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Introducción
El uso indebido y excesivo de los antimicrobianos (ATM) constituye una causa importante de la aparición de resistencia a los antimicrobianos (RAM). Además, aumenta el riesgo de eventos adversos, interacciones farmacológicas, infecciones fúngicas, infección por Clostridium difficile, así como aumento de los costos de atención médica (1.
Actualmente el nivel de RAM está en aumento y el desarrollo de antimicrobianos es escaso, situación que no permite contar con nuevas opciones eficaces para tratar las enfermedades infecciosas, en especial las ocasionadas por bacterias Gram-negativas multirresistentes. Dos enfoques son los principales para abordar este problema, la inversión en el descubrimiento de nuevos antimicrobianos y el uso optimizado de antimicrobianos conocido como Antimicrobial Stewardship o Programa de Optimización de Uso de Antimicrobianos (PROA) (2.
Las primeras actividades del PROA se remontan a principios de la década de 1970; pero el concepto de PROA, se introdujo por primera vez en 1997. Se entiende por PROA al conjunto de estrategias, políticas, directrices o herramientas que mejoran la prescripción de ATM con el objetivo de disminuir la resistencia y el uso inadecuado 2. Se han sugerido muchas definiciones en todo el mundo; sin embargo, existe coincidencia que el PROA debe proporcionar marco para su implementación, independientemente del tamaño o los recursos de las instalaciones" (3. Para la implementación y mantenimiento del PROA, se requiere fuerte compromiso de la administración y estrecha colaboración del personal médico, del laboratorio de microbiología y del control de infecciones para garantizar un impacto óptimo (4, por ello es considerado como un componente vital de los planes de acción nacionales (5.
Los establecimientos de salud pertenecientes a países con bajos y medianos ingresos se enfrentan a diferentes tipos de desafíos como la falta de soporte económico institucional, la escasez de recursos humanos capacitados y dedicados (infectólogos, farmacéuticos clínicos, microbiólogos), la falta de apoyo desde el área de sistemas (elaboración de reportes) y la resistencia por parte de los prescriptores (6. En el Perú, en función a sus recursos y capacidad resolutiva los PROA hospitalarios pueden encontrarse en diferentes niveles de implementación. La disponibilidad de publicaciones en relación a la organización del PROA en hospitales es escasa 7) .Por tal motivo, el objetivo del presente estudio es aplicar una encuesta a nivel nacional que recoja información de la mayoría de los establecimientos hospitalarios, a fin de que se refleje la realidad de los diferentes PROA de nuestro país).
El estudio
Diseño del estudio
Se realizó un estudio transversal descriptivo mediante una encuesta para evaluar el estado de los PROA en los hospitales del Perú en marzo del 2022.
Población de estudio
La población de estudio estuvo conformada por todos los Establecimientos de Salud hospitalarios que cuenten con internamiento y estén clasificados como hospitales II y III con internamiento del sector público y privado de las 25 regiones peruanas,
Muestreo
Se realizó un muestreo no probabilístico. Por medio de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) se envió una solicitud para responder la encuesta a todas las Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS) de Lima y las 25 Direcciones Regionales de Salud (DIRESAS). La Dirección General de cada DIRIS o DIRESA luego remitió la solicitud a los hospitales dentro de su jurisdicción. Se trabajó con todos los hospitales que respondieron la encuesta hasta la fecha de cierre de recolección de datos (Gráfico 1).
Instrumento y validación
La encuesta se elaboró en base al listado de elementos y funciones básicas que debe tener un PROA sugeridas por el MINSA del Perú 8 y el Manual práctico de la OMS para PROA en países de ingresos bajos y medianos 9. Contó con tres secciones. La primera recogió información sobre las características del hospital y si contaba o no con una unidad, comité o equipo que realiza acciones para monitorear el uso optimizado de antimicrobianos en hospitales. La segunda sección recogió información específica de la unidad, comité o equipo PROA o del área que realizaba dichas funciones, incluyendo la antigüedad, el reconocimiento institucional, los recursos con los que contaba para su funcionamiento y las actividades que realizaba en los diferentes servicios hospitalarios. Finalmente, la tercera sección estuvo compuesta por dos preguntas abiertas sobre los principales problemas de optimización del uso de antimicrobianos en el último año y sugerencias para optimizar las unidades o comités PROA en su organización.
