INTRODUCCIÓN

Las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS), antes conocidas como Infecciones Nosocomiales, se definen como “Infecciones contraídas por un paciente durante su tratamiento en un hospital o centro de salud,”¹, sin embargo, el concepto ha ido cambiando; en Atlanta 1994 se redefinió el concepto de las IAAS definiéndolas como: “Toda infección que no esté presente o incubándose en el momento del ingreso en el hospital. Se incluyen aquellas que por su período de incubación se manifiestan posteriormente al alta y se relacionen con los procedimientos de la actividad hospitalaria, y las relacionadas con los servicios ambulatorios” ². Las IAAS son un problema relevante de salud pública de gran trascendencia económica y social, además de constituir un desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable. Son de importancia clínica y epidemiológica debido a que condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad, afectando directamente en los días de hospitalización y los costos para las instituciones de salud de todo el mundo.

Estas infecciones no se distribuyen de manera homogénea en los servicios, ya que, en las unidades de cuidado intensivo, el riesgo de presentar infecciones bacterianas y fúngicas es mayor, debido a estancia hospitalaria prolongada y a la presencia de dispositivos médicos invasivos ³. Esta realidad se ha magnificado durante la Pandemia por COVID 19, identificándose mayor necesidad de camas UCI, con mayor aumento de la mortalidad ⁴.

En el mundo, se ha informado de la recuperación de otros patógenos en pacientes con infección por SARS-CoV-2, en el momento del diagnóstico de infección (coinfección) o posteriormente (superinfección); sin embargo, los datos sobre la prevalencia, la microbiología y los resultados de la coinfección y la superinfección son limitados.

En un meta análisis de 118 estudios realizado en 2021, se describe que la prevalencia combinada de coinfección y superinfección bacteriana fue 8% y 20%, respectivamente. La superinfección llegó hasta el 41% en pacientes de la UCI. Los pacientes con una coinfección o superinfección tenían mayores probabilidades de morir que aquellos que solo tenían infección por SARS-CoV-2 (OR = 3,31, IC95 %: 1,82-5,99) y mayor prevalencia de uso de ventilación mecánica y estancia hospitalaria. Entre aquellos con superinfecciones, las tres bacterias identificadas con mayor frecuencia fueron Acinetobacter spp. (22,0%), Pseudomonas (10,8%) y Escherichia coli (6,9%) ⁵.

En un estudio multicéntrico retrospectivo observacional en Holanda en el 2020, en pacientes hospitalizados por COVID-19, se halló 12/925 (1,2%) casos de coinfección bacteriana documentada durante la primera semana; sin embargo, en el 60% de casos se habían indicado antibióticos, reforzando la idea de la reducción drástica del uso excesivo actual de antibióticos en la pandemia de COVID-19⁶.

En la Región fronteriza del Perú, en Piura, el Hospital Amistad Perú-Korea, fue el primer hospital que acondicionó camas UCI para atención de pacientes con COVID-19. Durante la pandemia fue una de las regiones con mayor letalidad (8,28%, tercera del país), y la segunda región con más fallecidos ⁷.

Según un informe de agosto del 2022 del Centro Nacional de Epidemiología, prevención y control de enfermedades del Ministerio de Salud del Perú, hubo un incremento en el 2021 con respecto al 2020, de la IAAS en las UCI COVID, pues del total de IAAS reportadas en estos años, 68% y 81%, ocurrieron en estos servicios, respectivamente, siendo los gérmenes más reportados: Acinetobacer y Pseudomona⁸.

Uno de los grupos de medicamentos que se han usado desde el inicio de la primera ola, han sido los antibióticos. Varios estudios han descrito el uso empírico de antibióticos en COVID-19 ^9,10,11. Nuestro país y región no han sido la excepción, incluyendo incluso el uso de cefalosporinas de tercera generación y macrólidos a casi todo paciente con COVID-19 de moderado a severo. Ello puede potencialmente generar más resistencia bacteriana y agregar el problema de co-infección y/o super-infección bacterianas ¹². Esta información será relevante como sustento al programa de Optimización de uso de Antimicrobianos (PROA) ¹³.

El objetivo de nuestro estudio fue describir las características de los pacientes ingresados a una UCI COVID, la frecuencia y uso de antibióticos y la frecuencia de las IAAS por tipo de germen, explorar los factores de riesgo asociados IAAS, que pueden resultar puntos clave para corregir y mejorar, lo que podría disminuir los índices de morbimortalidad hospitalaria y la mejora de la calidad de atención.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se hallaron 105 historias clínicas, de las cuales no se consideraron 20 por datos incompletos. Se incluyeron para el estudio 85. La mediana de edad fue 57 años (RIC= 49-78 años). El 70 % fueron hombres. Las medianas y RIC de la edad en hombres y mujeres fue: 59,5 (50-78) y 54 (45-68), p= 0,0612; 56 % de pacientes fue diagnosticado con criterio tomográfico y 44 % por criterio serológico. En relación a la Tomografía, 46 % tuvo menos del 50 % de afección pulmonar, 8%: 50-80% y 2% con más de 80 % afección; en relación al diagnóstico serológico, 34 % tuvo anticuerpos IgG y IgM reactivos y 10 % sólo IG M positivo.

