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Introducción
En marzo del 2020, para evitar la propagación de la enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID-19) en el Perú se decretó un confinamiento social obligatorio. Los establecimientos de salud suspendieron las consultas ambulatorias y procedimientos electivos hasta lograr el control de la pandemia y desarrollar estrategias que disminuyan el riesgo de contagio entre las personas 1,2.
El control periódico de pacientes con enfermedades crónicas y la dotación de sus medicamentos se vieron afectados por el confinamiento social, barreras socioeconómicas y el temor del paciente al contagio. Entre ellos, los pacientes con enfermedades endocrinológicas, como la diabetes mellitus que afecta aproximadamente al 7% de la población peruana mayor de 25 3 quienes sin un adecuado control y seguimiento estarían en riesgo de desarrollar cuadros severos de COVID-19 o fallecer 4, como se evidenció en un estudio realizado en el Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren (HNASS) 5.
En el contexto de la presente pandemia, la implementación de teleconsultas ayudó a cerrar brechas de atención, disminuyendo el riesgo de contagio entre pacientes y personal de salud 6, desaturando los establecimientos de salud y el transporte público 2 sin mermar la calidad de la atención ni la satisfacción del usuario 7.
En Perú, la implementación de las teleconsultas y otras modalidades de telemedicina, tuvieron que adaptarse a limitaciones propias de un país en desarrollo, como las bajas cifras de acceso a internet y alfabetización digital de las personas 8. Sin embargo, es limitada la información acerca de cómo se dio en el contexto de la pandemia y cómo se afectó la consulta ambulatoria tradicional 3. Por ello, nuestro objetivo fue describir el impacto de la pandemia por COVID-19 en la consulta endocrinológica ambulatoria en el HNASS (Callao, Perú).
Material y métodos
Diseño y población
Se realizó un estudio descriptivo de análisis de datos secundarios obtenidos del Sistema de Salud Inteligente (ESSI) del seguro social del Perú (EsSalud). Recolectamos información de pacientes mayores de 18 años que fueron atendidos en la consulta ambulatoria del servicio de endocrinología del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren (HNASS). El periodo evaluado fue mayo 2019 a noviembre 2021.
Contexto
El HNASS es un hospital nacional de alta complejidad perteneciente a EsSalud y está localizado en la provincia constitucional de Callao, Perú. El servicio de Endocrinología atiende a pacientes referidos de establecimientos de salud de menor complejidad, ya sea por no contar con endocrinólogos, o para tratamientos y estudios especiales. En el mes de abril 2019 el HNASS implementó el ESSI para registrar y almacenar en tiempo real la historia clínica de los pacientes en relación a consultas ambulatorias, visitas a emergencia, hospitalizaciones, resultados de exámenes complementarios, prescripción de medicamentos y procedimientos realizados por los profesionales de salud.
El 16 de marzo del 2020, el Estado Peruano decretó el confinamiento social obligatorio debido a la expansión del COVID-19, marcando el inicio de la pandemia en nuestro país. En consecuencia, el servicio de endocrinología suspendió temporalmente las consultas ambulatorias, que hasta entonces se realizaba solamente de forma presencial. Desde el 17 de marzo a mayo 2020, la atención de pacientes con enfermedades crónicas que requerían de su medicación habitual fue realizada a través de un consultorio de atención inmediata (CAI). En junio 2020 se reaperturó la consulta ambulatoria presencial y se implementó, por primera vez, la teleconsulta.
Antes de la pandemia, las citas para la consulta ambulatoria eran solicitadas 1) presencialmente en módulos ubicados en el hospital y 2) mediante llamada telefónica. Desde el confinamiento social, las solicitudes de cita se realizaron únicamente por llamada telefónica. Al momento de solicitar la fecha y hora de cita, se podía decidir con qué endocrinólogo realizar la consulta, según disponibilidad. Eventualmente se otorgaban consultas de forma “adicional”, las cuales eran solicitadas y atendidas el mismo día, previa evaluación y autorización del endocrinólogo de turno.
Para pacientes con enfermedades crónicas y con medicamentos de uso continuo, el endocrinólogo prescribía la receta hasta por un máximo de 3 meses. Normalmente los medicamentos eran dispensados en la farmacia central del hospital; sin embargo, desde el inicio del confinamiento social, el hospital enviaba los medicamentes de los pacientes a farmacias privadas ubicadas cerca al domicilio del paciente, previo convenio realizado en un programa denominado “farmacia vecina” 9.
