Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
En el Perú entre el 2015 y el 2020, la prevalencia de desnutrición crónica (DC) en niños de cinco años o menos disminuyó de 14,4% a 12,1% 1. Dicho progreso ha colocado al Perú entre los países con mejor desempeño en la reducción de la DC en los últimos 30 años 2. A pesar de los logros, la afectación del 24,8% de niños del área rural y del 27,4% de niños cuyas madres pertenecen al quintil más pobre, revela las desigualdades y brechas que al 2020 venía afrontando el Perú 1. La DC en menores de cinco años es un fenómeno complejo y multicausal, un análisis con datos peruanos muestra que los factores que más influencian el puntaje Z de la talla para la edad son el cuidado materno y del recién nacido, la nutrición materna, la educación de los padres, la fertilidad y la migración 3.
Se han adaptado marcos conceptuales -a partir del propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS)- para identificar los determinantes de la DC infantil 2,3. En dichos modelos se consideran como causas inmediatas a los factores maternos, las características del niño, la inadecuada ingesta dietética e infecciones; y como causas intermedias a las inadecuadas prácticas de alimentación, el inadecuado acceso a los servicios de salud y las condiciones no saludables del hogar 2,3. Entre los factores maternos existen una variedad de causas 2,4, entre las que no se ha considerado a la exposición materna a violencia íntima de pareja (VIP) como un factor determinante.
La VIP contra la mujer es el daño físico, sexual o psicológico causado por cualquier comportamiento de la pareja o esposo, actual o anterior, en el contexto de un matrimonio, cohabitación u otro tipo de unión formal o informal 5. En el Perú, la VIP es una forma de violencia de género 6. En el 2018, en Perú el 63,2% de mujeres de 15 a 49 años fueron violentadas física o sexualmente alguna vez en su vida por su último esposo o conviviente 7. Para el 2020, la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) estimó que la prevalencia de VIP física o sexual fue del 54,8% 1. Esta tendencia decreciente ha sido observada en otros países de las Américas 8; sin embargo, persiste como problema social y de salud pública, por sí misma y sus potenciales consecuencias.
Diversos estudios han evaluado la asociación entre la VIP y la DC infantil, aunque sin resultados concluyentes. En Bangladesh las mujeres víctimas de violencia física y sexual tuvieron 100% mayor chance para DC en sus hijos 9; otro estudio con datos de Egipto, Honduras, Kenia, Malawi y Ruanda encontró que solo en Kenia hubo asociación entre VIP y la DC en los hijos ≤5 años 10. Un análisis con datos de 29 países estimó que cualquier tipo de VIP incrementa en 11% la chance de DC en los hijos 11. En Perú, un estudio con la ENDES (2011) encontró que solo la violencia física severa en el último año estuvo asociada con DC en el hijo ≤5 años, sin embargo, los resultados no fueron concluyentes para la violencia sexual, emocional y la violencia física leve 12.
La inconsistencia en los hallazgos confirma el complejo mecanismo detrás de una posible ruta causal entre la VIP y la DC en los hijos ≤5 años. Se han descrito diversos mecanismos que explicarían dicha asociación, en todos la VIP actuaría indirectamente. Entre dichas rutas estarían el incremento del estrés en el hogar, el impacto negativo en las prácticas de alimentación 13 la reducción del soporte social de la mujer y las limitaciones para acceder al cuidado de la salud 14,15; sin embargo, no se han cuantificado riesgos en dichas rutas causales, y en Perú no se ha evaluado su plausibilidad considerando como exposición la VIP alguna vez en la vida.
En marzo de 2020, en Perú se aplicaron medidas de inmovilización social obligatoria para reducir la trasmisión de la infección por SARS-CoV-2 16. Dichas medidas generaron un incremento del 48% en el número de denuncias de violencia familiar contra la mujer 17. Este incremento se produjo en un país donde el 57,7% de mujeres sufrió alguna forma de VIP el año previo (2019) 18. Los cambios ocurridos en la prevalencia de la VIP contra la mujer y en la frecuencia de otras variables mediadoras y confusoras en el Perú, generan una brecha en el conocimiento sobre la ruta causal entre la VIP como exposición y la DC infantil. Por lo descrito, este estudio busca evaluar la asociación entre la VIP contra la mujer alguna vez en la vida y la DC en los hijos de 5 años o menos participantes en la Encuesta Demográfica y Salud Familiar del Perú en el 2020.
MATERIAL Y MÉTODOS
Ámbito y diseño de estudio
Realizamos un estudio de fuentes secundarias, de diseño transversal analítico. Los datos provinieron de la ENDES del 2020 realizada en Perú. Esta es una encuesta poblacional de diseño muestral bietápico y probabilístico, que brinda estimaciones representativas a nivel nacional y regional, según ámbito urbano y rural, y por región natural (Lima Metropolitana, Costa, Sierra y Selva).
La ENDES 2020 entrevistó a mujeres de 12 a 49 años y niños ≤5 años de 35 847 viviendas. En estas viviendas, se encontraron 37 895 mujeres elegibles y se completaron 35 430 entrevistas. El estado de Emergencia Nacional dispuso el aislamiento social obligatorio desde el 16 de marzo al 30 de junio. El Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) suspendió el recojo presencial de información en dicho periodo y se continuó con el trabajo de campo aplicando encuestas telefónicas.
A medida que cesaron las restricciones de movilidad se pudo retomar las entrevistas presenciales. El INEI realizó las mediciones antropométricas simultáneamente en los meses de enero a marzo en todos los departamentos. En Lima dichas mediciones reiniciaron en julio y en los demás departamentos en setiembre del 2020.
La ENDES presenta un módulo específico que recolecta información sobre violencia doméstica. Este es aplicado a una mujer aleatoriamente seleccionada por hogar. La técnica empleada es la entrevista directa, realizada al final de la encuesta y requiere que ningún miembro de la familia esté presente, salvo la encuestadora y la mujer. En caso no exista privacidad, el módulo no es aplicado.
Población de estudio
Trabajamos con mujeres de 15 a 49 años residentes habituales -definido como haber pernoctado en la vivienda la noche anterior al día de la entrevista- de los hogares elegidos para participar de la ENDES 2020. Los criterios de inclusión para este análisis fueron: a. mujer seleccionada y entrevistada para el módulo de violencia doméstica y b. mujer con hijo de 5 años o menos con datos completos de la medición antropométrica. Se excluyeron a aquellas mujeres que fueron seleccionadas para el módulo de violencia doméstica pero que no respondieron a las preguntas.
Ante la posibilidad de mujeres con más de un hijo ≤5 años al momento de la entrevista, decidimos incluir en el presente análisis al último hijo. De esta manera evitamos tener observaciones correlacionadas entre hermanos de una misma madre 12.
