Introducción

La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI), es un predictor de insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia miocárdica y de eventos cardiovasculares fatales¹. La prevalencia de la DDVI en la población general varía de 27,3% y 46,43% dependiendo de la población estudiada, los criterios de diagnóstico utilizado, las imágenes empleadas, y la altitud donde habitan las personas ^1,2,3,4. Asimismo, la DDVI es una causa de hipertensión pulmonar^3,5. La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad progresiva caracterizada por incremento de la presión de la arteria pulmonar y de las resistencias vasculares que en estadios tempranos no ocasiona aumento de la cavidad cardiaca derecha, mientras que en fases avanzadas desarrolla dilatación del ventrículo y aurícula derecha ^6,7.

En estudios basados en ecocardiografía se han utilizado diferentes valores de corte para determinar HP según la velocidad de regurgitación tricuspídea ⁸. Existe reporte de correlación entre los hallazgos ecocardiográficos y hemodinámicos invasivos, observándose que una presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) mayor de 45 mmHg tenía una especificidad del 97% y sensibilidad del 47% para HP ⁹; cuando se considera el punto de corte de la regurgitación tricuspídea mayor a 3,4 m/s, la probabilidad ecocardiográfica para determinar HP es alta, en caso contrario se deben adicionar otros parámetros para hacer el diagnóstico probable de HP ^10,11.

La prueba de oro para el diagnóstico de la HP es el cateterismo cardiaco derecho sin embargo la misma no está disponible en muchos centros de nuestro medio por lo que una alternativa es el empleo de la ecocardiografía ¹². En otros centros la resonancia magnética cardiaca es una alternativa de diagnóstico y de evaluación del pronóstico ¹³. Hay reporte previo que señala una alta correlación (0,57 a 0,93) entre las mediciones de la PSAP realizadas por ecocardiografía y el cateterismo cardiaco derecho ¹⁴.

La prevalencia de la HP en la población general por ecocardiografía es del 2,6% ¹⁵. Según varios estudios la HP debido a enfermedad cardiaca izquierda es mayor oscilando entre el 25 % y el 100% ^{(16 18)}. Lam et al¹⁹ reportan una frecuencia del 83% de HP en personas con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada. Entre los pacientes que padecen de DDVI se reporta una prevalencia de HP entre el 9,2% y 70%¹⁹.

Los factores independientemente asociados con el incremento de HP son: edad avanzada, índice de masa corporal alto, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión sistémica ¹⁵. Maufrais et al reportaron que la exposición aguda a grandes altitudes podría afectar la función diastólica del VI ²⁰. En ese contexto se ha determinado formular la siguiente investigación, determinar la asociación entre la DDVI y la HP en personas de zonas rurales andinas que viven a más de 3,000 msnm.

Material y métodos

Resultados

Se incluyeron 528 (100,0%) pacientes, con una mediana de edad de 67 años (RIQ: 19 y 98), en el 58,71% (310) fueron mujeres. Solo en el 6,6% (35) informaron que viven a más de 3,500 m. En el 29,2% (154) se encontró hipertensión pulmonar (HP) idiopática, encontrándose HP leve en 117 (76,0%) casos, HP moderada en 22 (14,3%) casos y la HP severa en 15 (9,7%) casos. En el 20,5% (108) se encontró DDVI, de los cuales en el 81 (75,0%) casos estuvo asociado a HP. La edad mayor a 60 años, la hipertrofia ventricular izquierda, el sobrepeso y la hipertensión arterial fueron las características clínicas más frecuentes en los pacientes con HP. La obesidad, la DDVI y el índice E/e’ se asociaron significativamente en el análisis bivariado con HP en comparación a quienes no presentaban HP. El incremento del nivel de altitud no se asoció significativamente con la HP (Tabla 1). Según el modelo de regresión de Poisson con estimación robusta se observa una asociación directa entre la obesidad y la HP, cuya prevalencia es del 10%, mientras que entre la DDVI y la HAP existe una asociación inversamente proporcional con una prevalencia del 53% (Tabla 2). Así mismo, se evidencia la relación inversa entre los niveles de función diastólica y la incidencia de hipertensión pulmonar, que es de 0,563 (Tabla 3).

Discusión

La DDVI se desarrolla muy tempranamente en muchas enfermedades cardiacas y provoca un aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo ²⁸, en este estudio se halló una prevalencia de 19,9 % de DDVI, muy por debajo a otros estudios que reportan entre 34,7% y 46,4% ^1,4, la diferencia de prevalencia de DDVI con nuestro estudio puede deberse a que los otros investigadores incluyeron un mayor tamaño de muestra. Así mismo Zheng C et al⁴ encontraron una asociación significativa positiva entre DDVI y la altitud; incrementándose la prevalencia con el aumento del nivel de altitud. El riesgo de presentar DDVI, es de 3,82 veces más por encima de los 4,000 m en comparación a quienes habitan entre los 3000 y 3500 m, estos incrementos estarán en relación a la hipoxia hipobárica, a la gran variabilidad diaria de la temperatura y al clima frío del lugar ⁽²⁵. En contraste a estos resultados, en nuestro estudio no encontramos esta frecuencia de DDVI en relación con la altura, esta diferencia de los hallazgos puede explicarse debido a que la mayoría de la muestra del presente estudio habitaba en un nivel medio de altitud (3000-3500 msnm), ninguno habitaba a menos de 3000 msnm y muy pocos habitaban en un nivel alto de altitud. Los otros investigadores si tuvieron participantes en los niveles de altitud bajo, medio y alto y emplearon un método de muestreo estratificado de 4 etapas, incluyeron áreas urbanas y rurales; los participantes de su investigación habitaban a más de 3000 msnm ⁴.