La encuesta fue validada por expertos mediante el método Delphi modificado. Para ello, se realizaron grupos focales virtuales con el equipo de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS) del Instituto Nacional de Salud (INS-Perú) 10. Este equipo de validación estuvo compuesto por un químico farmacéutico, un infectólogo, médicos de salud pública y epidemiólogos (Material Adjunto 1).
Recopilación de datos
Para realizar la recolección de datos, la encuesta fue digitalizada utilizando la plataforma de código abierto Kobo Collect Toolbox11. Asimismo, se siguió un enfoque modificado de Dillman para la recopilación de datos por encuestas por Internet (12 enviando inicialmente una comunicación oficial a las DIRIS de Lima y DIRESA, luego una carta de recordatorio y un segundo recordatorio después de más de cuatro semanas a los hospitales que aún no habían respondido. La encuesta del estudio se envió a través de un enlace web a principios de febrero de 2022 y estuvo abierta para recibir respuestas hasta el 31 de marzo de 2022
El profesional encargado de responder la encuesta fue seleccionado en cada hospital a criterio de las DIRIS o DIRESA a las que se les envió la solicitud de información. Durante las comunicaciones y recordatorios realizados por el equipo de investigación se les sugirió priorizar como informantes clave al coordinador del PROA, al jefe del área de epidemiología y al jefe del área de microbiología.
Análisis estadístico
Los datos se descargaron de Kobo Collect. Se realizó la limpieza de datos usando Microsoft Excel y luego STATA versión 17 para su análisis. Las estadísticas descriptivas se calcularon y resumieron con frecuencias y porcentajes para datos cualitativos y medias o desviaciones estándar para datos cuantitativos.
Ética
Todas las respuestas fueron anónimas. El consentimiento informado que explicaba la finalidad de la encuesta se incluyó dentro de la propia encuesta digitalizada y la página de introducción a la encuesta. Esta encuesta nacional de PROA fue aprobada como iniciativa institucional por la unidad de uso racional de medicamentos de la DIGEMID del MINSA del Perú para la difusión de la encuesta.
Hallazgos
Se incluyó a 170 establecimientos según el flujograma descrito en el Gráfico 1, los cuales fueron hospitales del Sector Salud (público y privado) que cuentan con internamiento y respondieron la encuesta. El 90% de ellos (153/170) pertenecen al subsector MINSA o Gobiernos Regionales, el 4.1 % (7/170)a los hospitales de EsSalud, el 2.9 % (5/170) a los hospitales de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional y el 2.9 % a los establecimientos del sector privado (Gráfico 2).
Gráfico 2 Distribución de Establecimientos de Salud Hospitalarios que respondieron la encuesta según subsector.
Gráfico 3 Distribución de Establecimientos de Salud Hospitalarios que cuentan con Unidad, Comité o Equipo PROA según subsector
Solo el 28.8% (49/170) reportaron que cuentan con una Unidad, Comité o Equipo de PROA, de los cuales el 83.7% (41/49) son del MINSA o GORE y el 16.3% (8/49) corresponden a los otros subsectores (Gráfico 3).
