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Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad con elevada tasa de morbimortalidad y es considerada un problema de salud pública mundial 1,2. Según la Federación Internacional de Diabetes (FID), a nivel mundial esta enfermedad afecta a 463 millones de adultos entre 20 y 79 años (9,3%). El año 2019, en Sudamérica y Centroamérica afectó a 31,6 millones de adultos (9,4%) y en Perú al 6,7% 2 . El Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) de Perú estima que el 4,5% de la población mayor de 15 años fue diagnosticada con DM 3.
A nivel mundial, el 11,3% de las causas de muerte en población adulta son debidas a esta enfermedad, y en Centroamérica y Sudamérica el 12,5%, afectando principalmente a países de ingresos medios 2. En Perú, la mortalidad por esta enfermedad representó el 2,7% en el periodo 2008 2014, destacando que la región costa fue la más afectada 4. Las causas de muerte en DM están ligadas a complicaciones propias de la enfermedad 5.
Estudios previos reportan que la principal causa directa de muerte en pacientes diabéticos son las enfermedades cardiovasculares 5-7; sin embargo, otros estudios atribuyen como principal causa a la bronconeumonía o enfermedades no cardiovasculares 8,9. En un estudio realizado en Lima, las principales causas de muerte intrahospitalaria en pacientes con DM2 fueron la enfermedad renal crónica, infecciones respiratorias y la enfermedad cerebrovascular 10. Los estudios nacionales actualmente publicados abarcan solo población hospitalaria de algunas regiones 11, por lo tanto es todavía una interrogante un análisis nacional. El objetivo de nuestro estudio fue determinar las principales causas directas de muerte de pacientes diabéticos tipo 2 en Perú.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Estudio de tipo descriptivo. La población de estudio fueron los fallecidos que registraron diabetes mellitus tipo 2 como causa básica de muerte.
Descripción de la base de datos
El Sistema Informático Nacional de Defunciones (SINADEF) es un aplicativo que registra datos de fallecidos, genera certificados de defunción e informes estadísticos 12. El registro de datos en esta plataforma está normada a través de la Directiva Administrativa N° 216-MINSA/OGTI-V01, aprobada en la Resolución Ministerial N° 280-2016/MINSA 13. La base de datos puede ser descargada de manera libre a través de la Plataforma Nacional de Datos Abiertos 14, amparado bajo el Decreto Legislativo N° 1412 15. La actualización de las bases de datos es diaria.
Datos disponibles, manejo y criterios de selección
Revisamos la base de datos del SINADEF, seleccionando los casos registrados con fecha de defunción entre enero 2017 a diciembre 2020. Descargamos la base de datos con última fecha de actualización 1 de junio de 2021.
Los datos disponibles para descarga libre son: tipo de seguro, sexo, edad, estado civil, nivel de instrucción, país de domicilio, departamento de domicilio, provincia de domicilio, distrito de domicilio, fecha, año, mes, lugar de fallecimiento, institución de salud, muerte violenta, necropsia y causas de defunción (directa, interviniente, básica y contribuyente). La primera columna de las causas de muerte representa a la causa directa de muerte y la cuarta columna a la causa básica. Seleccionamos y agrupamos los datos en: a) características generales (sexo, grupo etario, región de domicilio, nivel de instrucción, tipo de seguro, estado civil); b) características de mortalidad (lugar de fallecimiento y causa directa). El grupo etario fue clasificado a partir de la edad de los registros teniendo como punto de corte los usados en los Grupos Objetivo para los Programas de Atención Integral del Ministerio de Salud Perú 16. La región de domicilio fue clasificada a partir de la región de fallecimiento, teniendo como referencia la clasificación del INEI 17. El nivel de instrucción se clasificó usando los niveles de educación básica y la etapa de educación superior del sistema de educación peruano 18. Las causas directas de muerte se clasificaron de acuerdo a los capítulos del CIE-10 19.
Seleccionamos los registros de acuerdo al código CIE-10 indicado en su causa básica de muerte. Ingresaron para el análisis todos los registros cuyo CIE-10 fueron E11 y E12, que incluye a los pacientes con DM2. Los CIE-10 codificados como E-10 no se consideraron porque abarca a los pacientes con diagnóstico de DM tipo 1 y E-13, E-14 porque no brinda una denominación estricta del diagnóstico, entre ellas diabetes SAI 19. Se excluyeron a aquellos cuya causa básica de muerte figuraba como “Sin Registro”, pacientes fallecidos por causa violenta y aquellos cuyo lugar de residencia figuraba como “extranjero”. Se agruparon las causas directas de defunción según los capítulos de CIE-10.
