Introducción

En el contexto epidemiológico actual de la pandemia por COVID-19 en el Perú, con más de 2 millones de casos confirmados al momento del reporte del caso¹; la causa de insuficiencia respiratoria predominante ha pasado a ser la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, en regiones tropicales puede plantearse algunos diagnósticos diferenciales a los cuadros de COVID-19 severos con insuficiencia respiratoria, como son el dengue grave y la leptospirosis². En Perú, la incidencia de dengue se ha incrementado a partir de las últimas semanas del año 2019, llegando a presentarse más de 47 mil casos en el año 2020 y más de 48 mil casos en el año 2021³. Se ha reportado una serie de 50 pacientes con coinfección COVID-19/dengue en la región Lambayeque, caracterizados clínicamente por fiebre y trombocitopenia en su mayoría; siendo importante reconocer esta posibilidad en zonas endémicas ya que ambas enfermedades pueden evolucionar a cuadros severos⁴. En dicha región también se ha descrito que el 69% de los médicos de atención primaria tienen un nivel alto de conocimientos respecto a la enfermedad del dengue, siendo aún insuficiente y constituyendo un reto a futuro⁵.

Se reporta un caso de dengue grave con insuficiencia respiratoria aguda como manifestación de hemorragia alveolar.

Presentación del caso

Se presenta el caso de una paciente mujer de 48 años, natural y procedente de Satipo, Junín; con antecedente de tirotoxicosis desde hace 5 meses en tratamiento con tiamazol y propanolol. No refirió antecedente de dengue previo a la hospitalización. Acudió a triaje de una institución de salud de su localidad por un tiempo de enfermedad de 2 días caracterizado por fiebre, artralgias y dolor retro-ocular. Presentó funciones vitales estables y el examen físico no fue contributorio. Se realizó prueba de antígeno NS1 para dengue con resultado positivo, y se descartó infección por SARS-CoV-2 a través de una prueba molecular de reacción en cadena de polimerasa (PCR) negativa. Se realizaron en la hospitalización, exámenes auxiliares que se presentan en la Tabla 1, evidenciando leucopenia leve. Se indicó alta con indicación de paracetamol, hidratación vía oral y reevaluación en 48-72 horas.

Al cuarto día de enfermedad, la paciente acudió a emergencia por presentar dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómitos hasta en 10 oportunidades. Además, presentó epistaxis y gingivorragia. Las funciones vitales se encontraban estables con una presión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno de 97%. Al examen físico, se evidenció dolor abdominal a la palpación superficial y profunda, sin otro hallazgo significativo. En los exámenes laboratoriales presentaba trombocitopenia severa en 38,000/mm3, hipertransaminasemia a predominio de la transaminasa glutámico oxalacética (TGO) sobre la transaminasa glutámico pirúvica (TGP) y detección anticuerpos IgM positivos para dengue mediante ELISA. La paciente fue catalogada como dengue con signos de alarma y trombocitopenia severa, por lo cual fue referida al Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé para manejo especializado.

Tabla 1 Evolución de los exámenes auxiliares en relación a los días de enfermedad. 

En el quinto día de enfermedad, la paciente persistía con gingivorragia y epistaxis, mientras que el dolor abdominal disminuyó levemente en intensidad. Sin embargo, entre el quinto y sexto día de enfermedad, súbitamente presentó tos con expectoración sanguinolenta y desarrolló insuficiencia respiratoria. No se evidenció deterioro hemodinámico, ni de disfunción de otros órganos. Se repitió la prueba molecular PCR para SARS-CoV-2 con resultado negativo, así como estudios de baciloscopía y cultivo bacteriano en esputo, siendo negativos. No se reportó fiebre y el estudio de procalcitonina fue negativo. El examen completo de orina no presentó alteraciones. Los exámenes auxiliares reportaron una disminución progresiva de leucocitos y empeoramiento de la trombocitopenia en 16,000/mm3, con caída de 3 puntos en el nivel de hemoglobina; compatibles con un episodio de sangrado. Los estudios de coagulación fueron normales.

En la tomografía de tórax (Figura 1) se evidencian opacidades difusas en vidrio delustrado con tendencia a la consolidación, de distribución central e hilio-fugal a predominio derecho, con ciertas áreas con patrón de crazy-paving (A y B), con menor compromiso en áreas basales y sub pleurales (C). Estos hallazgos fueron compatibles con hemorragia alveolar difusa (HAD). Además presenta efusión pleural bilateral leve a predominio derecho (D). Por la insuficiencia respiratoria se solicitó la evaluación de la Unidad de Cuidados Intensivos; sin embargo, la paciente falleció durante el transcurso de la evolución en el sexto día de enfermedad previo al ingreso a soporte ventilatorio. Se obtuvo el resultado negativo para serología de leptospirosis posterior al fallecimiento de la paciente.

Figura 1 Tomografía pulmonar. Ventana pulmonar: Cortes axiales a nivel apical (A y B) y a nivel basal (C) con opacidades difusas en vidrio delustrado con tendencia a la consolidación (Flecha negra) y broncogramas aéreos (Flecha punteada) de distribución central e hilio-fugal a predominio derecho, con áreas de crazy-paving (Cabeza de flecha). Ventana mediastinal: Corte axial nivel basal (D) con presencia de efusión pleural a predominio derecho (Flecha blanca). 

Discusión

La presentación del dengue es variable, siendo en la mayoría de casos un cuadro asintomático u oligosintomático y auto limitado; sin embargo una pequeña proporción de pacientes puede desarrollar cuadros severos y potencialmente mortales⁶. La insuficiencia respiratoria en los pacientes con dengue es un marcador pronóstico importante, reportándose que los pacientes que desarrollan esta complicación tienen más de 16 veces el riesgo de fallecer⁷. En nuestro caso, la paciente presentó insuficiencia respiratoria aguda de evolución tórpida que la llevo al fallecimiento.