Tabla 1 Establecimientos de Salud Hospitalarios del Ministerio de Salud o Gobiernos Regionales que cuentan con una Unidad, Comité o Equipo PROA según región
| Región | Total, de EESS Hospitalarios registrados en RENIPRES | EESS Hospitalarios que respondieron encuesta | EESS Hospitalarios con Unidad, Comité o Equipo PROA | % EESS Hospitalarios con Unidad, Comité o Equipo PROA |
|---|---|---|---|---|
| Lima | 138 | 36 | 14 | 28.6 % |
| Junín | 20 | 8 | 7 | 14.3 % |
| Arequipa | 19 | 8 | 4 | 8.2 % |
| La Libertad | 40 | 26 | 4 | 8.2 % |
| San Martin | 11 | 8 | 3 | 6.1 % |
| Piura | 20 | 4 | 2 | 4.1 % |
| Loreto | 10 | 6 | 2 | 4.1 % |
| Callao | 10 | 5 | 2 | 4.1 % |
| Puno | 17 | 7 | 2 | 4.1 % |
| Cusco | 19 | 8 | 2 | 4.1 % |
| Moquegua | 6 | 3 | 1 | 2.0 % |
| Huancavelica | 5 | 3 | 1 | 2.0 % |
| Tacna | 4 | 3 | 1 | 2.0 % |
| Lambayeque | 18 | 4 | 1 | 2.0 % |
| Ayacucho | 11 | 8 | 1 | 2.0 % |
| Ancash | 19 | 11 | 1 | 2.0 % |
| Amazonas | 8 | 5 | 1 | 2.0 % |
| Total | 375 | 153 | 49 |
%: Porcentaje. Fuente: Base de datos del estudio.
De los 49 hospitales con una Unidad, Comité o Equipo de PROA, el 28.6% pertenecen a Lima (14/49) el 14.3% (7/49) a Junín y el 8.2% a las regiones de Arequipa y La Libertad (4/49 cada uno). Otros resultados por regiones se muestran en la Tabla 1. Las regiones en las cuales ningún hospital público o privado contestó la encuesta fueron: Huánuco, Madre de Dios, Pasco y Tumbes.
Tabla 2 Frecuencia de actividades referidas al uso racional de antimicrobianos que se realizan en los hospitales estudiados.
| Actividades referidas al uso racional de antimicrobianos | EESS Hospitalarios que cuentan con PROA n (%) | EESS Hospitalarios que no cuentan con PROA n (%) |
|---|---|---|
| Elaborar y actualizar de forma continua un listado de antimicrobianos | 22 (44.9%) | 33 (26.8%) |
| Elaborar y actualizar de forma continua un listado de antimicrobianos de uso restringido | 27 (55.1%) | 24 (19.5%) |
| Revisar prescripciones de antimicrobianos y brinda sugerencias específicas dentro de las 48 horas posteriores a la iniciación de la terapia | 27 (55.1%) | 26 (21.1%) |
| Coordinar con el dpto. de farmacia para suspender la dispensación de antimicrobianos por incumplimiento de las normas locales o nacionales | 29 (59.2%) | 24 (19.5%) |
| Responder consultas de los prescriptores (utilizando cualquier medio) | 29 (59.2%) | 55 (44.7%) |
| Emitir alertas sobre prescripciones de antimicrobianos bajo vigilancia | 15 (30.6%) | 34 (27.6%) |
| Realizar estrategias de post prescripción para la optimización del uso de antimicrobianos | 15 (30.6%) | 14 (11.4%) |
| Elaborar un programa educativo anual sobre el uso de antimicrobianos para los profesionales y personal de salud | 12 (24.5%) | 11 (8.9%) |
| Realizar actividades de concientización (A gestores, profesionales, personal de salud o población) | 19 (38.8%) | 31 (25.2%) |
| Elaborar un plan de trabajo anual sobre las actividades de uso optimizado de antimicrobianos | 22 (44.9%) | 5 (4.1%) |
| Informar periódicamente los resultados de las actividades de optimización del uso de antimicrobianos a su institución y a la DIGEMID | 15 (30.6%) | 11 (8.9%) |
| Coordinar actividades relacionadas con el uso optimizado de antimicrobianos con las diferentes áreas, servicios y departamentos | 29 (59.2%) | 23 (18.7%) |
Fuente: Base de datos del estudio.