Para el análisis descriptivo, se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de las variables utilizando el programa de Microsoft Excel® 2016. Se calculó la media y rango intercuartílico para describir las variables cuantitativas. Así mismo, se calcularon las tasas anuales (x 100 000 habitantes) y la tendencia anual para las cinco primeras causas directas de muerte.
Resultados
La población general de fallecidos registrada en SINADEF fue de 690 508. La población de estudio fue de 6585 luego de aplicar los criterios de selección. La mediana de la edad fue de 70 años (rango intercuartílico: 60 80), de los cuales 50,3% fueron de sexo masculino y la mayoría (76,4%) estaba en el grupo etario de adultos mayores. Con respecto a la región de domicilio 63,6% residían en la costa, de ellos 29,9% pertenecían al departamento de Lima; 24,1% residían en la sierra y 12,3% en la selva. El 53,2% de las muertes fueron intrahospitalarias (Tabla 1).
Tabla 1 Características generales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 fallecidos, Perú 2017 2020
| Características | Frecuencia (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Masculino | 3313 (50,3) |
| Femenino | 3272 (49,7) |
| Grupo etario ¶ | |
| Niño | 2 (0) |
| Adolescente | 2 (0) |
| Joven | 41 (0,6) |
| Adulto | 1500 (22,8) |
| Adulto mayor | 5033 (76,4) |
| Región de domicilio | |
| Costa* | 4188 (63,6) |
| Sierra | 1584 (24,1) |
| Selva | 808 (12,3) |
| Lima | 1970 (29,9) |
| Nivel de instrucción | |
| Analfabeto | 557(8,5) |
| Inicial | 15 (0,2) |
| Primaria | 2402 (36,5) |
| Secundaria | 1772 (26,9) |
| Superior | 791 (12) |
| Sin registro | 1048 (15,9) |
| Tipo de Seguro | |
| SIS (Seguro Integral de Salud) | 3225 (48,9) |
| EsSalud | 2186 (33,2) |
| Fuerzas armadas y policiales | 139 (2,11) |
| Privados | 62 (0,9) |
| Otros | 225 (3,42) |
| Sin registro | 748 (11,36) |
| Estado civil | |
| Soltero | 2566 (38,0) |
| Con pareja | 3246 (49,3) |
| Viudo/separado/divorciado | 694 (10,5) |
| Sin registro | 79 (1,2) |
| Lugar de fallecimiento | |
| Intrahospitalario | 3502 (53,2) |
| Extrahospitalario | 30838(46,8) |
¶ Grupo etario: Niño (0-11 años), Adolescente (12-17 años), Joven (18-29 años), Adulto (30 - 59 años) y Adulto mayor (60 a más años)
*Incluido la región de Lima.
Las 3 principales causas directas de muerte fueron por enfermedades del sistema respiratorio (28,0%), enfermedades del sistema circulatorio (25,4%) y ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (15,0%) (Tabla 2).
Tabla 2 Causas directas de muerte en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, Perú 2017-2020.
| Causa directa | |
|---|---|
| Enfermedades del sistema respiratorio | 1844 (28,0) |
| Enfermedades del sistema circulatorio | 1673 (25,4) |
| Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias | 986 (15,0) |
| Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte | 892 (13,5) |
| Choque séptico | 167 (18,7)* |
| Choque, no especificado | 142 (15,9)* |
| Paro respiratorio | 99(11,1)* |
| Choque cardiogénico | 87(9,8)* |
| Otros síntomas | 397 (44,5)* |
| Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas | 670 (10,2) |
| Enfermedades del sistema genitourinario | 251 (3,8) |
| COVID-19 | 90 (1,4) |
| Enfermedades del sistema nervioso | 67 (1,0) |
| Enfermedades del sistema digestivo | 42 (0,6) |
| Tumores (neoplasias) | 40 (0,6) |
| Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, y ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad | 15 (0,2) |
| Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo | 8 (0,1) |
| Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo | 3 (0) |
| Trastornos mentales y del comportamiento | 2 (0) |
| Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud | (0) |
*Porcentajes calculados en base a la frecuencia total de registros de “Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte”
La tendencia en las cinco primeras causas de muerte fue ascendente, especialmente entre 2019 y 2020. Las enfermedades del sistema respiratorio y del sistema circulatorio fueron las que presentaron un mayor ascenso (Gráfico 1) y fueron las más frecuentes en las regiones durante el periodo de estudio (Gráfico 2).
Gráfico 1 Tendencias de las cinco primeras causas directas de defunción en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, según SINADEF Perú, período 2017 2020.