La mediana del tiempo entre ingreso al hospital e ingreso a UCI fue de 3 días (RIC= 0-23) y la mediana del tiempo en UCI= 13 días (RIC= 7-51); 76.4 % permaneció más de 7 días en UCI. La mediana en días de uso de ventilador, catéter urinario y catéter venoso central, aparecen en la Tabla 1.

55 % tuvieron comorbilidades: 17/85 eran hipertensos, 24/85: diabéticos, 4/85 tuvo Enfermedad renal crónica, 3/85 neumopatía previa y 2/85 enfermedad cardiovascular previa; 11/85 tuvieron al menos 2 comorbilidades, y 14/85 al menos 3.

Del total de la población analizada se encontró una frecuencia de Infecciones asociadas a los cuidados de la Salud de 24/85 (28,2%); de ellas: Neumonía asociada a Ventilador: 19/24 (79,1%), Infección asociada a CVC: 4/24 (16,6 %) e Infección Urinaria asociada a catéter, 1/24 (Figura 1).

Figura 1 IAAS en UCI COVID, Hospital Santa Rosa II-2, Piura-Perú 

Del total de pacientes, 25/85 (29,4%) tuvo al menos un cultivo. Del total de 27 cultivos, 22/26 fueron de secreción bronquial, 4/26 hemocultivo y 1/26 urocultivo; en 24/26 se constató infección demostrada y en 3/26 colonización: Acinetobacter Baummani (1) y Candida Albicans (2); se hallaron 10/26 Acinetobacter baumani,10/26 Pseudomona Aeruginosa, 2/26 Candida spp y 3/26 otros: Staphylococcus coagulasa negativo y Escherichia coli. Todos los casos de IAAS fueron super-infecciones bacterianas.

De las 19 NAV, 7/19 fueron producidas por Acinetobacter Baummani y 10/19 por Pseudomona Aeruginosa.

En cuanto al perfil de sensibilidad de los germenes aislados 8/10 de Acinetobacter Baumani y 5/10 de las Pseudomonas Aeruginosa, fueron multidrogoresistentes Tabla 2.

La Procalcitonina como herramienta predictora de infección bacteriana sobreagregada fue utilizada en 9/24 (8%) de los pacientes analizados.

En el total de pacientes se indicaron antibióticos; 53/85 (63%) recibió Carbapenems; en ellos, 31/53 (58,4%) Imipenem y 23/53 (43,4%) Meropenen; 19/85 (22%) cefalosporinas de tercera generación: 12/19 (63,15%) Ceftazidime y 7/19 (36,8%) Ceftriaxona; otros antibióticos usados fueron: Vancomicina (5%), Piperacilina /Tazobactam (3%), Colistina (2%), Fluconazol (2%). Fallecieron 26/85 (30,59%): Tabla 3; en los 10 fallecidos con cultivo, 5/10 tuvo Acinetobacter baumani y 3/10 Pseudomona Aeruginosa.

En el total de 85 pacientes, del total de 103 prescripciones de antibióticos (85 pacientes recibieron al menos 1, 14 al menos 2 y 4 al menos 3, el más prescrito fue Imipenem =32/103, seguido de Meropenem= 23/103, Ceftazidime= 12/103 y Vancomicina 10/103.

En el total de las 24 IAAS, de la tabla 2, aparecen uso de combinaciones de antibióticos, si recibidas por otros pacientes sin cultivo y/o no catalogadas finalmente por Infectología como portadores de alguna IAA.

En los pacientes con IAAS, el tiempo de tratamiento antibiótico tuvo una mediana de 10 días (RIC=7-21), para el primer antibiótico usado. Al considerar la totalidad de pacientes, la combinación más frecuente fue: Imipenem+Vancomcina (3/85 pacientes). Otros datos figuran en la Tabla 3.

Finalmente, no se halló asociación entre tiempo en UCI (p=0,49), ni días en ventilador (p=0,49) con la mortalidad.

DISCUSIÓN

La frecuencia de IAAS ha aumentado en el hospital en relación a años anteriores donde no existía pandemia por COVID19; antes no se contaban con áreas críticas exclusivas para estos pacientes. Durante la primera y segunda ola, las áreas críticas en la institución crecieron de manera rápida por la necesidad de VM ¹⁴.

La frecuencia de 28,2% de IAAS, es menor al 46% hallado por Gracelli en un estudio multi céntrico retrospectivo en 8 hospitales de Italia en el 2020 en 774 pacientes ¹⁵ y al 41% de pacientes de UCI de la RS de Musuuza ⁵.