Violencia íntima de pareja contra la mujer
La ENDES 2020 considera el reporte de las mujeres respecto a violencia emocional, física y sexual, con relación al último esposo o conviviente. Para el presente análisis se midió la ocurrencia de estas acciones alguna vez. No usamos una clasificación global de VIP; esta decisión se basa en dos revisiones sistemáticas que reportan que la mayoría de estudios sobre VIP usan definiciones operacionales diferentes, especialmente para la violencia emocional 8,19.
La violencia física fue definida mediante siete ítems (código de la variable entre paréntesis) dentro de la pregunta ¿Su esposo/compañero alguna vez …………?: 1. la empujó, sacudió o le tiró algo (D150A); 2. la abofeteó o le retorció el brazo (D150B); 3. la golpeó con el puño o con algo que pudo hacerle daño (D150C); 4. la ha pateado o arrastrado (D150D); 5. trató de estrangularla o quemarla (D150E); 6. la amenazó con un cuchillo, pistola u otro tipo de arma (D150F) ; y 7. la atacó/agredió con un cuchillo, pistola u otro tipo de arma (D150G). La violencia física leve fue definida si alguno de los ítems del 1 al 4 estuvo presente, mientras que la forma severa fue definida si alguno de los ítems 5, 6 o 7 estuvo presente. Para no ser víctima de violencia física todos los ítems debieron estar ausentes.
La violencia sexual fue definida como presente cuando al menos uno de los siguientes dos ítems tuvo respuesta afirmativa a la pregunta ¿Su esposo/compañero alguna vez …………?: 1. ha utilizado la fuerza física para obligarla a tener relaciones sexuales, aunque usted no quería (D150H) y 2. la obligó a realizar actos sexuales que usted no aprueba (D150I).
La violencia emocional fue catalogada como presente, cuando al menos uno de los siguientes ítems tuvo respuesta afirmativa: 1. le han dicho o le han hecho cosas para humillarla delante de los demás (D103A); 2. la han amenazado con hacerle daño a usted o a alguien cercano a usted (D103B); 3. su esposo/compañero siempre insulta o hace sentir mal (D103C); y 4. la han amenazado con irse de casa, quitarle a las hijas e hijos o la ayuda económica (D103D).
Desnutrición crónica
La ENDES 2020 empleó antropometristas, en su mayoría profesionales de salud. La antropometría incluyó peso, talla y perímetro abdominal. Los antropometristas fueron capacitados de manera práctica en las técnicas antropométricas siguiendo la norma nacional 20. Las mediciones de los antropometristas fueron estandarizadas en términos de precisión y exactitud, tanto en la medición de la longitud (menores de dos años), como en la estatura (mayores de dos años y menores de cinco años). Se consideró mediciones de talla aceptables a diferencias no mayores o iguales a ± 3mm respecto al control 21.
Para el presente estudio, definimos desnutrición crónica cuando el niño presentaba un puntaje Z de talla para la edad con dos desviaciones estándar por debajo de la mediana según el patrón de crecimiento infantil de la OMS del 2006 (variable HW70) 22.
Covariables
Las covariables fueron agrupadas en aquellas vinculadas a la madre, vinculadas al esposo-compañero, y aquellas vinculadas al niño y su cuidado. Las variables vinculadas a la madre (código de variable en paréntesis) fueron edad de la mujer en años (V012) recategorizada en 15 a 24, 25 a 34 y 35 a 49; nivel educativo de la madre (V149) recategorizada en sin educación-primaria, secundaria y superior; lugar de residencia (V025) medido como urbano y rural; número de hijos vivos (V218) recategorizado en uno, dos y tres o más; cobertura de seguro de salud (V481) medida como «sí» o «no»; decisión de madre para llevar a tratamiento médico a niño gravemente enfermo (V466) recategorizado como «sí» o «no»; estado nutricional de la mujer construida a partir de la variable V445 (índice de masa corporal): delgadez (IMC<18,5), normal (18,5 a <25,0), sobrepeso (25,0 a 29,9) y obesidad (≥30,0); e índice de riqueza (V190) en quintiles.
Las covariables vinculadas al esposo-compañero fueron el nivel educativo (V729) recategorizada igual que en madres; edad en años (V730) recategorizada en 15 a 24, 25 a 34, 35 a 44 y ≥45; y consumo de bebidas alcohólicas (D113) medido como «sí» y «no». Las covariables vinculadas al niño y su cuidado fueron: sexo (B4); edad del niño en meses (HW1) (0 a 11, 12 a 35 y 36 a 59); peso al nacer en gramos (M19) (<2500, 2500 a <4000 y ≥4000); duración de lactancia materna en meses (M5) (nunca, <6, 6 a <12, 12 a <24 y ≥24); lugar de parto (M15); control prenatal en primer trimestre construida a partir de la variable M13 (momento del primer control prenatal); número de controles prenatales (M14) (sin controles, <6 y ≥6); y control o revisión durante el primer mes de nacido (M70) medido como «sí» y «no». Las covariables fueron seleccionadas luego de la revisión de la literatura 2,9,10,11,12,23,24 (Figura 1).
Análisis estadístico
Consideramos el diseño muestral complejo de la ENDES 2020 y usamos la variable V001 (conglomerado), V022 (estrato) y V005V correspondiente al factor violencia en mujeres (REC84DV). El peso para el factor violencia fue calculado dividiéndolo por 1 000 000. Realizamos el análisis con el módulo de muestras complejas del programa SPSS versión 25. Las estimaciones fueron realizadas para la subpoblación definida por mujeres de 15 a 49 años que respondieron el módulo de violencia doméstica de la ENDES 2020 y cuyo último hijo vivo tuviera datos de talla para la edad.
Realizamos el análisis descriptivo de la violencia emocional, física y sexual, así como de la desnutrición crónica y las covariables de interés mediante frecuencias absolutas y proporciones ponderadas puntuales con sus intervalos de confianza al 95%. Realizamos el análisis bivariado considerando como resultado a la DC infantil y como variables de exposición a los tipos de VIP contra la mujer y demás covariables. Para ello empleamos la prueba Chi cuadrado (mostramos las estimaciones no corregidas) para la comparación de proporciones.
Para el análisis multivariado formulamos tres modelos, uno para cada tipo de VIP como variable de exposición y DC como variable dependiente. Decidimos incluir como covariables a aquellas predefinidas como confusoras y mediadoras vinculadas al niño y la madre, y que obtuvieron un valor de p<0,05 (a dos colas) en el análisis bivariado. Esta estrategia fue usada en estudios similares 9,10,12,14. Para fines comparativos presentaremos las medidas de fuerza de asociación ajustada de los tres modelos sin incluir las potenciales mediadoras vinculadas al cuidado del niño (Figura 2). Todas las covariables ingresaron en bloque en un paso a cada uno de los modelos (método introducir) en la regresión logística binaria.