El compromiso pulmonar primario más frecuentemente reportado en dengue es el derrame pleural en el contexto de del síndrome de fuga capilar. Otras causas frecuentes de insuficiencia respiratoria son la sobrecarga hídrica que se puede generar por la reposición agresiva de volumen y el síndrome de choque por dengue⁸. Nuestra paciente presentaba una efusión pleural leve que no justificaba la severidad de la insuficiencia respiratoria y no se evidenció signos de sobrecarga hídrica ni de shock.

Se ha reportado previamente casos de HAD como causa de insuficiencia respiratoria en pacientes que desarrollan dengue grave^9-12. La literatura menciona que esta complicación es infrecuente en los pacientes con dengue, probablemente por el infra diagnóstico en relación a la baja frecuencia de hemoptisis reportada en pacientes con dengue, alrededor de 1,4%⁸. Estudios de autopsias de pacientes fallecidos con dengue grave reportan micro hemorragias pulmonares asociadas a edema alveolar y con menor frecuencia hemorragia pulmonar¹³.

La HAD se caracteriza clínicamente como hemoptisis, anemia, infiltrados pulmonares difusos e insuficiencia respiratoria hipoxémica. El diagnóstico se realiza a través de fibrobroncoscopía en la cual se obtiene un lavado bronquiolo alveolar con evidencia de hematíes, mientras que la biopsia revela hematíes intra alveolares con fibrina y a partir de las 48 a 72 horas de iniciado el cuadro se puede encontrar macrófagos cargados de hemosiderina¹⁴. Nuestra paciente cumple con los criterios clínicos para plantear un cuadro de HAD. No se pudo realizar los estudios confirmatorios a través de fibrobroncoscopía por la severidad del cuadro, sin embargo se presentó una caída importante de hemoglobina de 3 puntos con anemia aguda, asociado a trombocitopenia severa, tal como se reporta en otros casos^9-12. Un punto importante para la sospecha de HAD es la caída de la hemoglobina sin sangrado evidente, asociado a la insuficiencia respiratoria; inclusive si no se reporta hemoptisis, ya que según los reportes entre el 33 al 40% de pacientes con HAD no presenta este signo^8,14.

Uno de los diagnósticos diferenciales que se pueden plantear en un paciente de región tropical que se presenta con hemorragia alveolar es leptospirosis, sin embargo, la prueba de serología por aglutinación microscópica (MAT) fue negativa. Además, la paciente no presentaba otro tipo de disfunción de órganos que se suele observar en este tipo de pacientes con presentación severa, como lo son la presencia de ictericia y falla renal que son parte del Síndrome de Weil¹⁵.

Otro diagnóstico diferencial a plantear por el contexto epidemiológico es la infección por SARS-CoV-2 o inclusive una coinfección COVID19/dengue como se ha reportado previamente en zonas endémicas⁴. En nuestro caso, se realizaron dos pruebas moleculares de RT-PCR para descarte de esta infección. Algunas características para poder orientar el diagnóstico en estos casos son la procedencia del paciente de una región endémica de dengue o leptospirosis según sea el caso y en la tomografía podría utilizarse la distribución de las lesiones para diferenciar la etiología de la insuficiencia respiratoria. En los pacientes con infección por SARS-CoV-2 se describe con mucha mayor frecuencia el patrón de infiltrado periférico mientras que otras entidades es menos frecuente que predomine esta distribución².

En ese sentido, el principal hallazgo tomográfico a nivel pulmonar en los pacientes con dengue es la efusión pleural inclusive en pacientes sin signos de alarma; en la mayoría de casos de presentación bilateral y leve. Respecto a los hallazgos parenquimales, la principal característica es la presencia de opacidades en vidrio delustrado y consolidados sin distribución específica, usualmente bilaterales; pudiendo presentar también nódulos con componente aéreo en su interior, engrosamiento intersticial interlobulillar y peribroncovascular¹⁶. En la HAD aguda, el patrón tomográfico se caracteriza por consolidados y opacidades en vidrio delustrado, con engrosamiento septal interlobulillar, algunas en patrón de crazy-paving¹⁷. El patrón tomográfico de daño pulmonar inducido por dengue y el patrón de HAD coinciden en algunos aspectos. Los hallazgos histopatológicos en pacientes con dengue grave demuestran que el mecanismo de daño pulmonar implica en la totalidad de casos edema alveolar, congestión pulmonar y hemorragia en diferentes grados^13,16.

En nuestro caso, la paciente presentó las características radiológicas anteriormente descritas para ambas entidades, siendo la efusión pleural predominante en dengue por mecanismo de extravasación en el síndrome de fuga capilar; mientras que las opacidades en vidrio delustrado y consolidaciones se corresponden tanto con el daño pulmonar inducido por dengue como por la HAD. En otros casos de HAD asociada a dengue se ha descrito los mismos hallazgos de nuestra paciente^9-12. En base a los hallazgos histopatológicos se podría plantear que la hemorragia alveolar es un componente definitivo pero con intensidad variable en el compromiso pulmonar por esta enfermedad, pudiendo presentarse de forma muy agresiva como en nuestro caso.

En conclusión, la presentación de dengue grave como insuficiencia respiratoria y hemoptisis podría deberse a un cuadro de HAD, siendo importante su detección precoz para poder brindar el soporte necesario y disminuir la mortalidad por este cuadro. Además debemos considerar esta infección como un diagnóstico diferencial de COVID-19 ya sea de forma aislada o como coinfección, en los pacientes con insuficiencia respiratoria procedentes de una región endémica.