En su estudio Zheng et al encontró que la edad media en pacientes con DDVI fue de 51,51 años, y se incrementa con la edad de 13, 38%, entre los 35 a 44 años hasta el 63,43% en mayores de 64 años ¹. En nuestro estudio la mediana fue de 67 años y en los mayores de 60 años la prevalencia fue del 90%, la similitud de la mayor incidencia con el incremento de la edad podría deberse a los cambios fisiológicos con el incremento de la edad.

Investigaciones previas han reportado que la DDVI es más frecuente en los varones en comparación a las mujeres ⁽⁴, estos hallazgos contrastan con lo encontrado en nuestra serie, siendo la DDVI más común en las mujeres en comparación a los varones, sin embargo, esta diferencia no es significativa. La DDVI induce hipertensión pulmonar a través de la transmisión pasiva de presiones telediastólicas elevadas, vasoconstricción pulmonar reactiva y remodelación vascular ⁽²⁵. La prevalencia de la DDVI y la HP se incrementa con la edad, lo que apunta a un proceso común de envejecimiento vascular ¹².

La incidencia de HP es cuatro veces mayor en mujeres que en hombres, pero la supervivencia es, paradójicamente, peor en hombres con HP ⁽²⁹. En este estudio también la HP fue más prevalente en las mujeres en comparación a los hombres (30,3% vs 27,5%), cuya muestra fue representativa. La HP se observa comúnmente en pacientes que presentan DDVI y es considerado como un marcador de enfermedad avanzada, de síntomas más graves y de mal pronóstico ^(30,31.

Las personas nativas que viven a gran altitud están sometidas a un entorno de hipoxia hipobárica con baja presión parcial de oxígeno ambiental, podrían desarrollar hipoxia alveolar, hipoxemia y policitemia ³². Asimismo, pueden presentar mayor cantidad de células de músculo liso en las ramas arteriales pulmonares distales y arteriolas, desarrollar hipertensión pulmonar e hipertrofia ventricular derecha ³². En el transcurso del tiempo, progresivamente presentarán insuficiencia ventricular derecha que puede potenciar aún más la insuficiencia ventricular izquierda debido a su estrecha integración mecánica, celular y bioquímica ²⁵.

La HP precapilar corresponde a los grupos de la clasificación de hipertensión pulmonar 1,3,4 y 5 y el tipo HP postcapilar corresponde al tipo 2, que está relacionado a la cardiopatía izquierda¹². Shah et al ⁽²⁸ reporta una prevalencia del 53% del índice de E/e’ > a 15, este parámetro refleja una DDVI moderada siendo altamente predictivo de presión sistólica del ventrículo derecho > a 45 mmHg. En nuestro estudio encontramos una prevalencia del índice E/e’ > a 15 en el 40,6% de los pacientes hipertensos pulmonares.

La PSAP aumenta con la edad y el índice de masa corporal por lo que un umbral más alto para diagnosticar la HP puede ser más apropiado para los pacientes adultos mayores con insuficiencia cardiaca ³⁵. La presencia de HP se asocia con mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ^12,31 y de la enfermedad valvular y esta se agrava aún más cuando se asocia con disfunción del ventrículo derecho ¹². La HP y la disfunción ventricular derecha son particularmente frecuentes en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEP), y en este grupo de pacientes la mortalidad es hasta 10 veces mayor con o sin disfunción del ventrículo derecho ³⁶.

Según Thienemann et al en su serie de casos encontró una frecuencia del 69% de HP debido a enfermedad cardiaca izquierda, seguida del 16% de hipertensión arterial pulmonar del primer grupo, 11% HP debido a enfermedad pulmonar o hipoxia, 2% HAP tromboembólica crónica ³⁷. En el presente estudio consideramos que existe un elevado porcentaje de personas con HP idiopático relacionado a enfermedad pulmonar la misma que es acentuada por hipoxia hipobárica de la altura.

El principal hallazgo del estudio es la relación indirecta que existe entre la DDVI y la HP, la cual podría estar explicado por la población adulta mayor de nuestra muestra, y posiblemente a otros factores cardiovasculares como es la obesidad cuya incidencia se incrementa a medida que aumenta la edad, ocasionando DDVI.

Existe limitaciones en nuestro estudio, una de ellas es el diseño transversal que podría excluir una relación causal entre la DDVI y la HP, otra es la poca cantidad de la muestra en alturas mayores a los 3,500 m, y la falta de grupo control a menos de 1,500 m, y haber realizado la ecografía por un solo operador por lo que no se calculó el índice Kappa.

Se concluye que la DDVI y el índice E/e’ están relacionados de forma indirecta con una mayor incidencia de HP en pobladores que habitan en zonas rurales a grandes alturas, mientras que el incremento de la obesidad de forma muy baja.