Evaluamos la ausencia de multicolinealidad entre las variables independientes en los tres modelos de dos maneras: a. mediante modelos de regresión lineal encontramos para todas las variables que el factor de inflación de la varianza fue menor a 2,5 y la tolerancia fue mayor de 0,2 25; y b. en el modelo de regresión logística encontramos que las variables tuvieron errores estándares de los coeficientes de regresión menores de 1,0. Un error estándar mayor de 2,0 indica problemas de multicolinealidad entre variables independientes 26.
Para estimar la fuerza de asociación entre la variable de exposición y la dependiente utilizamos la razón de momios ajustada, presentamos las estimaciones de manera puntual y su intervalo de confianza al 95%. Se consideró como estadísticamente significativo cuando el intervalo de confianza no incluyó la unidad.
Aspectos éticos
La información analizada se encuentra públicamente disponible en el portal web del Instituto Nacional de Estadística e Informática (http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/). La base de datos se encuentra anonimizada, es decir, no consigna datos que permitan identificar a los participantes. El protocolo de investigación del estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad de Piura.
RESULTADOS
Descripción del flujo de selección de participantes
Identificamos 17 242 registros de niños menores de 5 años con información de peso y talla, entre estos, 15 122 (87,7%) son hijos únicos o son el último nacido de una mujer en edad fértil. Entre las madres de estos niños, el 85,2% (12 889/15 122) fueron mujeres seleccionadas y entrevistadas en el módulo de violencia doméstica de la ENDES 2020. Entre los 12 889 pares de madre-hijo, 9388 registros contaban con datos de antropometría del niño. Finalmente, 8980 mujeres respondieron las preguntas del módulo de violencia doméstica (Figura 2).
Al comparar excluidos (n=6142) y los que ingresaron al análisis (n=8980) no encontramos diferencias en la proporción de ruralidad (24,1% en excluidos versus 23,8% en incluidos, p= 0,741), en la proporción de hijos varones (51,3% en ambos grupos, p=0,980), en la comparación de medias de edad en meses de los niños (p=0,592) y en el número de niños nacidos (p=0,153). Se encontró diferencias para DC en los niños (8,8% en excluidos versus 11,2% en incluidos, p= 0,020), el índice de riqueza del hogar (p<0,001) y la media de edad en años de las madres (p=0,003).
Características de la muestra
La media de la edad de las madres fue de 30,5 años (IC95%: 30,3 a 30,8) y la del compañero o esposo fue 34,2 años (IC95%: 33,9 a 34,5). El 78,8% de madres reside en el ámbito urbano, el 82,2% de las mujeres estaba asegurada. Otras características se muestran en la Tabla 1. La prevalencia de VIP emocional fue 20,6% (IC95%: 19,2 a 22,0); la VIP física leve tuvo una prevalencia de 16,9% (IC95%: 15,7 a 18,1), mientras la severa afectó al 6,0% (IC95%: 5,2 a 6,8); finalmente la prevalencia de VIP sexual fue 4,5% (IC95%: 3,9 a 5,1).
Tabla 1 Características de las mujeres y sus hijos menores de 5 años participantes en la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2020 del Perú e incluidas en el análisis
| Característica | n | Proporción no ponderada (%) | Proporción ponderada (%) | IC95% | Error estándar (%) | |
| Variables vinculadas a la madre | ||||||
| Edad de mujer (años) | ||||||
| 15 a 24 | 1719 | 19,1 | 22,1 | 20,7 | 23,5 | 0,7 |
| 25 a 34 | 4516 | 50,3 | 48,3 | 46,5 | 50,1 | 0,9 |
| 35 a 49 | 2745 | 30,6 | 29,6 | 27,8 | 31,4 | 0,9 |
| Lugar de residencia | ||||||
| Urbano | 6245 | 69,5 | 78,8 | 77,4 | 80,2 | 0,7 |
| Rural | 2735 | 30,5 | 21,2 | 19,8 | 22,6 | 0,7 |
| Nivel educativo de madre | ||||||
| Sin educación - primaria | 1761 | 19,6 | 15,7 | 14,5 | 16,9 | 0,6 |
| Secundaria | 4301 | 47,9 | 47,3 | 45,5 | 49,1 | 0,9 |
| Superior | 2918 | 32,5 | 37,1 | 35,3 | 38,9 | 0,9 |
| Número de hijos vivos | ||||||
| Uno | 2476 | 27,6 | 31,7 | 30,3 | 33,1 | 0,7 |
| Dos | 3093 | 34,4 | 34,3 | 32,7 | 35,9 | 0,8 |
| Tres o más | 3411 | 38,0 | 34,0 | 32,4 | 35,6 | 0,8 |
| Cobertura de seguro de salud | ||||||
| No | 1355 | 15,1 | 17,8 | 16,4 | 19,2 | 0,7 |
| Sí | 7625 | 84,9 | 82,2 | 80,8 | 83,6 | 0,7 |
| Madre decide llevar a niño gravemente enfermo para tratamiento médico * | ||||||
| No | 167 | 1,9 | 2,7 | 1,9 | 3,5 | 0,4 |
| Sí | 8798 | 98,1 | 97,3 | 96,5 | 98,1 | 0,4 |
| Estado nutricional de mujer † | ||||||
| Delgadez | 62 | 0,7 | 1,0 | 0,6 | 1,4 | 0,2 |
| Normal | 2389 | 26,6 | 28,0 | 26,6 | 29,4 | 0,7 |
| Sobrepeso | 3791 | 42,2 | 41,5 | 39,9 | 43,1 | 0,8 |
| Obesidad | 2733 | 30,5 | 29,6 | 28,2 | 31,0 | 0,7 |
