la población general¹⁵; y que no se realiza en nuestro centro. Pese a ello, se estima que Latinoamérica presenta un número superior de pacientes diagnosticados con epilepsia en comparación con la prevalencia global (17,8 contra 7,6 por cada 1000 personas), de los cuales se calcula que un 30,0% son refractarios¹⁶. Por lo tanto, esta sería una importante limitación en nuestra estimación de la epidemiología neuroquirúrgica¹⁷.

Respecto a los diagnósticos específicos englobados en TEC destaca el hematoma subdural crónico (20,2%) y los hematomas epidurales (19,4%). El tipo de hidrocefalia con mayor prevalencia fue del tipo adquirida (65,2%), asimismo, la patología vascular de mayor prevalencia fue el ECV hemorrágico (43,9%). En relación al TEC, la distribución presentada es concordante con 2 estudios realizados en Costa Rica y Argentina ^18,19. En ambos estudios, se establece al hematoma subdural y al hematoma epidural como parte de los 3 diagnósticos específicos de mayor prevalencia. En cuanto a la patología vascular, la prevalencia a nivel nacional en la zona urbana es un 6,8%, representando un 28,6% de las causas de muerte en mayores de 65 años²⁰. Es importante recalcar que a nivel nacional e internacional la variedad más común de ECV es la isquémica con valores reportados de 48-59% en estudios peruanos y entre 58-87% internacionalmente. Sin embargo, en el caso de nuestro estudio el tipo de ECV más común fue el hemorrágico debido a que la mayoría de ECV isquémicos no son tratados quirúrgicamente²¹. En relación a la hidrocefalia, la incidencia depende en gran medida del grupo etario. La hidrocefalia congénita, propia de recién nacidos y lactantes, suele tener una incidencia promedio que ronda los 68-316 casos por cada 100 000 nacimientos dependiendo del país de origen⁷. En edades superiores, la hidrocefalia se clasifica como adquirida debido a que es causada por patologías subyacentes; la incidencia en estos casos es muy variable con valores que pueden ir desde los 10 a 656 casos por cada 100 000 personas dependiendo de la edad y el país²².

Respecto a la asociación entre sexo y diagnóstico primario, se encontró una discrepancia con relación a los defectos de tubo neural. En el presente estudio se asoció mayor prevalencia de intervenciones por DTN con el sexo masculino. Sin embargo, dicha asociación difiere de lo descrito en otros estudios como los realizados por Liu et al o por Rittler et al, donde se encontró una mayor asociación con el sexo femenino^23,24. Una posible explicación a esta diferencia es la suplementación con ácido fólico, ya que esta ha demostrado tener mayor efectividad en la reducción de los casos de defectos del tubo neural en la población femenina en comparación con la masculina²⁵. Es posible que la implementación de programas de suplementación gestacional a nivel nacional haya tenido un papel relevante en la distribución por sexo de los defectos del tubo neural. Asimismo, en el caso del TEC se observó que el 79,3% de los pacientes eran de sexo masculino, lo que es concordante con múltiples estudios internacionales^26,27.

El presente estudio reportó una disminución de la frecuencia de TEC desde el año 2017. Sin embargo, es necesario tener en consideración que a partir del segundo trimestre del 2020 se llevó a cabo una cuarentena a nivel nacional por la pandemia de SARS-CoV-2. De este modo, existe la posibilidad de que dicho contexto haya influido en la prevalencia de TEC y de las patologías neuroquirúrgicas en general. Pese a ello, no existe un consenso respecto a la variación del TEC durante el aislamiento social. Se ha reportado que la prevalencia de TEC ha incrementado, reducido o mantenido sin alteraciones, dependiendo del contexto. En consecuencia, resulta pertinente el estudio a futuro de la prevalencia del TEC para determinar su variación pasadas las medidas de contención de la pandemia^28-30.

Como se ha mencionado anteriormente, el presente estudio tiene el objetivo de cubrir la falta de información respecto a la epidemiología de las patologías neuroquirúrgicas en el Perú. Sin embargo, la investigación desarrollada se hizo a partir de datos pertenecientes a un solo hospital localizado en Lima Sur, por lo que los hallazgos no son generalizables a toda la ciudad de Lima ni a nivel nacional. Es a causa de esto que es necesario el desarrollo de estudios similares en diferentes ciudades y centros hospitalarios peruanos para tener mayor conocimiento de la epidemiología de las patologías neuroquirúrgicas.

En conclusión, en nuestro centro de estudio, las enfermedades neuroquirúrgicas afectan principalmente a la población entre la tercera y quinta década de vida; y dos terceras partes son del sexo masculino. Las más frecuentes son el TEC, la hidrocefalia y los eventos vasculares, que suman aproximadamente el 60,0% de toda la carga de enfermedad. Es necesario comprender mejor el perfil de carga de enfermedad neuroquirúrgica en Perú.