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Introducción
La malaria es una enfermedad potencialmente mortal1, causada por parásitos protozoarios del género Plasmodium y transmitida por la picadura de los mosquitos del género Anopheles2. De las cinco especies que causan enfermedad en los humanos, las más frecuentes y prevalentes3 a nivel mundial4 son el Plasmodium falciparum (causa cuadros graves y más letales) y Plasmodium vivax (causa infecciones más leves pero tiene mayor distribución geográfica)5
Se han reportado a nivel mundial 229 millones de casos con 435 mil muertes a causa de la malaria1. Las Américas tienen transmisión predominante de malaria por P. vivax (74.1% de los casos)1, seguido de P. falciparum. En América del Sur, 09 países contribuyen con el 90% de casos6, el Perú es uno de ellos con varias zonas endémicas de malaria y reportes de brotes en otras1, pero principalmente asociado a la presencia de criaderos permanentes o temporales del vector en zonas tropicales amazónicas y desérticas de la costa norte del país7,8
La región Tumbes ubicada en la frontera norte del Perú, ha sido considerada como zona endémica de malaria, pero pese a la presencia permanente del vector Anopheles en toda la región9 y su resistencia absoluta previamente reportada 10 a todos los insecticidas usados en salud pública, entre los años 2012 a 2017 estuvo libre de malaria11 presentando solo casos importados esporádicos procedentes de la Amazonía del país.
Desde inicios del 2018, se produce una migración intensa de ciudadanos procedentes de Venezuela, registrándose un ingreso de hasta 6400 migrantes por día a través del paso de frontera (Centro Binacional de Atención Fronteriza-CEBAF), localizado en la zona limítrofe de Tumbes (Perú) y Huaquillas (Ecuador). La masiva migración de ciudadanos extranjeros con el antecedente de proceder de zonas maláricas en Venezuela12, obligaron a mantener una vigilancia epidemiológica permanente ante el riesgo de reintroducción de la malaria en esta región, sin embargo, ya en mayo de 2018 se considera que la la malaria se ha reintroducido en Tumbes13), por lo que el objetivo del presente estudio es describir las características de la reintroducción de la malaria en la región Tumbes y su probable asociación con casos importados por migración venezolana así como la importancia de la vigilancia activa y la implementación de cercos epidemiológicos modificados para su control.
Material y métodos
Estudio descriptivo de serie de casos de un brote de malaria por P. vivax asociado a un conglomerado de casos importados detectado a través de la vigilancia epidemiológica en el contexto de masiva migración venezolana al Perú. El brote ocurrió en el departamento de Tumbes, Perú, en el mes de diciembre de 2018.
Se organizaron brigadas de intervención con personal de salud que realizaron de forma diaria a través de equipos multidisciplinarios constituidos por médicos, personal profesional no médico (enfermeros, obstetras) y técnico en salud, acciones de vigilancia epidemiológica, investigación de casos y búsqueda activa en campo de colaterales, que permitieran la identificación precoz de febriles, diagnóstico oportuno y tratamiento de los casos11 de malaria, mediante cercos epidemiológicos.
Se denominó cerco epidemiológico modificado a la actividad realizada en campo, que consistía específicamente en realizar la investigación y búsqueda de casos casa por casa, y una vez identificado un caso confirmado, alrededor de este caso y sus contactos identificados, se procedía a realizar el cerco epidemiológico en un radio de 200 metros a la redonda como una fase inicial. Posteriormente se repetía esta intervención de forma semanal hasta 04 semanas posteriores a la ausencia de casos febriles en la zona de intervención (Figura 1). En la primera intervención se tomó gota gruesa a todas las personas que se encontraron en la zona; se priorizaron la lectura de las gotas gruesas de personas febriles.
Figura 1 Área de intervención y actividades de campo mediante la investigación y búsqueda activa. Tumbes, Perú
Se definió como caso confirmado de malaria, a aquella persona con resultado de gota gruesa positivo para malaria. Se definió como caso importado de malaria a aquel cuya lugar de infección ocurrió en un espacio geográfico-poblacional diferente a la región Tumbes14, y caso autóctono a todo caso de malaria en el cual se demostró que la infección ocurrió dentro del espacio geográfico-poblacional correspondiente a la región Tumbes14.
Los datos fueron obtenidos de las fichas del sistema de vigilancia epidemiológica de la Dirección Ejecutiva de Epidemiología de la Región Tumbes. Las variables utilizadas fueron fecha de inicio de síntomas (FIS), fecha de captación (tiempo que la persona es captada ya sea por búsqueda activa o pasiva), fecha de tratamiento (tiempo entre que el caso es captado e inicia tratamiento específico para malaria), edad, sexo, procedencia y sintomatología, fecha de ingreso al país, lugares de desplazamiento. Las escalas de medición usadas fueron cuantitativas (variables numéricas) y cualitativas (variables categóricas).
Se analizó la distribución de los casos en el tiempo, espacio y características de las personas afectadas. Se construyeron tablas de distribución de frecuencias absolutas y relativas para las variables de estudio. Para la redacción se utilizó el procesador de textos Microsoft ®Word 2016 MSO (16.0.13127.20402) 64 bits y para la elaboración de cálculos, tablas y gráficos la hoja de cálculo de Microsoft ®Excel 2016 MSO (16.0.13127.20402) 64 bits.