Todas las recetas médicas y ordenes de exámenes complementarios eran solicitadas en el ESSI y firmadas digitalmente, de esta forma se reducía el riesgo de contacto directo entre el personal de salud y endocrinólogo y facilitaba la atención en las teleconsultas.
Modalidades de consulta durante la pandemia por COVID-19
1) La consulta de atención inmediata fue una modalidad temporal de consulta presencial que se realizaba en el CAI. Su objetivo fue asegurar el suministro de medicamentos de pacientes con enfermedades crónicas (como diabetes mellitus, hipotiroidismo, etc.) y la atención de pacientes que requería de atención urgente (no emergencias). En su mayoría se atendió a familiares o personas responsables de los pacientes con citas que habían sido programadas antes del confinamiento social. La atención fue bajo estrictas medidas de bioseguridad y directivas institucionales 10.
2) Consulta ambulatoria presencial: A partir de junio 2020 se empezó a ofertar nuevamente esta modalidad de atención, que había sido suspendida a raíz del confinamiento social. La consulta se realizó dentro del hospital, teniendo en cuenta los protocolos de bioseguridad pautados por el Ministerio de Salud de Perú (MINSA) (11,12). El proceso de atención médica era similar a una consulta tradicional prepandemia, aunque el examen físico se realizaba en casos muy necesarios, finalmente el acto médico era registrado en el ESSI a través de una computadora de escritorio.
3) Teleconsulta ambulatoria: Esta nueva modalidad telemedicina sincrónica, introducida en el HNASS en junio 2020, se realizó a través de llamadas telefónicas mediante el software (X-lite ®), contratado por el hospital. El endocrinólogo llamaba al paciente a la hora y día programado, y previo consentimiento se procedía a realizar la consulta médica virtual. Debido al confinamiento social, el endocrinólogo realizaba la teleconsulta desde su domicilio, además contaba con una computadora portátil con acceso remoto al ESSI para el registro del acto médico.
Recolección de datos y variables
Los datos fueron descargados mensualmente de la plataforma Explota del ESSI en el programa Microsoft Excel. Se obtuvo información respecto a la edad y género del paciente, características de la consulta (CAI, presencial o teleconsulta, hora y fecha de la atención), tipo de cita (regular o adicional), fecha de solicitud de cita, fecha de atención, diagnóstico principal o motivo de consulta (codificación CIE-10) y periodo evaluado (antes o durante la pandemia por COVID-19, en relación con el inicio del confinamiento social).
Debido al gran número de diagnósticos observados, se agruparon aquellas patologías similares mediante la codificación CIE-10. Por ejemplo, consideramos como diabetes mellitus aquellos comprendidos entre los códigos E10,0 a E14,9; hipotiroidismo E03,0 a E03,9 y E89,0 (hipotiroidismo post procedimiento), enfermedad nodular tiroidea no tóxica E04,1 y E04,2; hipertiroidismo E05,0 a E05,9; patología de lípidos (E78,0 a E78,9); entre otros diagnósticos.
Aspectos éticos
Al corresponda a un análisis de datos secundario. Al tratarse de un estudio de análisis de datos secundarios, el comité de ética del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren otorgó una constancia de exención de revisión por el comité.
Análisis estadístico
Los datos fueron descargados en el programa Microsoft Excel, y posteriormente importados al paquete STATA v16,0 para su análisis. Las variables categóricas se resumieron usando frecuencias absolutas y relativas, y las variables cuantitativas usando medianas y rangos intercuartílicos. Se calculó el tiempo de espera desde la solicitud de la cita hasta la atención, para ello se excluyeron las consultas “adicionales”.
Se utilizaron las pruebas de Chi cuadrado y de Kruskal Wallis, para comparar las características según la modalidad de consulta (teleconsulta, presencial antes de la pandemia, presencial durante la pandemia), para lo cual se excluyeron las consultas realizadas entre marzo-mayo del 2020, por corresponder al inicio de la pandemia, en el que mayormente se brindó consultas de atención inmediata. Debido al gran número de observaciones, decidimos no guiarnos del valor p para establecer una significancia; en su lugar, consideramos una diferencia clínicamente relevante de 5% o más para variables categóricas.