Discusión
Hallazgos principales
Las principales causas directas de muerte en pacientes con diabetes fueron las enfermedades del sistema respiratorio y del sistema circulatorio. Los resultados son similares a los de un estudio realizado en La Habana 8, donde la bronconeumonía (tasa 4,0 x 100 000) y el infarto de miocárdico agudo (tasa 3,9 x 100 000) fueron las principales causas de muerte. Por otro lado, en un estudio realizado en México las dos principales causas de muerte fueron enfermedad renal y cardiovascular 20. Esto se podría explicar debido a que la diabetes causaría una alteración en la fagocitosis de los macrófagos alveolares 21, daño endotelial en la microcirculación coronaria 22 y daño de la barrera de filtración glomerular 23; así también, las diferentes metodologías de recolección de datos en los estudios y el sistema de seguimiento a pacientes diabéticos podría variar el orden de las causas de muerte.
Fallecidos por región de domicilio
La región donde se registró mayor cantidad de fallecidos fue la región costa, donde el departamento de Lima (capital del Perú) resaltó con una alta prevalencia, hallazgo que coincide con lo reportado por Atamari y cols 4. La ciudad de Lima concentra el 29,7 % de la población total del Perú 24, lo cual concuerda con estudios que indican que las ciudades capitales concentran mayor cantidad de población y tienen un alto crecimiento urbano, el cual es un predictor asociado al incremento de la prevalencia de DM2 25,26.
Se ha reportado que las regiones con mayor Índice de Desarrollo Humano, asociado con la industrialización y urbanización, favorecen el incremento de morbimortalidad asociada a DM2, debido a que condiciona mayor exposición a factores de riesgo como el sedentarismo, dieta hipercalórica 4, hipertensión arterial, sobrepeso, obesidad y entre otros elementos que contribuyen al desarrollo de esta patología 27.
Tipo de seguro y lugar de fallecimiento
El SIS (Seguro Integral de Salud) fue el seguro que cubrió los gastos para casi el 50% de pacientes. Esto concuerda con los datos del INEI, que indican que el SIS es el sistema que cubre a la mayoría de la población (56,1%) 28. Esto es importante porque permite a los pacientes el acceso gratuito a la atención hospitalaria. Las complicaciones que acarrea la DM producen estancias hospitalarias más prolongadas, eventos adversos adquiridos en el hospital y mayor mortalidad 29,30 .
Tendencias durante la pandemia
La tendencia en todas las causas directas de muerte fue creciente, siendo las primeras causas de muerte las enfermedades del sistema circulatorio y respiratorio. Aun así, durante el año 2020 la diferencia de tasas entre estas dos causas directas de muerte no fue amplia. Esto podría ser explicado porque la condición de DM favorece las complicaciones cardiovasculares; así mismo, es factor de riesgo para asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lesión pulmonar e infecciones respiratorias 31,32. Durante la pandemia de COVID-19, la atención en centros de salud fue modificada, limitándose la atención ambulatoria y de emergencia 33. Fue recién en enero del 2021 que se consideró la atención integral de patología COVID-19 y no COVID-19 dentro de una norma técnica 34. Esto pudo contribuir al incremento de la mortalidad de pacientes con DM como causa básica de muerte. La mayoría de las personas con diabetes tienen múltiples comorbilidades y complicaciones que contribuyen a la causa de su muerte y como solo se permite colocar una causa directa, a menudo se eligen otras afecciones, especialmente las cardiovasculares y renales, lo que deja una contribución no reconocida de la diabetes 35. Por otro lado, la codificación errónea, los diagnósticos erróneos y la clasificación errónea en conjuntos de datos administrativos se han evaluado y documentado ampliamente en trabajos anteriores 36.
La principal limitación de nuestro estudio fue el uso de una fuente de datos secundaria que conllevaría a un sesgo de información. El SINADEF adopta una metodología internacional para la certificación de las defunciones 37. Se ha reportado una mejora en la gestión de datos del SINADEF a través del uso de un software para la codificación automática de las causas de muerte, talleres de capacitación nacional y publicación de norma técnica para el correcto llenado de certificados de defunción 38,39. Así mismo, la certificación manual de defunciones ha disminuido 40. Todos estos factores disminuyen el riesgo del sesgo de información. Por último, cada uno de los integrantes del equipo codificó y analizó la base de datos de manera individual y luego se realizó una reunión para levantar incongruencias.
Recomendamos realizar estudios prospectivos de seguimiento, donde se pueda recolectar datos clínicos sobre factores que predisponen a las causas de muerte descritas.
Las principales causas directas de muerte fueron las enfermedades del sistema respiratorio y circulatorio. La región donde se registró mayor cantidad de fallecidos fue la costa. La tendencia de las cinco primeras causas de muerte fue creciente, con mayor pendiente entre 2019 y 2020.