| Índice de riqueza | ||||||
| Muy pobre | 2482 | 27,6 | 18,6 | 17,2 | 20,0 | 0,7 |
| Pobre | 2403 | 26,8 | 23,7 | 22,1 | 25,3 | 0,8 |
| Medio | 1885 | 21,0 | 22,2 | 20,8 | 23,6 | 0,7 |
| Rico | 1289 | 14,4 | 17,9 | 16,5 | 19,3 | 0,7 |
| Muy rico | 921 | 10,3 | 17,6 | 16,0 | 19,2 | 0,8 |
| Variables vinculadas al esposo-compañero | ||||||
| Nivel educativo del esposo/compañero ‡ | ||||||
| Sin educación - primaria | 1027 | 14,6 | ||||
| Secundario | 3634 | 51,5 | 50,4 | 48,6 | 52,2 | 0,9 |
| Superior | 2390 | 33,9 | 37,7 | 35,9 | 39,5 | 0,9 |
| Edad de esposo/compañero (años) | ||||||
| 15 a 24 | 562 | 8,9 | 9,5 | 8,5 | 10,5 | 0,5 |
| 25 a 34 | 2824 | 44,8 | 45,6 | 43,8 | 47,4 | 0,9 |
| 35 a 44 | 2278 | 36,1 | 35,5 | 33,7 | 37,3 | 0,9 |
| 45 a más | 642 | 10,2 | 9,3 | 8,3 | 10,3 | 0,5 |
| Toma bebidas alcohólicas § | ||||||
| No | 1859 | 21,4 | 24,0 | 22,4 | 25,6 | 0,8 |
| Sí | 6832 | 78,6 | 76,0 | 74,4 | 77,6 | 0,8 |
| Variables de vinculadas a los niños | ||||||
| Sexo | ||||||
| Masculino | 4637 | 51,6 | 51,0 | 49,4 | 52,6 | 0,8 |
| Femenino | 4343 | 48,4 | 49,0 | 47,4 | 50,6 | 0,8 |
| Edad del niño (meses) | ||||||
| 0 a 11 | 1706 | 19,0 | 20,3 | 18,9 | 21,7 | 0,7 |
| 12 a 35 | 3822 | 42,6 | 43,5 | 41,7 | 45,3 | 0,9 |
| 36 a 59 | 3452 | 38,4 | 36,2 | 34,4 | 38,0 | 0,9 |
| Peso al nacer (gramos) ll | ||||||
| <2500 | 517 | 5,9 | 5,7 | 4,9 | 6,5 | 0,4 |
| 2500 a <4000 | 7603 | 87,4 | 86,9 | 85,7 | 88,1 | 0,6 |
| ≥4000 | 583 | 6,7 | 7,3 | 6,3 | 8,3 | 0,5 |
| Duración de lactancia materna (meses) ¶ | ||||||
| Nunca | 42 | 0,5 | 0,7 | 0,3 | 1,1 | 0,2 |
| Menos de 6 | 1138 | 12,7 | 13,7 | 12,5 | 14,9 | 0,6 |
| 6 a menos de 12 | 1373 | 15,3 | 16,6 | 15,2 | 18,0 | 0,7 |
| 12 a menos de 24 | 4219 | 47,0 | 44,9 | 43,3 | 46,5 | 0,8 |
| 24 a más | 2203 | 24,5 | 24,1 | 22,7 | 25,5 | 0,7 |
| Lugar de parto | ||||||
| Hospital | 6028 | 67,1 | 66,3 | 64,5 | 68,1 | 0,9 |
| Centro o puesto de salud | 1742 | 19,4 | 15,3 | 14,1 | 16,5 | 0,6 |
| Clínica o médico privado | 688 | 7,7 | 12,4 | 11,0 | 13,8 | 0,7 |
| Casa | 424 | 4,7 | 4,4 | 3,6 | 5,2 | 0,4 |
| Otro | 98 | 1,1 | 1,6 | 1,2 | 2,0 | 0,2 |
| Control prenatal en 1er semestre ** | ||||||
| No | 1636 | 18,3 | 17,4 | 16,2 | 18,6 | 0,6 |
| Sí | 7281 | 81,7 | 82,6 | 81,4 | 83,8 | 0,6 |
| Controles prenatales †† | ||||||
| Sin controles | 60 | 0,7 | 0,6 | 0,4 | 0,8 | 0,1 |
| Menos de 6 | 877 | 9,8 | 10,2 | 9,2 | 11,2 | 0,5 |
| 6 o más | 8022 | 89,5 | 89,2 | 88,2 | 90,2 | 0,5 |
| Control o revisión médica durante primer mes ‡‡ | ||||||
| No | 120 | 1,3 | 1,1 | 0,7 | 1,5 | 0,2 |
| Sí | 8853 | 98,7 | 98,9 | 98,5 | 99,3 | 0,2 |
| Variable de exposición | ||||||
| Víctima de violencia emocional | ||||||
| No | 7181 | 80,0 | 79,4 | 78,0 | 80,8 | 0,7 |
| Sí | 1799 | 20,0 | 20,6 | 19,2 | 22,0 | 0,7 |
| Víctima de violencia física | ||||||
| No | 6793 | 75,6 | 77,0 | 75,6 | 78,4 | 0,7 |
| Leve | 1551 | 17,3 | 16,9 | 15,7 | 18,1 | 0,6 |
| Severa | 636 | 7,1 | 6,0 | 5,2 | 6,8 | 0,4 |
| Víctima de violencia sexual | ||||||
| No | 8590 | 95,7 | 95,5 | 94,9 | 96,1 | 0,3 |
| Sí | 390 | 4,3 | 4,5 | 3,9 | 5,1 | 0,3 |
*6 madres respondieron no saber, hubo 9 datos perdidos; † hubo 5 datos perdidos; ‡ 23 participantes respondieron no sabe, hubo 1906 datos perdidos; § Hubo 289 datos perdidos; ll 165 no fueron pesados, 112 madres respondieron no saber el peso; ¶ 5 madres respondieron no saber; ** 3 madres respondieron no saber, hubo 60 datos perdidos; †† Hubo 21 datos perdidos; ‡‡ 7 madres respondieron no saber.
Entre las mujeres expuestas a VIP sexual el 90,0% (351/390) también estuvo expuesta a VIP física, entre aquellas no expuestas a VIP sexual el 21,4% (1836/8590) fue víctima de VIP física (OR: 33,1, IC95%: 23,7 a 46,3). También se encontró asociación entre la exposición a VIP emocional y la física. Entre las mujeres expuestas a violencia emocional, el 66,2% (1242/1799) fueron víctimas de VIP física, dicha proporción fue del 11,7% (945/7181) entre aquellas sin VIP emocional (OR: 14,7, IC95%: 12,3 a 17,5).
Prevalencia de desnutrición crónica
La prevalencia de DC en los hijos ≤5 años fue de 10,7% (IC95%: 9,8 a 11,7). Entre los hijos de mujeres que no sufrieron VIP física, la prevalencia fue de 10,8% (IC95%: 9,8 a 11,9), mientras que en hijos de madres expuestas a VIP física leve la prevalencia fue 9,1% (IC95%: 7,5 a 11,0), y entre los hijos de madres víctimas de VIP severa la prevalencia fue 14,8% (IC95%: 11,5 a 18,8); dichas prevalencias tuvieron diferencias significativas (p= 0,045). No encontramos asociación en el análisis bivariado entre la VIP emocional y sexual con la DC en los hijos ≤5 años (Tabla 2).