Resultados
Entre mayo del 2019 y noviembre del 2021 se registraron 44 782 atenciones ambulatorias en el servicio de Endocrinología del HNASS. Hasta el 16 de marzo del 2020 todas fueron presenciales (etapa prepandemia, 17 525 consultas), del 17 de marzo al 31 de mayo del 2020 todas fueron consultas de atención inmediata (inicio de pandemia, 1137 consultas), y desde junio del 2020 a noviembre del 2021 se realizaron 1780 consultas presenciales (8,8%) y 18 440 teleconsultas (91,2%). La distribución y las tendencias se muestran en la Figura 1.
En las consultas predominaron la proporción de pacientes mujeres (en torno al 70%), con variaciones mínimas según periodo evaluado (antes o durante la pandemia) y la modalidad de consulta (teleconsulta o presencial) (Figura 2a y Tabla 1). Si bien se calculó un valor p < 0,001, esto es explicado por el gran número de observaciones (n=43 755), y se consideró que la variación de porcentajes entre los grupos evaluados no superaba el 5% establecido a priori para determinar una diferencia relevante (Tabla 1). La mediana de edad fue 56 años para consulta presencial durante la pandemia, menor a la mediana de teleconsultas (58 años) y consultas presenciales antes de la pandemia (59 años) (Figura 2b y Tabla 1).
La mediana de días entre la fecha de solicitud de cita y la atención médica (sin considerar las citadas otorgadas de forma adicional) fue 27 días antes de la pandemia, superior a lo observado en consulta presencial durante la pandemia y teleconsulta (6 y 8 días, respectivamente) (Figura 2c y Tabla 1); sin embargo, conforme pasaron los meses durante la pandemia, la mediana de días se estuvo incrementado progresivamente, para ambas modalidades de atención (Figura 2).
Antes de la pandemia, el 47,6% de atenciones se realizaron en el turno tarde, pero durante la pandemia disminuyó al 9,7%. Entre agosto 2020 y mayo 2021 no hubo consultas presenciales en el turno tarde (Figura 2d y Tabla 1). Por otro lado, la proporción de consultas adicionales representó el 21% de total de atenciones en consulta presencial (antes y durante la pandemia), mientras que para las teleconsultas correspondió solamente el 2,3% del total de atenciones (Figura 2e y Tabla 1).
La diabetes mellitus fue el principal motivo de consulta para ambos periodos evaluados y modalidades de consulta, seguido del hipotiroidismo y la enfermedad nodular tiroidea no tóxica (Tabla 1). La proporción de atenciones por hipotiroidismo antes de la pandemia (20,6%), disminuyó al 18% para las consultas presenciales durante la pandemia y aumentó al 25,3% para las teleconsultas (Figura 2f y Tabla 1). La proporción de atenciones de enfermedad nodular tiroidea disminuyó de 9,6% (etapa prepandemia) al 7,3 y 7,4% para la consulta presencial durante la pandemia y teleconsulta, respectivamente.
Figura 2 Características de las consultas por mes, según tipo de consulta: teleconsultas y consultas presenciales (n=43 755)*
Tabla 1 Comparación de características de consultas presenciales (antes y durante la pandemia) y teleconsultas (n = 43 755) *
| Característica | Consultas presenciales periodo pre pandemia (May-2019 a Mar-2020) N = 17 635 | Consultas presenciales durante la pandemia (Jun-2020 a Nov-2021) N = 7680 | Teleconsultas durante la pandemia (Jun-2020 a Nov-2021) N = 18 440 | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Sexo femenino | 12416 (70,4) | 5250 (68,4) | 13169 (71,4) | <0,001 |
| Edad en años: mediana (rango intercuartílico) | 59 (47 70) | 56 (46 67) | 58 (46 69) | <0,001 |
| Tiempo desde solicitud a atención, en días: mediana (rango intercuartílico) † | 27 (12 41) | 8 (1 18) | 6 (1 16) | <0,001 |
| Atención en turno tarde (2pm a 8pm) | 8395 (47,6) | 229 (9,7) | 2225 (37,1) | <0,001 |
| Consultas adicionales | 13793 (21,8) | 6035 (21,4) | 18025 (2,3) | <0,001 |
| Diagnóstico | <0,001 | |||
| Diabetes mellitus | 5755 (32,6) | 2641 (34,4) | 6308 (34,2) | |
| Hipotiroidismo | 3637 (20,6) | 1380 (18,0) | 4657 (25,3) | |
| Enfermedad nodular tiroidea | 1700 (9,6) | 567 (7,4) | 1355 (7,3) | |
| OTROS | 6543 (37,1) | 3092 (40,3) | 6120 (33,2) |
* Se excluyeron las consultas realizadas entre marzo-mayo del 2020, por corresponder al inicio de la pandemia, en el que mayormente se brindó consultas de atención inmediata.
