Señor editor:

La propagación de enterobacterales productoras de carbapenemasas se ha convertido en una importante amenaza para la salud mundial^1,2. El gen blaOXA- 48 produce una carbapenemasa de clase "D" (según la clasificación de Ambler) que expresa un fenotipo resistente a penicilinas, penicilinas con inhibidores de beta-lactamasas, cefalosporinas de primera generación y sensibilidad reducida a los carbapenemes, sensibilidad reducida o casi nula a las cefalosporinas de amplio espectro³.

El gen blaOXA-48, que usualmente se encuentra en un plásmido competente, se describió por primera vez en Turquía en 2004 y en la actualidad presenta una distribución mundial^3,4. En América del Sur se reportaron variantes similares al gen blaOXA-48, como blaOXA-163 (2006), blaOXA-247 (2013) y blaOXA-370 (2014)⁵. Por otro lado, es usual la producción simultánea de OXA-48 con otras beta-lactamasas como BLEE, AmpC, y otros tipos de carbapenemasa y además, con otros genes de resistencia como el que confiere resistencia a quinolonas⁵.

El fenotipo producido por el gen blaOXA-48 es de difícil detección ya que las cefalosporinas de amplio espectro no presentan resistencia y los carbapenemes pueden presentar valores del halo de inhibición que se encuentran en el rango de sensibilidad según los puntos de corte del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)⁴.

En el Perú se desconoce cuál es la situación epidemiológica de este gen de resistencia⁶. El objetivo de la carta fue describir el fenotipo de resistencia de una cepa de Klebsiella pneumoniae con gen blaOXA-48-like.

Se presenta el caso de una mujer de 30 años, atendida en el Instituto de Rehabilitación a quién se solicitó un cultivo de orina en su primera atención. La mujer presentaba una lesión de la médula espinal y era portadora de un catéter urinario permanente (CUP). Anteriormente había estado hospitalizada 41 días en un Hospital Nacional de EsSalud con un CUP, y había recibido tratamiento con meropenem y vancomicina debido a una infección de herida quirúrgica y del tracto urinario.

En el cultivo de orina se identificó una cepa K. pneumoniae. El antibiograma, realizado mediante la técnica de Kirby Bauer, la cepa presentó el fenotipo de resistencia que se muestra en la Tabla 1.

En el referido antibiograma, se observó el desarrollo de unidades formadoras de colonia (UFC) en el borde interno del halo de inhibición de los discos de cefoxitina y cefuroxima que fueron identificadas como K. pneumoniae. Se realizó un segundo antibiograma de las UFC mencionadas, evidenciándose un cambio de categoría para los siguientes antimicrobianos: carbapenémicos, cefotaxima, cefepima, cefuroxima y cefoxitina. Ver Tabla 1. Además, las UFC presentaron resistencia a la colistina según el método de Colistin Agar-Spot.

Tabla 1 Fenotipos de resistencia producido por las cepas K. pneumoniae blaOXA-48-like, según antibiograma por el método de Kirby Bauer. 

. Puntos de corte para enterobacterales según CLSI 2021. S: (Sensible), I: (Intermedio) y R: (Resistente).

*Se hizo la lectura e interpretación de los discos de cefuroxima y cefoxitina sin considerar las UFC que crecieron en el borde interno de los halos de inhibición.

La sensibilidad intermedia mostrada en el primer antibiograma direccionó a realizar estudios fenotípicos para determinar la presencia de una carbapenemasa, la que fue confirmada por el método de Hodge y el de inactivación del meropenem. Sin embargo, la ausencia de sinergia entre los carbapenemes con el EDTA y con el ácido fenil borónico, indicaría que no pertenecería a la clase "B" ni a la clase "A". La presencia del gen blaOXA-48-like fue confirmada mediante PCR multiplex con cebadores para los genes de carbapenemasas: blaKPC, blaOXA-48-like, blaVIM, blaIMP y blaNDM⁷.

El fenotipo de resistencia evidenciado en el primer antibiograma se debió principalmente a la expresión del gen blaOXA-48-like. Así mismo, sugiere la co-expresión de un gen de resistencia a quinolonas.

Por lo expuesto, se infiere la coexistencia de una población K. pneumoniae que expresó el gen blaOXA-48-like, con una sub población K. pneumoniae que además expresó otros genes de resistencia que hicieron incrementar los niveles de resistencia de los carbapenemes y de las cefalosporinas; como cefepima, cefotaxima, cefoxitina y cefuroxima.

El uso generalizado de la automatización en el procedimiento de la susceptibilidad antimicrobiana impediría la detección de sub poblaciones bacterianas con patrones de resistencia que podrían complicar el tratamiento en pacientes críticos⁸. Por tal motivo se recomienda utilizar también en casos graves, la técnica de disco difusión según Kirby Bauer para investigar si hubiese algún crecimiento de sub poblaciones en el interior de los halos de inhibición.

La actual propagación internacional del gen blaOXA-48 en enterobacterales está asociada principalmente a la presencia de plásmidos conjugativos tipo lncL/M⁵. En este reporte se encuentra de manera conjunta resistencia a carbapenemes y colistina considerados de última línea de defensa contra las infecciones. Por ello, se recomienda implementar algoritmos fenotípicos para el cribado de cepas con gen blaOXA-48-like. Así mismo, implementar programas de vigilancia activa para la detección temprana de carbapenemasas para impedir su diseminación tanto a nivel intrahospitalario como en la comunidad.