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INTRODUCCIÓN
La fatiga se ha descrito como la dificultad para iniciar o mantener actividades voluntarias1. La fatiga difiere en función de si el individuo está sano o no 2,3. En los individuos sanos, la fatiga es una reacción fisiológica predecible y transitoria a una actividad intensa y prolongada que disminuye significativamente con el descanso 3. En cambio, los individuos con enfermedades describen la fatiga como una sensación abrumadora de cansancio en reposo, agotamiento con la actividad y falta de energía que les impide realizar sus tareas diarias 2.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune e inflamatoria con afectación multiorgánica 4 y, pese a que en las últimas décadas han habido grandes avances diagnósticos y terapéuticos que han incrementado la esperanza de vida 5, nuevas comorbilidades se han hallado asociados a la enfermedad o al tratamiento recibido, siendo la fatiga una de las principales molestias reportadas por los pacientes 6. Entre el 53 y el 80% de pacientes con LES han identificado a la fatiga como el síntoma principal 7. Otros autores como Cleanthous indican que afecta hasta en un 90% a los individuos con esta enfermedad 8 y se asocia a una pobre calidad de vida 9.
En una encuesta realizada en 2020 en la que se analizaba la carga del LES desde la perspectiva de los pacientes en los países europeos, la fatiga se describió como el síntoma más común (que afectaba al 85,3% de los 4.375 encuestados) y el más molesto, lo que coincide con estudios anteriores. La fatiga se describe como intensidad severa en más de un tercio de los pacientes con LES 10.
Está influenciada por la edad, sexo, estado físico y mental, condiciones psicológicas, tipo de personalidad, experiencia de vida y estado de salud de un individuo 11.
Definición de fatiga
La fatiga puede ser definida como la sensación de cansancio, falta de energía y agotamiento recurrente 12. Además, la fatiga no sólo es un síntoma sino también una dimensión mensurable y cuantificable, también conocida como fatigabilidad 11.
Modelo conceptual de fatiga
Cleanthouse et al desarrolló un modelo conceptual que reveló tres dominios generales de la experiencia de los síntomas de fatiga. Dos de estos dominios, la fatiga física y la fatiga mental y cognitiva, los cuales se asociaron a la expresión de síntomas corporales y psicológicos. Además, del tercer dominio, la susceptibilidad a la fatiga, que abarca el grado de "fatigabilidad" de los pacientes.
en relación con las manifestaciones físicas y mentales/cognitivas, es decir, la facilidad con la que se producía la fatiga física y mental/cognitiva y la facilidad con la que se aliviaban estas manifestaciones 13.
Clasificación de fatiga
Se puede clasificar como fisiológica o patológica 2. Por ejemplo, un individuo sano al correr experimenta fatiga, sin embargo, el mismo individuo corriendo con una enfermedad infecciosa percibe aún más fatiga 3.
Asimismo, puede ser clasificada en aguda y crónica (> 6 meses) y como una condición aislada o asociada a uno o más síntomas 1.
Fisiopatología
Existe una hipótesis que sugiere que moléculas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF), interleuquina 6 (IL-6) y proteína C reactiva (PCR), contribuyen con los síntomas de fatiga, sin embargo la evidencia no es consistente 14. Estudios en modelos de ratones demostraron que niveles altos de IL-1 e IL-6 inducen fatiga e hipersomnia, los cuales se pueden resolver con la adminisitración de antiinflamatorios 15,16,17. Por el contrario, en estudios de humanos, la velocidad de sedimentación globular (VSG) se ha correlacionado pobremente con fatiga y, en cuanto a la evidencia con PCR, ésta es mixta 18,19,20, por lo que no necesariamente sería un manifestación de un cuadro inflamatorio.
Factores de riesgo de fatiga
Las causas de fatiga en lupus son desconocidas, diversos factores se han visto implicados, por ejemplo: aquellos relacionados al LES, sociodemográficas, estilo de vida, comorbilidades y tratamiento (Figura 1) 21.