Tabla 2 Estimación de la prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de 5 años según violencia íntima de pareja contra la mujer y covariables de interés
| Característica | Número de entrevistadas incluidas en estudio | Número de entrevistadas con hijo con desnutrición crónica | Proporción ponderada de desnutrición crónica | Valor de p | |
| % | IC95% | ||||
| Variables vinculadas a la madre | |||||
| Edad de mujer (años) | |||||
| 15 a 24 | 1719 | 258 | 13,5 | 11,3-16,1 | <0,001 |
| 25 a 34 | 4516 | 584 | 11,0 | 9,8-12,3 | |
| 35 a 49 | 2745 | 342 | 8,3 | 7,1-9,7 | |
| Lugar de residencia | |||||
| Urbano | 6245 | 513 | 7,1 | 6,3-8,0 | <0,001 |
| Rural | 2735 | 671 | 24,4 | 21,7-27,3 | |
| Nivel educativo de madre | |||||
| Sin educación - primaria | 1761 | 445 | 23,7 | 21,1-26,5 | <0,001 |
| Secundaria | 4301 | 560 | 11,0 | 9,6-12,6 | |
| Superior | 2918 | 179 | 4,9 | 4,0-6,1 | |
| Número de hijos vivos | |||||
| Uno | 2476 | 218 | 7,7 | 6,3-10,4 | <0,001 |
| Dos | 3093 | 390 | 10,4 | 9,0-12,0 | |
| Tres o más | 3411 | 576 | 14,2 | 12,6-15,9 | |
| Cobertura de seguro de salud | |||||
| No | 1355 | 124 | 8,5 | 6,6-10,8 | 0,025 |
| Sí | 7625 | 1060 | 11,2 | 10,3-12,3 | |
| Madre decide llevar a niño gravemente enfermo para tratamiento médico * | |||||
| No | 167 | 22 | 12,0 | 5,6-23,9 | 0,735 |
| Sí | 8798 | 1159 | 10,7 | 9,8-11,7 | |
| Estado nutricional de mujer † | |||||
| Delgadez | 62 | 14 | 14,1 | 6,9-26,6 | 0,018 |
| Normal | 2389 | 384 | 13,0 | 11,2-15,1 | |
| Sobrepeso | 3791 | 488 | 10,0 | 8,8-11,4 | |
| Obesidad | 2733 | 298 | 9,5 | 8,1-11,1 | |
| Índice de riqueza | |||||
| Muy pobre | 2482 | 657 | 27,7 | 24,9-30,7 | <0,001 |
| Pobre | 2403 | 277 | 11,3 | 9,7-13,1 | |
| Medio | 1885 | 151 | 6,9 | 5,5-8,5 | |
| Rico | 1289 | 66 | 4,1 | 3,0-5,7 | |
| Muy rico | 921 | 33 | 3,6 | 2,3-5,6 | |
| Variables vinculadas al esposo-compañero | |||||
| Nivel educativo del esposo-compañero ‡ | |||||
| Sin educación -primaria | 1027 | 251 | 22,2 | 19,2-25,6 | <0,001 |
| Secundario | 3634 | 499 | 12,2 | 10,8-13,7 | |
| Superior | 2390 | 156 | 5,1 | 4,1-6,4 | |
| Edad de esposo-compañero (años) | |||||
| 15 a 24 | 562 | 90 | 15,2 | 11,5-19,8 | 0,044 |
| 25 a 34 | 2824 | 369 | 10,9 | 9,5-12,4 | |
| 35 a 44 | 2278 | 295 | 9,9 | 8,5-11,5 | |
| 45 a más | 642 | 83 | 10,6 | 8,1-13,8 | |
| Toma bebidas alcohólicas § | |||||
| No | 1859 | 257 | 9,5 | 8,1-11,2 | 0,162 |
| Sí | 6832 | 910 | 11,1 | 10,1-12,3 | |
| Variables de vinculadas a los niños | |||||
| Sexo | |||||
| Masculino | 4637 | 647 | 11,6 | 10,4-13,0 | 0,060 |
| Femenino | 4343 | 537 | 9,8 | 8,7-11,1 | |
| Edad del niño (meses) | |||||
| 0 a 11 | 1706 | 189 | 10,4 | 8,5-12,7 | 0,002 |
| 12 a 35 | 3822 | 590 | 12,5 | 11,1-14,1 | |
| 36 a 59 | 3452 | 405 | 8,8 | 7,5-10,2 | |
| Peso al nacer (gramos) ll | |||||
| <2500 | 517 | 174 | 29,5 | 23,8-35,8 | <0,001 |
| 2500 a <4000 | 7603 | 915 | 9,8 | 8,9-10,8 | |
| ≥4000 | 583 | 14 | 1,3 | 0,6-2,6 | |
| Duración de lactancia materna (meses) ¶ | |||||
| Nunca | 42 | 5 | 11,6 | 3,8-30,2 | 0,001 |
| Menos de 6 | 1138 | 109 | 8,1 | 5,9-11,0 | |
| 6 a menos de 12 | 1373 | 140 | 9,1 | 7,3-11,3 | |
| 12 a menos de 24 | 4219 | 639 | 13,0 | 11,7-14,5 | |
| 24 a más | 2203 | 291 | 9,2 | 7,6-11,1 | |
| Lugar de parto | |||||
| Hospital | 6028 | 659 | 9,0 | 8,0-10,2 | <0,001 |
| Centro o puesto de salud | 1742 | 335 | 17,3 | 14,8-20,1 | |
| Clínica o médico privado | 688 | 38 | 5,3 | 3,5-7,9 | |
| Casa | 424 | 135 | 29,2 | 23,8-35,1 | |
| Otro | 98 | 17 | 10,1 | 5,5-18,1 | |
| Control prenatal en 1er semestre ** | |||||
| No | 1636 | 269 | 14,7 | 12,3-17,4 | <0,001 |
| Sí | 7281 | 897 | 9,8 | 8,9-10,8 | |
| Controles prenatales †† | |||||
| Sin controles | 60 | 18 | 29,1 | 16,7-45,7 | <0,001 |
| De 1 a 5 | 877 | 160 | 17,8 | 14,2-22,0 | |
| 6 o más | 8022 | 1003 | 9,8 | 8,9-10,8 | |
| Control o revisión médica durante primer mes ‡‡ | |||||
| No | 120 | 37 | 28,5 | 18,9-40,4 | <0,001 |
| Sí | 8853 | 1145 | 10,5 | 9,6-11,5 | |
| Variables de exposición | |||||
| Víctima de violencia emocional | |||||
| No | 7181 | 945 | 10,8 | 9,8-11,9 | 0,786 |
| Sí | 1799 | 239 | 10,5 | 8,7-12,6 | |
| Víctima de violencia física | |||||
| No | 6793 | 884 | 10,8 | 9,8-11,9 | 0,045 |
| Leve | 1551 | 185 | 9,1 | 7,5-11,0 | |
| Severa | 636 | 115 | 14,8 | 11,5-18,8 | |
| Víctima de violencia sexual | |||||
| No | 8590 | 1129 | 10,7 | 9,8-11,6 | 0,407 |
| Sí | 390 | 55 | 12,4 | 8,8-17,3 |
*6 madres respondieron no saber, hubo 9 datos perdidos; † hubo 5 datos perdidos; ‡ 23 participantes respondieron no sabe, hubo 1906 datos perdidos; § Hubo 289 datos perdidos; ll 165 no fueron pesados, 112 madres respondieron no saber el peso; ¶ 5 madres respondieron no saber; ** 3 madres respondieron no saber, hubo 60 datos perdidos; †† Hubo 21 datos perdidos; ‡‡ 7 madres respondieron no saber.