De los 49 hospitales con una Unidad, Comité o Equipo PROA el 83.7% (41/49) están respaldados por una Resolución o documento institucional, el 38.8% (19/49) cuentan con un Plan de actividades para impulsar el uso optimizado de antimicrobianos en sus instituciones, 59.2% (29/49) iniciaron su funcionamiento después del año 2018 y 18.4% (9/49) iniciaron funciones antes del 2017 de los cuales tres iniciaron el año 2000. En relación con los recursos humanos están constituidos principalmente por químicos farmacéuticos, médicos de diversos servicios de internamiento y por médicos infectólogos. Solo 46.9% (23 / 49) hospitales tienen uno o más integrantes trabajando a tiempo completo y 91.8% (45/49) hospitales reportan tener uno o más integrantes trabajando a tiempo parcial. Con relación al apoyo logístico a las Unidades, comités o Equipos PROA, más del 60% de hospitales reportan contar con facilidades de equipo de cómputo o internet (30/49 y 34/49 respectivamente). Las actividades o acciones para promover el uso optimizado de antimicrobianos principalmente se aplican en los Servicios de Medicina 87.8% (43/49) seguido por Cirugía y Emergencia 61.2% ((30/49).
En relación con las actividades sobre uso optimizado de antimicrobianos, la encuesta incluyó el reporte de las actividades realizadas por los hospitales que cuentan con PROA, así como los que no cuentan una Unidad, Comité o Equipo PROA, sin embargo, sí desarrollan alguna actividad para promover el uso adecuado de antimicrobianos. El reporte de los resultados se muestra en la Tabla 2
Tabla 3 Problemas identificados para mejorar la optimización del uso de antimicrobianos en los Hospitales II y III con internamiento
| Tipo de problema | Frecuencia |
|---|---|
| Falta de RRHH capacitado a tiempo completo para la implementación de las actividades | 15 (24.6%) |
| Falta de capacitación y asistencia técnica | 8 (13.1%) |
| Falla en la prescripción de antibióticos | 7 (11.5%) |
| Médicos tratantes no siguen las recomendaciones del infectólogo | 5 (8.2%) |
| Falta de reactivos en el servicio de microbiología | 4 (6.6%) |
| Disponibilidad de los antimicrobianos | 4 (6.6%) |
| Pandemia de COVID-19 | 4 (6.6%) |
| Falta de concientización en los prescriptores | 3 (4.9%) |
| Falta de financiamiento para el desarrollo de las actividades | 2 (3.3%) |
| Falta de apoyo logístico para la implementación de las actividades | 2 (3.3%) |
| Insuficiente de trabajo en equipo | 2 (3.3%) |
| No se indica cultivos previos al inicio de terapia antibiótica | 1 (1.6%) |
| Demora en la llegada de los resultados de cultivo | 1 (1.6%) |
| Baja participación de los miembros del comité en las reuniones convocadas | 1 (1.6%) |
| Falta de normatividad | 1 (1.6%) |
| No se cuenta con mapa microbiológico | 1 (1.6%) |
Entre los problemas más frecuentemente reportados para el desarrollo de actividades sobre uso racional de ATM en los hospitales con Unidad, Comité o equipo PROA, se incluyen la falta de recursos humanos capacitados para la implementación de las actividades (24.6%), seguido por la falta de capacitación y asistencia técnica (13.1%) y la falla en la prescripción de antibióticos (11.5%). Más resultados se muestran en la Tabla 3
Discusión
Los PROA nacen con el propósito de lograr una administración adecuada de antimicrobianos que incluya selección, la dosis y la duración óptima del tratamiento, así como el control del uso de antibióticos, ello en el futuro retrasaría la aparición de resistencia de los microorganismos (13. Por tal motivo se han constituido como parte vital en los programas nacionales para enfrentar la resistencia a los antimicrobianos, en este sentido la comisión Multisectorial para enfrentar la resistencia antimicrobiana del Perú incluyó entre sus planes la elaboración de la Norma Técnica para la implementación del uso optimizado en los hospitales a nivel nacional (14, la misma que fue elaborada en coordinación con la DIGEMID y aprobada en marzo del 20228. Con la finalidad de conseguir que el documento normativo tenga un mayor impacto en la implementación y poder medir ello a nivel nacional, realizamos esta primera encuesta que refleja la realidad nacional de los PROA en el Perú en hospitales públicos y privados. Fue respondida mayormente por el subsector MINSA, Pudo haber influido los cambios de autoridades institucionales y/o demoras administrativas en la comunicación de la encuesta.