Relacionados al LES:
Actividad de enfermedad. Es controversial su asociación con fatiga. Wang et al determinó que la fatiga en pacientes con LES no se correlaciona a actividad de enfermedad 22. Los hallazgos de Azizoddin et al concuerdan en que no hay asociación 23. Por el contrario, los resultados del estudio de Wysenbeek et al sugieren que la fatiga es un signo de actividad de enfermedad 24. Del mismo modo, Zonana-Nacach 25 y Arnaud 26 encuentran que la percepción de la severidad de fatiga está relacionado a la actividad. Adicionalmente, los brotes severos de enfermedad predijeron incremento de la fatiga, incluso después de ajustar a potenciales confusores 27, de forma similar, lograr actividad baja y remisión se asoció a menor fatiga 28,29. Adicionalmente, la fatiga puede ser considerada como un síntoma de actividad en algunos índices como el Mex-SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) 30, el SLAM-R (SLE Activity Measure R) 31 y el ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) 32, pero no en el SLEDAI 33 ni el BILAG (Birtish Isles Lupus Assessment Group) 34 que son algunos de los índices más frecuentemente usados.
Daño: La asociación entre daño y fatiga es controversial, pero hay algunos compromisos (como la enfermedad renal crónica) que se han asociado con mayor nivel de fatiga en población general 35, por lo que también podrían impactar a los pacientes con LES.
Sociodemográficas
Una mayor edad se asoció con mayor nivel de fatiga en la Cohorte de Lupus de Almenara 36,37 y en la cohorte LUMINA (Lupus in Minorities, Nature vs Nurture), 25 . De forma similar, un mejor nivel socioeconómico se asoció a un menor nivel de fatiga 36, la falta de seguro médico se asoció con un mayor nivel de fatiga 25. La sensación de impotencia o los comportamientos anormales relacionados a la enfermedad también se asoció con mayor nivel de fatiga 25.
Estilos de vida:
Actividad física. Tench et al halló que los pacientes con LES estaban menos en forma, con niveles reducidos de aptitud aeróbica y capacidad para el ejercicio, incluyendo la reducción de la fuerza muscular, la reducción de la función pulmonar en reposo, la depresión, la mala calidad del sueño y la incapacidad funcional. Esta discapacidad física se correlacionó con un aumento de los niveles de fatiga por medio de un modelo de regresión lineal. Los pacientes que describieron más estrés y fatiga también informaron menos actividad física 38.
Obesidad. La prevalencia de la obesidad en LES está entre el 28 y el 50% 39,40. Se han observado asociaciones entre la obesidad y la fibromialgia, la capacidad funcional basada en la dificultad para realizar actividades de la vida diaria y los marcadores inflamatorios. Los datos de LUMINA, un estudio de cohorte multiétnico de LES, mostraron que el 28% de los pacientes eran obesos, con un IMC de 30 kg/m2 o más, y que esto se asociaba con mayor depresión y fatiga 41.
Comorbilidades
Trastorno del sueño. El disturbio del sueño en pacientes con LES es común y su prevalencia es alta, hasta un 91.5% 42,43. En las enfermedades inflamatorias crónicas como el LES, se cree que los trastornos del sueño y la vigilia empeoran los síntomas de la enfermedad, incluida la fatiga, y reducen la calidad de vida del paciente 44.
Depresión y ansiedad. La prevalencia de ansiedad y depresión es del 24 y 28%, respectivamente 45. La depresión se asocia a fatiga en diversos estudios 26,46,47,48. La correlación entre fatiga y depresión ha sido mayor en los individuos con lupus que en otras patologías 41,46. También, se ha observado que la ansiedad es uno de los principales factores que contribuyen con la fatiga 26,46.
Deficiencia de vitamina D. El déficit de vitamina D (niveles séricos de 25-hidroxivitamina D < 10 ng/ml) en pacientes con LES está asociado a mayor fatiga de acuerdo a la escala análoga visual (EVA) con un score promedio de 5.32 comparado con 4.03 en pacientes sin LES con deficiencia de esta vitamina 49. Por otro lado, pacientes con LES que han recibido suplementación con Vitamina D han mostrado mejoría de la fatiga cuantificada por EVA 50.
Fibromialgia constituye una de las comorbilidades que contribuye con la fatiga en pacientes con LES 51, puede estar asociada hasta en un 70% 52.
Adicionalmente deben descartarse la presencia de otras comorbilidades que puedan asociarse con mayor fatiga, como pro ejemplo la anemia, enfermedad tiroidea, insuficiencia adrenal, infecciones crónicas, embarazo, algunas medicicaciones, entre otras causas 53.