Asociación entre violencia íntima de pareja y desnutrición crónica en los hijos
La VIP emocional no presentó asociación con la DC en niños de cinco años o menos (ORa: 0,98, IC95%: 0,72 a 1,32). La VIP física severa incrementó la odds para DC en 2%, pero no resultó estadísticamente significativo (ORa:1,02, IC95%: 0,62 a 1,68), tampoco se encontró asociación con la violencia sexual (ORa: 0,94, IC95%: 0,50 a 1,77). Algunas covariables resultaron independientemente asociadas con la DC en el hijo ≤5 años (Tabla 3).
En los modelos que excluyeron a las covariables predefinidas como mediadoras y vinculadas al niño y su cuidado obtuvimos estimaciones de medidas de fuerza de asociación similares y no significativas. Para la VIP emocional (ORa: 0,98, IC95%: 0,74 a 1,32); para VIP física leve respecto a la ausencia de VIP física (ORa: 0,82, IC95%: 0,60 a 1,12), mientras que la odds para VIP física fue 1,05 (IC95%: 0,66 a 1,69). Finalmente, tampoco hubo asociación entre VIP sexual y la DC en los hijos ≤5 años (ORa: 0,88, IC95%: 0,48 a 1,59).
Tabla 3 Análisis de regresión logística binaria para determinar la asociación entre los tipos de violencia íntima de pareja contra la mujer y la desnutrición crónica en sus hijos menores de 5 años
| Variables * | Razón de odds para desnutrición crónica en niños menores de 5 años | |||||
| Modelo 1 | Modelo 2 | Modelo 3 | ||||
| ORa | IC95% | ORa | IC95% | ORa | IC95% | |
| Exposición | ||||||
| Violencia emocional (ref=no) | ||||||
| Sí | 0,98 | 0,72-1,32 | - | - | - | - |
| Violencia física (ref=no) | ||||||
| Leve | - | - | 0,83 | 0,60-1,14 | - | - |
| Severa | - | - | 1,02 | 0,62-1,68 | - | - |
| Violencia sexual (ref=no) | ||||||
| Sí | - | - | - | - | 0,94 | 0,50-1,77 |
| Covariables | ||||||
| Edad de mujer (años) (ref=15 a 24) | ||||||
| 25 a 34 | 0,98 | 0,68-1,40 | 0,98 | 0,68-1,40 | 0,98 | 0,68-1,40 |
| 35 a 49 | 0,73 | 0,45-1,18 | 0,73 | 0,45-1,18 | 0,73 | 0,45-1,18 |
| Lugar de residencia (ref=urbano) | ||||||
| Rural | 1,59 | 1,15-2,20 | 1,58 | 1,15-2,18 | 1,59 | 1,15-2,19 |
| Nivel educativo de madre (ref=sin educación-primaria) | ||||||
| Secundaria | 0,66 | 0,48-0,90 | 0,66 | 0,48-0,90 | 0,66 | 0,48-0,90 |
| Superior | 0,63 | 0,41-0,99 | 0,63 | 0,41-0,99 | 0,63 | 0,41-0,99 |
| Número de hijos vivos (ref=uno) | ||||||
| Dos | 1,50 | 1,07-2,11 | 1,51 | 1,08-2,12 | 1,50 | 1,07-2,11 |
| Tres o más | 1,86 | 1,27-2,74 | 1,87 | 1,28-2,76 | 1,86 | 1,27-2,74 |
| Índice de riqueza (ref=muy pobre) | ||||||
| Pobre | 0,60 | 0,43-0,85 | 0,61 | 0,43-0,86 | 0,60 | 0,43-0,85 |
| Medio | 0,42 | 0,27-0,66 | 0,42 | 0,27-0,66 | 0,42 | 0,27-0,66 |
| Rico | 0,29 | 0,17-0,49 | 0,29 | 0,17-0,49 | 0,29 | 0,17-0,49 |
| Muy rico | 0,34 | 0,18-0,61 | 0,33 | 0,18-0,61 | 0,34 | 0,19-0,61 |
| Estado nutricional de mujer (ref=delgadez) | ||||||
| Normal | 1,11 | 0,35-3,56 | 1,11 | 0,35-3,55 | 1,10 | 0,34-3,54 |
| Sobrepeso | 1,01 | 0,32-3,25 | 1,01 | 0,31-3,24 | 1,01 | 0,31-3,24 |
| Obesidad | 1,07 | 0,33-3,49 | 1,06 | 0,33-3,46 | 1,07 | 0,33-3,48 |
| Nivel educativo del esposo-compañero (ref=sin educación-primaria) | ||||||
| Secundario | 0,87 | 0,63-1,21 | 0,87 | 0,62-1,21 | 0,87 | 0,63-1,21 |
| Superior | 0,65 | 0,42-1,01 | 0,65 | 0,42-1,01 | 0,65 | 0,42-1,01 |
| Edad de esposo-compañero (años) (ref=15 a 24) | ||||||
| 25 a 34 | 0,70 | 0,46-1,07 | 0,70 | 0,46-1,07 | 0,70 | 0,46-1,06 |
| 35 a 44 | 0,63 | 0,38-1,04 | 0,63 | 0,38-1,04 | 0,63 | 0,38-1,04 |
| 45 a más | 0,57 | 0,30-1,09 | 0,57 | 0,30-1,09 | 0,57 | 0,30-1,09 |
| Edad del niño (meses) (ref=0 a 11) | ||||||
| 12 a 35 | 1,17 | 0,66-2,09 | 1,17 | 0,66-2,09 | 1,17 | 0,66-2,09 |
| 36 a 59 | 0,87 | 0,48-1,57 | 0,87 | 0,48-1,57 | 0,87 | 0,48-1,57 |
| Peso al nacer del niño (gramos) (ref=<2500) | ||||||
| 2500 a <4000 | 0,25 | 0,17-0,36 | 0,25 | 0,17-0,36 | 0,25 | 0,17-0,36 |
| ≥4000 | 0,04 | 0,01-0,11 | 0,04 | 0,01-0,11 | 0,04 | 0,01-0,11 |
| Duración de lactancia materna (meses) (ref=nunca) | ||||||
| Menos de 6 | 1,03 | 0,19-5,46 | 1,05 | 0,20-5,56 | 1,03 | 0,19-5,47 |
| 6 a menos de 12 | 1,18 | 0,23-6,16 | 1,20 | 0,23-6,29 | 1,18 | 0,23-6,15 |
| 12 a menos de 24 | 1,58 | 0,32-7,89 | 1,62 | 0,32-8,08 | 1,58 | 0,32-7,89 |
| 24 a más | 1,52 | 0,30-7,68 | 1,56 | 0,31-7,87 | 1,52 | 0,30-7,68 |
| Lugar de parto (ref=hospital) | ||||||
| Casa | 1,10 | 0,66-1,84 | 1,10 | 0,66-1,84 | 1,01 | 0,62-1,68 |
| Centro o puesto de salud | 1,14 | 0,85-1,53 | 1,14 | 0,85-1,53 | 1,14 | 0,85-1,53 |
| Clínica o médico privado | 1,08 | 0,68-1,71 | 1,07 | 0,68-1,70 | 1,08 | 0,68-1,71 |
| Otro | 0,86 | 0,33-2,19 | 0,86 | 0,34-2,21 | 0,85 | 0,33-2,19 |
| Controles prenatales (ref=de 1 a 5) | ||||||
| 6 o más | 0,69 | 0,47-1,01 | 0,70 | 0,47-1,01 | 0,69 | 0,47-1,01 |
| Control prenatal en 1er semestre (ref=no) | ||||||
| Si | 1,01 | 0,81-1,50 | 1,01 | 0,80-1,49 | 1,10 | 0,81-1,50 |
| Control o revisión médica durante primer mes (ref=no) | ||||||
| Sí | 0,57 | 0,16-2,02 | 0,56 | 0,16-1,98 | 0,57 | 0,16-2,01 |
| Cobertura de seguro de salud (ref=no) | ||||||
| Sí | 0,89 | 0,64-1,24 | 0,89 | 0,64-1,24 | 0,89 | 0,64-1,24 |
* Ingresaron al análisis todas las variables que tuvieron en el análisis bivariado un valor de p<0,05. Todos los modelos fueron ajustados por las covariables listadas en la tabla. En los modelos 1, 2 y 3 se considera como exposición a la violencia emocional, física y sexual, respectivamente.