Los resultados que se obtuvieron nos permitieron observar que sólo 49 hospitales (28.8%) de los encuestados cuentan con una unidad, comité o equipo PROA. Encuestas similares reflejan la gran diversidad del funcionamiento de los PROA en los países por continentes siendo los países más desarrollados quienes han desarrollado mejor el PROA en sus hospitales por destinar más recursos en su implementación 2. Entre las posibles causas de no contar con equipo PROA encontramos la falta de recursos humanos capacitados para la implementación de las actividades (24.6%), falta de capacitación y asistencia técnica (13.1%), incumplimiento a las recomendaciones del especialista de enfermedades infecciosas (8.2%), etc. Otras limitaciones son las relacionadas al laboratorio de microbiología, financiamiento y disponibilidad de medicamentos antimicrobianos como los principales obstáculos para la implementación y fortalecimiento de PROA observados en las encuestas basales o reuniones de seguimiento de la mayor parte de los países de ingresos bajos y medianos a nivel mundial. Este aparente gasto de recursos solo es en su implementación, luego el PROA genera una disminución de los gastos en estancia hospitalaria (en 85%), en el consumo de antibióticos (en 92%) reportado por Nathwani and et al15. Está descrito que una administración previa de antimicrobianos no controlada genera aumentos en los niveles de resistencia a futuro en los pacientes esto reportado por Bantar et al (15. Los PROA han demostrado tener un impacto clínico beneficioso para el paciente reportado por Nathwani and et al16 quienes en una revisión sistemática de varios países; demostraron en 11 hospitales un cambio estadísticamente significativo en la reducción de la resistencia antimicrobiana reportada (en 61%) posterior a la formación de PROA, Rodolfo Quiroz et al en un estudio multicéntrico que incluyo 3 UCIs del Perú encontró que los PROA disminuían el consumo de antimicrobianos y de la mortalidad bruta (15,9 % frente a 17,7 %; p < 0,0001) 1. Esto es muy importante frente a la crítica realidad de las infecciones multirresistentes en el Perú, como ejemplo solo en los patógenos clasificados como prioridad 1 crítica resistentes a carbapenémicos según la OMS, se ha observado un cambio muy vertiginoso en los últimos 10 años (17. Desde el año 2013 se reporta el primer caso de una infección carbapenemasa KPC en el Hospital Arzobispo Loayza18, y desde aquella fecha ha habido un aumento de reportes con caracterización molecular en más hospitales públicos19, luego aumentó esta cifra en instituciones privadas de salud 20, hasta el año 2019 reportando 185 cepas en 30 establecimientos de salud en comparación con años anteriores21. Esta realidad aún no ha sido descrita durante la pandemia COVID-19 sin embargo, por reportes de vigilancia epidemiológica se ha agravado al reportar casi 3 veces más infecciones asociadas a cuidados de la salud (IAAS) reportadas durante solo el primer semestre del 2021 en comparación del 201922. Es muy importante en vista de la alta mortalidad y complicaciones descritas por las infecciones resistentes monitorizar los antimicrobianos, pero también monitorizar gérmenes descritos en esta lista de prioridad de la OMS 23.
El 83.7% tenían resolución o documento institucional que dé respaldo al equipo PROA, esto es muy importante para la sostenibilidad y aceptación institucional de las recomendaciones, estrategias y actividades a implementar. Además, deben contar con un Plan Operativo Institucional con indicadores de desempeño como lo establece la Norma PROA 9, solo un 38.8% contaba con un plan de actividades. Howard et al reflejan esta poca costumbre de planificación en la encuesta que desarrollaron en 660 hospitales de 67 países solo el 4% tenían planes programados 2. Contar con un plan anual señala el camino a seguir, establece actividades de mayor prioridad, fija metas para lograr los objetivos, así como refleja los indicadores. La existencia de actividades referidas al uso racional de antimicrobianos en hospitales que no cuentan con PROA se puede explicar por la vigencia de otras normas técnica de salud (NTS) como la NTS para la organización y funcionamiento de los comités farmacoterapéuticos a nivel nacional en la cual dentro de las funciones figuran “promover estrategias educativas de formación, actualización e información sobre el uso racional de medicamentos” y el “recomendar estrategias de prevención y control a otros comités con el objetivo de mejorar el uso de medicamentos, priorizando los grupos farmacoterapéuticos de mayor riesgo como los antimicrobianos” 24.