El estudio usó datos secundarios, propiedad de la Dirección Ejecutiva de Epidemiología de la Dirección Regional de Salud Tumbes; se respetó la información y privacidad de las personas utilizando códigos y no datos personales.
Resultados
El primer caso importado de malaria por Plasmodium vivax ingresó a Tumbes procedente de Venezuela el 01 de mayo del 2018 y fue detectado el 08 de mayo de 2018. Del 01 de mayo hasta el 31 de diciembre de 2018 en el cercado de la ciudad de Tumbes mediante vigilancia pasiva se detectaron 19 casos importados (Figura 2) en venezolanos procedentes de Caracas, Sucre, Bolívar, Callao y fronteras de las Guyanas y Brasil. La edad de los pacientes fue 28.3 ±10.4 años (IC 95%: 26.6-29.9). El 100% presentó fiebre, escalofríos y cefalea, y refirió haber tenido malaria en su país de origen en los meses previos con tratamiento incompleto o sin tratamiento.
Figura 2 Línea de tiempo de brote de Malaria vivax en relación a un conglomerado de casos importados en Tumbes - Perú. 2018.
Del 28 de noviembre al 20 de diciembre de 2018 se notificaron 14 casos autóctonos de malaria por P. vivax, distribuidos en algunas áreas del distrito de Tumbes cercanas a una iglesia donde concurren los casos “importados” (Figura 2 y Figura 3); la edad de los pacientes fue 33 ± 19.2 años (IC 95%: 30.9-35.1), el 64.3% presentó fiebre, sudoración, escalofríos y cefalea, un 57.1% palidez y mialgias, otra sintomatología fue vómitos (28.6%), ictericia (21.4%) y hepatomegalia (7.1%), la tasa de incidencia acumulada fue mayor en mujeres y en adultos y adolescentes (Tabla 1). El 50% del total de casos autóctonos (07/14) fueron captados en las intervenciones de campo. 28.6% de los casos autóctonos captados (04/14) fueron asintomáticos.
Figura 3 Casos de Malaria vivax en relación a un conglomerado de casos importados y su relación con punto de infección, Tumbes - Perú. 2018.
Tabla 1 Tasas de incidencia de malaria por P. vivax por cada 100 mil habitantes por etapas de vida. Tumbes, Perú. Diciembre 2018.
| Etapa de vida | Femenino | Masculino | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | TIA* | n | % | TIA* | n | % | TIA* | |
| Niño | 1 | 7,1 | 9,2 | 1 | 7,1 | 7,6 | 2 | 14,3 | 8,3 |
| Adolescente | 1 | 7,1 | 13,5 | 1 | 7,1 | 11,3 | 2 | 14,3 | 12,3 |
| Joven | 1 | 7,1 | 10,4 | 1 | 7,1 | 8,7 | 2 | 14,3 | 9,5 |
| Adulto | 5 | 35,7 | 24,0 | 2 | 14,3 | 8,0 | 7 | 50,0 | 15,3 |
| Adulto mayor | 1 | 7,1 | 24,7 | 0 | 0.0 | 0,0 | 1 | 7,1 | 11,2 |
| Total | 9 | 64,3 | 17,1 | 5 | 35,7 | 7,9 | 14 | 100,0 | 12,1 |
*TIA: Tasa de incidencia
En las 13 intervenciones realizadas se obtuvieron, en promedio, 150 gotas gruesas por cada actividad, y que en total sumaron 8320 gotas gruesas. En las entrevistas se determinó que todos los casos autóctonos de malaria profesaban la misma religión y asistían los jueves y sábados a un local de culto religioso, ubicado al costado de un terminal terrestre clandestino que funcionaba en horario nocturno (de 07 a 10 pm) usado para transporte de venezolanos desde Tumbes hasta Lima. Al término de la investigación no se encontraron casos adicionales de malaria.
En el 64.2% de los casos la oportunidad entre la FIS y la captación fue menor de 07 días (rango: 0-17 días); en el 21.4% de los casos la oportunidad entre la FIS y el inicio de tratamiento fue ≤3 días (rango: 0-23 días) y en el 92.9% de los casos la oportunidad de captación y el inicio de tratamiento fue menor de 03 días (rango: 0-23 días) (Tabla 2). El 100% de los casos recibió tratamiento completo en boca, con 0% de abandono y recaídas.