† Para estos cálculos no se consideraron las citas “adicionales”.
Discusión
Lapandemia del COVID-19 ocasionó la suspensión temporal de las consultas ambulatorias presencial, sin embargo, también fue una oportunidad para implementar una nueva modalidad de atención, la teleconsulta. No encontramos diferencias relevantes con respecto al sexo y edad de los pacientes según modalidad de atención, o periodo evaluado (antes o durante la pandemia). La diabetes mellitus fue el principal diagnóstico registrado, seguido del hipotiroidismo y la enfermedad nodular tiroidea no tóxica. Respecto a cifras prepandemia, la proporción de diabetes mellitus fue similar en los periodos evaluados y modalidades de consulta, en cambio, la proporción del hipotiroidismo aumentó para la teleconsulta y disminuyó para la consulta presencial durante la pandemia.
Debido a la rápida propagación del COVID-19, muchos países, incluido el Perú, establecieron un confinamiento social obligatorio para evitar el contagio entre personas y mejorar sus sistemas de salud. En consecuencia, las consultas ambulatorias y procedimientos electivos quedaron suspendidas temporalmente, con el riesgo inminente de desatención de pacientes con otras enfermedades diferentes al COVID-19. Las distintas estrategias de telemedicina, como la teleconsulta, han permitido asegurar las atenciones médicas de un grupo importante de pacientes, sobre todo aquellos con enfermedades crónicas, sin mermar la satisfacción de los pacientes 13. Además ha permitido disminuir el riesgo de contagio entre persona, la desaturación de establecimientos de saludo, los desplazamientos innecesarios 2,14, cancelación de citas programadas 15 y en nuestro país ha logrado superar barreras como la falta de infraestructura sanitaria y déficit de recursos humanos.
En Estados Unidos de América (EEUU), antes de la pandemia por COVID-19, la implementación de la teleconsulta endocrinológica en Medicaid había logrado disminuir la demanda por las consultas presenciales en un 50% 16. Una revisión sistemática 13 de 45 estudios sobre la implementación de la telemedicina durante la pandemia, observó una disminución de más del 80% de consultas presenciales, mientras que la telemedicina representó entre el 60% y 95% del total de atenciones. En EEUU se encuestaron a 181 endocrinólogos, de ellos el 89% nunca había utilizado servicios de telemedicina antes de la pandemia, pero durante la pandemia más del 99% ya la empleaba 17. En nuestro estudio observamos que las consultas presenciales habían disminuido un 91,2%a raíz de la pandemia, ello a expensas de la implementación de las teleconsultas.
En el Perú ya se habían implementado otras modalidades de telemedicina antes de la pandemia por COVID-19. En el Hospital Hermilio Valdizán (Lima, Perú), que atiende a pacientes con enfermedades psiquiátricas, ya se empleaba las teleinterconsultas y durante la pandemia implementaron la teleconsulta y el telemonitoreo 18. Por su parte EsSalud en el 2014 implementó el Centro Nacional de Telemedicina (CENATE) para realizar teleconsultas, con el objetivo de cubrir brechas de atención especializada en localidades alejadas 19 y la experiencia lograda fue fundamental para replicarla en los hospitales durante la pandemia.
Las teleconsultas pueden desarrollarse a través de diferentes medios de comunicación como llamadas telefónicas, videollamadas o correos electrónicos 13,18,20. En nuestro servicio se empleó solamente las llamadas telefónicas, ya que implementar teleconsultas basada en video hubiera tenido menos alcance, considerando que solamente el 47,1% de la población peruana tiene acceso a internet 21, además hay menor uso de tecnologías o aplicativos virtuales 22, principalmente en estratos socioeconómicos bajos y adultos mayores 8. En EEUU en una población con tasas de pobreza del 30%, solamente el 15,6% de pacientes de un servicio de urología optaron por la telemedicina, pese a estar plenamente implementada; los autores atribuyen este hallazgo a barreras económicas y del manejo de tecnologías o alfabetización digital 23.