En relación a los recursos humanos los resultados permitieron evidenciar que solo 23 hospitales tienen uno o más integrantes trabajando a tiempo completo y 45 hospitales reportan tener uno o más integrantes trabajando a tiempo parcial, esto indica que es necesario contar con profesionales en salud que organicen operativamente todas las actividades a tiempo completo para contar con un PROA multidisciplinario que sea sostenible. La conformación de los equipos PROA debe tener un carácter multidisciplinario con un orden y liderazgo establecido. El impacto de los resultados positivos con la implementación del PROA multidisciplinario, fue medido por Hassel and et al, quienes reportaron la reducción del consumo de antimicrobianos (en 25%) en los pacientes hospitalizados (25, ello refleja la importancia del equipo completo en su conformación; Así mismo, Carling et al también detallan la disminución significativa de infecciones nosocomiales para C. difficile (p= 0,002) y para enterobacterias resistentes (p= 0,02) (26. Además cada miembro en el equipo tiene un rol importante así el infectólogo que según Rimawi et al, su presencia en una UCI propicia una disminución del consumo innecesario de antibióticos (p<0,05), reducción de un tratamiento inapropiado no explícito en guías (p<0,0001), reducción en los días de ventilación mecánica (p=0,0053), reducción de la estancia (p=0,0188) y la mortalidad hospitalaria (p=0,0367)27, la (el) enfermera (o) que administra y monitorea el tratamiento antibiótico28, el farmacéutico al controlar los indicadores de consumo antimicrobiano29 y el seguimiento farmacoterapéutico, el responsable de laboratorio con el diagnóstico rápido y mapa microbiológico30, etc. Todos son importantes por las diversas funciones que desempeñan en el PROA.
Una de las limitaciones del estudio está relacionada con el muestreo, el cual fue por conveniencia, pero a pesar de ello más de la tercera parte de establecimientos (38.4%) contestaron el cuestionario, otra de las limitantes fue que estamos aún en un contexto de pandemia COVID-19 que imposibilito que esta encuesta pueda ser presencial pero la utilización de las herramientas digitales para encuestas son una buena oportunidad de acelerar procesos y participar. Y a pesar de que en las encuestas siempre existe la posibilidad de sesgo en la alteración sistemática de la respuesta por el encuestado, en nuestro estudio se minimizo dicho sesgo ya que muchas de las preguntas fueron dicotómicas (Si o No) lo que restringió las alternativas que se apreció en los resultados. Las fortalezas del estudio fueron que el envío de la encuesta se hizo a través de la DIGEMID autoridad nacional de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios y que está a cargo de la supervisión y monitorización de la NTS para la implementación de PROA hospitalario en el Perú. Es importante continuar trabajando en la implementación de los PROA para llegar a que todos los establecimientos de salud cuenten con su comité y luego que sean fuente de información y de la calidad de atención que beneficie a todos y mejore indicadores institucionales y del país.
Con respecto a las unidades o comitès de PROA hospitalarios de acuerdo al inicio de sus actividades los datos de encuesta muestra que el crecimiento de mayor frecuencia se encuentra en un rango del 8.2% (4/49) al 14.3% (7/49), para el año 2023 se considera que se alcanzarà un crecimiento mínimo del 10% y maxìmo del 16 %.
En conclusión. observamos que solo un 28.5 % de los establecimientos encuestados contaban con un PROA funcionando y de ellos el 38.8% cuenta planes de actividades.