Tabla 2 Oportunidad en la captación e inicio de tratamiento en los casos de malaria por P. vivax. Tumbes, Perú. Diciembre 2018
| Oportunidad entre | ≤ 01 día | >01 y ≤ 3 días | 4 a 7 días | ≥ 7 días | Rango (días) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | Inferior | Superior | ||
| FIS* y captación | 2 | 14,3 | 3 | 21,4 | 4 | 28,6 | 5 | 35,7 | 0 | 17 | |
| FIS* y tratamiento | 0 | 0,0 | 3 | 21,4 | 5 | 35,7 | 6 | 42,9 | 2 | 23 | |
| Captación y tratamiento | 9 | 64,3 | 4 | 28,6 | 0 | 0,0 | 1 | 7,1 | 0 | 23 | |
*FIS: Fecha de inicio de síntomas
Discusión
En noviembre del 2018 se reintroduce la malaria en la región Tumbes, con el reporte de 14 casos autóctonos de malaria por P. vivax relacionados con casos confirmados en ciudadanos venezolanos quienes se encontraban en tránsito en la ciudad de Tumbes rumbo a la ciudad de Lima, como producto del gran movimiento migratorio desde Venezuela hasta Perú15-17.
El vector Anopheles albimanus. se encuentra disperso en toda la región Tumbes y desde el 2011 se ha reportado resistencia a los insecticidas de uso en el control vectorial10, creando las condiciones para la dispersión de la malaria. Y a esto, se suma el fenómeno migratorio de ciudadanos venezolanos, algunos posiblemente infectados desde su país o durante la travesía por lugares endémicos a malaria como Colombia y Ecuador18-20, lo cual ha contribuido a la reintroducción de la malaria en la región Tumbes, tal como se ha reportado en otros países sudamericanos como Colombia21.
Los tratamientos incompletos de malaria pueden originar resistencia de a los medicamentos que se usan para combatirla, además de dar una falsa sensación de cura, porque desaparecen los síntomas en forma temporal pero no elimina al parásito de la persona que la padece, y aumenta el riesgo de trasmisión de la enfermedad, ya que, al tratarse de un parásito, debe recibir obligatoriamente tratamiento para cortar la cadena de transmisión14.
El 64.3% de los casos autóctonos de malaria fueron sintomáticos, que difiere de lo encontrado en Colombia y Brasil con 95.9% y 84% de sintomáticos22,23; la población de mayor riesgo según su tasa de incidencia fueron mujeres, adultos y adolescentes, personas que por sus características de su edad son muy móviles y sirven como dispersores de la enfermedad.
Mediante las intervenciones en campo, implementadas a través de cercos epidemiológicos modificados, se logró captar la mitad de los casos autóctonos de malaria y un 28% del total de casos asintomáticos, posiblemente porque fueron captados en los primeros días de la enfermedad o, porque gran parte de esta población ya habían sido expuestos a la malaria en años previos, sin embargo, esto último no pudo ser corroborado en la investigación. Estos casos asintomáticos, que en forma regular no llegan a la consulta hasta una etapa avanzada de la enfermedad, permiten la continuidad de la transmisión, haciendo posible la dispersión de la enfermedad24 a otras áreas, a menos que se apliquen intervenciones tempranas y oportunas de prevención y control.
Pese a las condiciones favorables para que se produzca la transmisión de malaria los servicios de salud no realizaban de manera rutinaria la búsqueda activa de casos de malaria ni intervenciones comunicacionales en la población para su identificación temprana, lo que ocasionó retraso en la captación de casos. Las intervenciones en la comunidad han demostrada ser las mejores estrategias para la intervención temprana y control de enfermedades23), las intervenciones realizadas en campo permitieron la identificación precoz de febriles y captar, diagnosticar y tratar pertinentemente los casos de malaria, al mejorar la oportunidad de captación e inicio de tratamiento, y evitar la expansión explosiva de la enfermedad en la región Tumbes y al resto del país, al agotar en forma temprana los reservorios humanos, sin embargo, el flujo continuo de personas migrantes incrementa las posibilidades del ingreso de más casos de malaria u otro tipo de enfermedades infecto-contagiosas.
En la transmisión de las enfermedades metaxénicas el ambiente circundante juega un rol importante, ocasionando que los hábitats del vector cercanos a la población (viviendas o lugares de reunión) se constituyan en focos de transmisión9. En este brote se encontró que en común los casos autóctonos asistían de forma diaria a una iglesia cristiana ubicada al costado de un terminal terrestre clandestino que transportaba extranjeros posiblemente infectados a quienes no se les pudo identificar ya que solo se encontraban en tránsito, pero que pernoctaban varias horas durante la tarde y la noche en este lugar, donde la densidad del vector era alta25) y se encontró focos de vectores a los alrededores.
La limitación del estudio fue no lograr captar a todas las personas migrantes con malaria, debido a que muchos de ellos negaban o no comunicaban sus síntomas o enfermedades por miedo a que fuesen detenidos o se les negase su ingreso o movilidad en el país, aunado a que el sistema sanitario nacional peruano no tiene personal exclusivo para las intervenciones.
En áreas endémicas o de alto riesgo de introducción por presencia de vectores se debe mantener la búsqueda activa de febriles, toma de gota gruesa y búsqueda activa de casos y realizar las intervenciones cuando existan casos de malaria u otra enfermedad infecto contagiosa, especialmente en áreas de frontera donde se reporta flujo migratorio de Venezuela.
Este estudio describe las características de la reintroducción de la malaria en la región Tumbes y su probable asociación con casos importados por migración venezolana, así como la importancia de la vigilancia activa y la implementación de cercos epidemiológicos modificados para su control.