Modelo 1: R2 de Nagelkerke = 0,196; prueba de Hosmer y Lemeshow (Chi-cuadrado = 6,46, p = 0,595).
Modelo 2: R2 de Nagelkerke = 0,197; prueba de Hosmer y Lemeshow (Chi-cuadrado = 3,36, p = 0,910).
Modelo 3: R2 de Nagelkerke = 0,196; prueba de Hosmer y Lemeshow (Chi-cuadrado = 5,95, p = 0,653).
ORa: Odds ratio ajustado, IC95%: intervalo de confianza al 95%, ref: categoría de referencia
DISCUSIÓN
Nuestro análisis no encontró asociación entre alguna de las formas de VIP contra la mujer y la DC en los hijos ≤5 años. Estos resultados resultan contradictorios con diversos estudios que han analizado dicha asociación en encuestas demográficas y de salud familiar 9,10,11,27,28, sin embargo, existen algunos otros que tampoco han encontrado dicha asociación para la VIP en general 14, o para la VIP emocional 12,29, física 10,30 o sexual 12.
En el presente estudio consideramos como exposición la VIP emocional, física o sexual alguna vez en la vida, esta forma de medición es una aproximación a como se presenta la VIP en mujeres peruanas. Un estudio estimó que las mujeres de 15 a 49 años de América del Sur viven expuestas a VIP 2,6 años, para Perú dicha estimación fue entre 4 a 5 años 31. De esta manera la exposición de las madres a la VIP podría presentarse antes y durante la gestación del niño, o durante los primeros años de vida del menor. Este aspecto es fundamental pues el retraso en el crecimiento en los niños ≤5 años inicia en los 1000 primeros días post-concepción 32.
Los estudios que evaluaron la asociación entre la exposición de vida a VIP física y la DC en los hijos no han tenido resultados consistentes. Por un lado, un estudio que analizó muestras de 42 encuestas demográficas entre 1998 y 2012, encontró que la VIP física incrementó en 11% la chance de tener niños ≤5 años con DC 11. En Bangladesh se encontró una chance 85% mayor de DC entre hijos de afectadas por VIP física 27. Otro estudio que analizó encuestas demográficas de cinco países, encontró que la VIP física estuvo asociada con la DC solo en Kenia con un incremento de la odds del 36% 10. Entre aquellos estudios con resultados negativos, un análisis no encontró asociación entre exposición a VIP física y DC en hijos ≤5 años en 4 países (Egipto, Malawi, Ruanda y Honduras) 10. Esta ausencia de asociación también ha sido reportada para la medición de VIP física en el último año 30.
En nuestro estudio la exposición a VIP física fue medida de manera ordinal y permitió encontrar que ni la forma leve, ni la severa generaron un incremento significativo de la odds para la DC en los hijos. Los hallazgos contradictorios entre los estudios basados en las encuestas demográficas de diversos países sugieren que la asociación y posible ruta causal entre la VIP física y la DC en los hijos ≤5 años difieren según las particularidades de cada país 33,34. En nuestros resultados, los factores sociodemográficos como el ámbito de residencia, el nivel educativo de la madre, el número de hijos vivos y el índice de riqueza parecen influir en mayor medida que la VIP contra la mujer, sobre la talla para la edad de los hijos. Incluso, se ha observado que la asociación entre los diferentes tipos de VIP en el último año y la DC en hijos ≤5 años puede verse afectada por factores externos o coyunturales al entorno familiar, como situaciones de conflicto civil 30.
Se han descrito varios mecanismos causales entre la exposición a VIP y el crecimiento en la infancia temprana. Se postula que la VIP gatilla una respuesta biológica al estrés en el niño; inicia en la madre conductas de riesgo (consumo de droga, alcohol, tabaco); desencadena síntomas psicológicos y nutricionales en la madre; afecta el cuidado prenatal, del parto, de los controles de crecimiento y desarrollo, de las prácticas de alimentación y las medidas preventivas de infecciones; y genera desenlaces negativos en el crecimiento fetal (por ejemplo, bajo peso al nacer) 34. La fuerza de asociación en estas rutas causales puede ser modificada o ser confundida por las características del entorno, como el índice de riqueza, la ruralidad, violencia en la comunidad, u otras determinantes distales 28.
Entre las covariables independientemente asociadas con la DC estuvieron el residir en el ámbito rural (factor de riesgo) y ser de los quintiles más ricos (protector). En Bangladesh la proporción de niños con DC se incrementó a mayor pobreza, a mayor número de hijos ≤5 años y entre los que viven en la ruralidad 27. Otro estudio encontró que la fuerza de asociación entre la VIP física o sexual con la DC tuvo una mayor magnitud en el ámbito urbano, y entre aquellos más ricos 11. Este hallazgo reflejaría que en los hogares más pobres existirían otras variables que mitigan la fuerza de asociación entre la VIP física o sexual y la DC en los hijos ≤5 años. Las variables ruralidad, índice de riqueza y número de hijos de la madre actuarían mediante variables mediadoras sobre la DC 32, y en el tiempo estas covariables tendría un efecto acumulativo sobre la talla para la edad.