Tratamiento:
El tratamiento con glucocorticoides está asociado con fatiga y fatiga severa 26.
Escalas para medir fatiga
Medir la fatiga constituye un reto, por lo que existen diversos instrumentos. Se han llegado a identificar hasta 71 herramientas para medirla 54.
Barbacki et al halló que para medir la fatiga en LES, 3 fueron los instrumentos más utilizados en los estudios del 2008 al 2017: Escala Análoga Visual (EVA), Krupp Fatigue Severity Scale (FSS) y el Functional Assessment Chronic Illness Therapy (FACIT)-Fatigue 55.
EVA es un sistema de evaluación que cuenta con una línea horizontal de 100 mm de longitud, anclada por descriptores de palabras en cada extremo. El paciente marca en la línea el punto que siente que representa su percepción de su estado actual. La puntuación se determina midiendo en milímetros desde el extremo izquierdo de la línea hasta el punto que marca el paciente 56.
El FSS es una escala de 9 items, en los que se miden la severidad de los síntomas de la fatiga, con una puntuación del 1 al 7, que refleje la condición del paciente durante la última semana, donde 1 (el valor mínimo) indica encontrarse en desacuerdo en su máximo nivel y 7 acuerdo en su máximo grado 46.
FACIT-Fatigue es un cuestionario de 13 aspectos reportados por el paciente que evalúa la fatiga física y mental autoreportada y sus efectos sobre la vida diaria y su funcionalidad 57,58. Determina el impacto de la fatiga en los últimos 7 días. El cuestionario evalúa fatiga física (ejemplo: “me siento cansado”), fatiga funcional (ejemplo: “problemas en terminar las cosas”), fatiga emocional (ejemplo: “Estoy frustrado al estar muy cansado para realizar actividades que quiero hacer”) y consecuencias sociales de la fatiga (ejemplo: “Limita la actividad social”) 59. Las respuestas de los individuos están en una escala que van de 0 (en absoluto) a 4 (mucho). Las puntuaciones finales son la suma de las respuestas y van de 0 a 52; las puntuaciones más altas indican menos fatiga 58.
También, se puede utilizar la escala de calificación numérica (NRS) de la fatiga que tiene como objetivo medir de forma unidimensional la fatiga de manera que capta la intensidad o la gravedad de ésta. La NRS de fatiga suele comprender.
11 puntos con anclajes de 0 (nada) y 10 (mucho) 60.
Impacto de la fatiga
La fatiga tiene varios posibles impactos en pacientes con LES, dentro de ellos, altera la función física, dismuyendo la calidad de vida 61.
En una revisión sistemática se encontró que la fatiga se asoció con pérdida de trabajo y menor productividad laboral en pacientes con LES 62. Hallazgos similares se reportaron en la Cohorte de Lupus de Almenara, donde un mayor nivel de fatiga se asoció con un mayor presenteismo, absenteismo y menor productividad laboral 63. Adicionalmente, la capacidad de realizar actividades de vida diaria (excluyendo el trabajo) también se encuentra disminuida en los pacientes con fatiga 64. Además, se ha descrito que tiene impacto sobre los múltiples aspectos de la vida del paciente: emocional, cognitivo, trabajo, actividades de la vida diaria, así como recreativas, sociales y familiares 65.
Tratamiento
El apoyo psicológico y educacional han sido reportados como instrumentos que mejoran el soporte social entre pacientes y familiares, la autoeficacia y disminuyen los niveles de fatiga 66. Los programas de ejercicios en casa también son una opción viable que mejora la actividad física, reduce fatiga, peso corporal, circunferencia abdominal, ansiedad y la intensidad del dolor 67. Además, en un estudio aleatorizado de 60 pacientes con LES se reportó que la administración de dehidroepiandrosterona mejora la fatiga 68. Por otro lado, se ha observado que Belimumab, inhibidor del BLyS (factor activador de linfocitos B), en un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, mejoró la fatiga a la semana 52 y 76 en comparación con placebo 69.
Conclusión
La fatiga es una molestia frecuente en pacientes con LES, que no necesariamente se encuentra relacionada con la actividad de enfermedad, pero que sí afecta la calidad de vida y la productividad laboral, por lo que requiere ser evaluada y manejada oportunamente de forma multidisciplinaria, estimulando las estrategias de apoyo social y educacional así como la actividad física.