Se ha relacionado al uso de servicios de telemedicina a pacientes más jóvenes, debido al mayor nivel de alfabetización digital y acceso a tecnologías y dispositivos como smartphones24. En un estudio realizado en California (EEUU), se encontró que los pacientes mayores de 65 años con diabetes mellitus tuvieron menor odds de utilizar la telemedicina mediante videollamada en comparación a la consulta telefónica o presencial 20. Contrariamente, en nuestro estudio la mediana de edad en pacientes atendidos por teleconsulta fue 2 años mayor respecto a la consulta presencial durante la pandemia (p<0,001), y en una clínica endocrinológica en Italia 15 se observó que el porcentaje de adultos mayores que recibieron telecosultas fue mayor a los que recibieron consulta presencial (37,6% vs 21,9%).
Uno de cada 5 atenciones en consulta presencial (antes y durante la pandemia) correspondía a una cita otorgada de manera adicional (21%), mientras que en teleconsultas esta cifra fue menor (2,3%). Esto podría ser reflejo de la alta demanda de pacientes para atención ambulatoria presencial desde periodos prepandemia, y por otro lado evidenciaría las brechas de médicos especialistas, que se acentuó aún más a raíz de la pandemia por el COVID-19.
La tercera parte de los pacientes atendidos en el servicio de endocrinología del HNASS consultó por diabetes mellitus, y fue el principal motivo de consulta, antes y durante el confinamiento social. Pese al riesgo de contagio por COVID-19 que implica la consulta presencial, los pacientes con diabetes prefirieron indistintamente la consulta presencial o teleconsulta, considerando además que la diabetes mellitus es un factor de riesgo para enfermedad severa o mortalidad por COVID-19 4.
Tanto estudios observacionales y aleatorizados han mostrado que las teleconsultas pueden ser tan efectivas como las consultas presenciales para el control glucémico en pacientes con diabetes 25,26, aun en tiempos de pandemia 15. Pese a estos resultados prometedores, creemos que las teleconsultas no podrían reemplazar totalmente a las consultas presenciales, por el contrario algunos autores sugieren desarrollar modelos híbridos de consulta (virtual y presencial) 17.
El hipotiroidismo fue el segundo motivo de consulta, siendo mayor su proporción en las teleconsultas (25,3% vs 18% para consultas presenciales; p<0,001). Esto podría deberse a que los pacientes consideraron que esta patología puede ser monitorizada adecuadamente mediante teleconsulta; sin embargo, son necesarios estudios prospectivo que evalúen la efectividad de la telemedicina en el control del hipotiroidismo, además sería importante evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes.
El presente estudio tiene ciertas limitaciones que deben considerarse al interpretar sus resultados. Primero, solo se evaluaron las variables presentes en la base de datos del ESSI, por lo cual es posible que algún dato haya sido registrado incorrectamente en estas historias. Segundo, no se pudo evaluar otras variables como el nivel socioeconómico, el acceso a internet, apoyo social entre otros factores que podría afectar la elección por una u otra modalidad de consulta.
Pese a lo mencionado, es uno de los primeros estudios que reporta el impacto de la pandemia por COVID-19 en las atenciones en consulta ambulatoria endocrinológica en un hospital de Perú. Además, se brinda información relevante para entender este proceso, con una base de datos de más de cuarenta mil atenciones. Creemos que es una oportunidad para evaluar la efectividad, y el grado de aceptación y satisfacción del paciente de los programas de telemedicina dirigidos a la atención de pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertensión arterial, entre otros 13.
En conclusión, la pandemia por COVID-19 modificó la oferta tradicional de consulta ambulatoria en el servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren (Lima, Perú). Al suspenderse las atenciones por la pandemia, las consultas ambulatorias demoraron más de dos meses en reactivarse, sin embargo, predominó una nueva modalidad de atención, la teleconsulta. Hubo diferencias mínimas respecto a la edad y sexo del paciente en las diferentes modalidades de consulta, antes y durante la pandemia. La diabetes mellitus fue el principal motivo de consulta, independientemente de la modalidad de consulta, y la proporción de pacientes con hipotiroidismo atendidos por teleconsulta fue mayor respecto a la consulta presencial durante la pandemia.