Otro hallazgo interesante, es que el peso al nacer del niño >2500 g y tener madre con mejor nivel educativo mostraron ser protectores. Para estas variables se observó un efecto dosis-respuesta y una fuerte fuerza de asociación. El rol protector del mejor nivel educativo materno ha sido reportado en Nigeria 35 y otros países de África Subsahariana 36 y en Brasil 37. En una muestra agregada de encuestas se observó una mayor fuerza de asociación en el grupo de mujeres sin educación o con estudios primarios 11. Estos hallazgos evidencian la influencia de la educación materna, la cual podría determinar otras variables intermedias como mejores prácticas alimentarias, mejores prácticas preventivas para infecciones, mejor adherencia a programas sociales, entre otras. Estas características hacen a los hijos de mujeres más educadas menos vulnerables a los efectos negativos de la VIP sobre el crecimiento y desarrollo infantil.
Respecto a la asociación del peso al nacer y la DC en ≤5 años, ésta ha sido documentada en estudios que evaluaron factores asociados a la DC, más no como una covariable en la asociación específica entre la VIP contra la mujer -como exposición- y la DC en niños ≤5 años. En niños de Pakistán aquellos con bajo peso al nacer tuvieron un incremento de 48% en la odds de DC 38, y en Brasil se encontró que los niños que nacieron con bajo peso tuvieron el triple de probabilidad de DC respecto a los de peso normal 37. Esta asociación también ha sido reportada en otros estudios de fuentes secundarias basadas en encuestas demográficas 36,39. En nuestro estudio el peso al nacer podría jugar el rol de variable mediadora entre las diversas formas de VIP y la DC en los hijos.
No encontramos que la VIP sexual tuviera asociación con la DC en los hijos ≤5 años, lo cual es consistente con lo reportado en Egipto, Honduras, Kenia, Malawi y Ruanda 10. Sin embargo, otros estudios de diseños similares han reportado dicha asociación, por ejemplo, en Bangladesh la exposición a VIP sexual incrementó la odds de DC en 28% 27. Cuando se realizó la estimación de esta fuerza de asociación en una muestra agrupada de 42 encuestas demográficas, la odds de desnutrición crónica se incrementó solo en 9% (IC%:1,05 a 1,13) 11, esta débil fuerza de asociación podría deberse a una atenuación del efecto generada por las diversas características demográficas y de factores confusores en las muestras de cada uno de los países analizados.
En nuestro modelo de VIP sexual, las covariables que resultaron asociadas de manera independiente con la DC fueron las mismas que resultaron significativas en el modelo de VIP física. Incluso el sentido y la magnitud de la fuerza de asociación fueron cercanas. Este hallazgo podría explicarse por la gran sobreposición de ambos fenómenos en las mujeres estudiadas, el 90% de las mujeres que sufrieron violencia sexual también fueron víctimas de violencia física.
No pudimos demostrar asociación entre la exposición de la madre a la VIP emocional y la DC en los hijos ≤5 años, este hallazgo es compatible con un estudio en el Perú en base a la ENDES del 2011, que tampoco encontró asociación entre las mujeres que en el último año fueron víctimas de VIP emocional y la DC en los hijos 12. En una cohorte de niños de Sudáfrica que implicó el seguimiento de las madres desde la gestación, se encontró que la exposición a VIP emocional redujo el puntaje Z de talla para la edad a los 12 meses de vida, en esta asociación el consumo de cigarrillos fue una variable mediadora 40. Este último estudio midió el desenlace de manera cuantitativa, a diferencia de nuestro análisis.
Entre las fortalezas del estudio, desarrollamos tres modelos independientes para cada tipo de VIP, pues encontramos que los tipos de VIP se encuentran correlacionados, lo cual podría afectar el supuesto de no colinealidad de la regresión logística binaria. Además, en cada modelo la estimación de la medida de fuerza de asociación fue ajustada por 16 covariables seleccionadas previamente en base a una extensa revisión de la literatura. El análisis fue realizado en una muestra de gran tamaño, incluso luego de la aplicación de criterios de selección bastante restrictivos que buscaron incrementar la validez interna del estudio. Para evitar el agrupamiento en las mediciones de DC entre hijos de una misma madre y con ello obtener observaciones correlacionadas, solo incluimos a un hijo por madre.
El presente análisis tiene varias limitaciones. La primera se deriva del diseño transversal en la medición de las variables, lo cual hace posible la causalidad reversa, sin embargo, la falta de asociación para los tres tipos de VIP y la DC en los niños ≤5 años descartarían dicha posibilidad. La segunda es la medición de las variables, los datos sobre VIP fueron obtenidos por auto reporte y para un largo periodo de recuerdo, lo cual puede generar un sesgo de deseabilidad social y de memoria, respectivamente. La tercera es que la ENDES no fue diseñada para evaluar la asociación específica entre los tipos de VIP contra la mujer y la DC en los hijos, por lo que es posible que a pesar de controlar el efecto de variables confusoras, exista un efecto confusor residual. La cuarta es que en algunas categorías de las variables de exposición el número de casos fue limitado, por ejemplo, la proporción de VIP sexual en la muestra fue 4,5%, y la de VIP física severa fue 6,0%; afectando la potencia estadística de nuestras estimaciones. Por último, si bien reportamos algunas covariables que resultaron asociadas de manera independiente a la DC en los hijos, estos resultados requieren evaluaciones específicas para determinar su rol como determinante de la DC.
Por las limitaciones descritas, nuestro estudio no pudo evaluar una asociación causal entre VIP y la DC en hijos ≤5 años. La dificultad para evaluar esta hipótesis causal radica en que el diseño de estos estudios debería considerar la temporalidad de ocurrencia de ambos fenómenos, un periodo de observación suficiente para el desarrollo de DC, mediciones objetivas de la VIP, además del control de variables confusoras y análisis de posibles mediadoras. Estas estrategias de diseño podrían implicar cuestionamientos éticos. Recomendamos el desarrollo de estrategias adaptadas sobre diseños observacionales tradicionales que permitan identificar aquellos factores vinculados a la interacción de los miembros del hogar que expliquen de mejor manera la DC en los hijos, y las posibles modificadoras de efecto en dicha asociación.
Concluimos que en mujeres participantes de la ENDES 2020 del Perú, la exposición de vida a la VIP emocional, física y sexual no se encuentra asociada con la DC en los hijos <5 años. Estos hallazgos contribuyen con el cuerpo de conocimiento existente que no identifica a la VIP como un factor de riesgo de la desnutrición crónica infantil, no solo en población peruana, sino también en otros contextos