Los resultados de estos estudios con mayores tamaños muestrales pueden ser más confiables. La diferencia también podría deberse a la sistematización en la toma de cultivos en otros centros de mayor complejidad en comparación del nuestro. Sin embargo, esta frecuencia es mayor al 15% hallado por Zhou en China en 191 pacientes ¹⁶. Mejores prácticas preventivas de IAAS, podrían explicar esta diferencia. Es importante mencionar que los resultados de nuestro estudio hacen mención a super-infección, más no a co-infección. En la RS citada ⁵, la frecuencia de co-infección bacteriana llegó hasta 8%. Consideramos a todos los casos presentados como super-infecciones y no a co-infecciones. Debemos mencionar que, durante los meses de la pandemia, en la emergencia de este hospital, no se tomaron de rutina cultivos de secreción bronquial/endotraqueal ni procalcitonina, no pudiéndose determinar la posibilidad de co-infección. La toma oportuna y temprana de cultivos tiene algunas limitaciones logísticas en nuestros hospitales.

Bardi, en un solo centro, en un estudio retrospectivo caso control en 140 pacientes de UCI COVID, halló que, durante toda su estancia hospitalaria, 40,7% desarrollaron alguna infección bacteriana y/o fúngica; estas ocurrieron con una mediana de 9 días del ingreso a UCI; hubo 91 infecciones; 25% asociadas a catéter y 23% fueron neumonías ¹⁷.

Del total de IAAS, 79,1% fueron Neumonías asociadas a Ventilador (NAV) y 12% Infecciones asociadas a Catéter venoso central (CVC), resultado similar al de Gracelli en Italia, quien halló que del total de IAAS, 50% fueron NAV, 34% bacteriemias y 10,3% infecciones por CVC (13). De forma similar, en una revisión realizada por Rawson, se halló que aproximadamente 50% de pacientes con Covid-19 llegaron a desarrollar NAV ¹⁸.

Varios estudios han descrito el uso empírico de antibióticos en COVID ^9,10. En algunos estudios la frecuencia del uso de antibióticos en COVID ha sido entre 72-89 % ^{19) (20}. Musuuza, halló que se usaron antibióticos en 98% de pacientes ⁶. A pesar de estos resultados, esta práctica debe desestimarse pues, como los estudios señalan, menos del 2% de pacientes, al ingreso a la UCI tienen una co-infección bacteriana ⁶. A pesar de ser reportes de países desarrollados, las tasas no son tan divergentes a lo encontrado en nuestra institución, siendo pues un problema de salud global.

La fiebre, el mal estado general, las consolidaciones en la tomografía y los marcadores inflamatorios elevados, no justifican la antibioticoterapia. En nuestro estudio se indicó antibióticos al 100% de pacientes. Posibles explicaciones podrían ser la severidad de la enfermedad en pacientes con neumonía extensa y falla respiratoria, carencia de protocolos estandarizados de manejo y personal de salud de primera línea con poca experiencia. La educación médica y la generación de protocolos estandarizados y adaptados, son una necesidad ¹¹.

Por otro lado, se sugiere la toma de temprana de cultivos; sin embargo, esta práctica debe evaluarse en cada caso pues el procedimiento puede generar aerosoles ²¹.

El uso de los biomarcadores para diagnosticar coinfecciones bacterianas en pacientes con infecciones virales, incluido COVID 19 está bien descrito; la Procalcitonina posee un 76 % de sensibilidad para diferenciar entre infecciones virales y bacterianas ²². En nuestra muestra, sólo 8 % de pacientes tuvo este resultado. Los elevados costos y la carencia de esta herramienta diagnostican en el Seguro Integral de Salud, son una limitante.

Los gérmenes más frecuentes fueron Acinetobacter baumani y Pseudomona Aeruginosa, hallazgo similar al de la RS de Musuuza ⁵; Boral analizó los datos en 10 Unidades de Cuidado Intensivo de Turquía en un estudio prospectivo en 168 pacientes infectados con Acinetobacter multiresistente, hallando una mortalidad de 58,5% ²³. Este germen es uno de los patógenos más frecuentes asociado a IAAS severas, siendo las bacteriemias y la NAV, las entidades más reportadas ²⁴. Por otro lado, otro estudio halló que el uso previo de Cefalosporinas de tercera generación y el uso prolongado de antibióticos, se asoció a mortalidad por este germen ²⁵. En nuestro estudio todas las cepas halladas fueron multiresistentes. Gracelli halló que el 35% de las IAAS fueron por bacterias multiresistentes con una mortalidad del 30%, prolongación de los tiempos de VM (mediana 24 días), tiempo en UCI (mediana 24 días) y tiempo hospitalario (mediana 42 días) y asociadas al uso previo de antibióticos ¹⁵.

En relación a Pseudomona Aeruginosa, García-Vidal en Barcelona en el 2020, en una cohorte prospectiva de 989 pacientes con más de 48 horas de su admisión, halló una frecuencia de super infección por este germen de 4,7%, siendo la media de días en UCI hasta el aislamiento de 10,6 días ²⁶. Silva en una cohorte de 212 pacientes con COVID severo en Brasil, halló que 61/212 tuvieron al menos un cultivo bacteriano positivo; 21/64 (32,8%) tuvo Acinetobacter spp y 21/64 (32,8%) tuvo Pseudomona spp. Los pacientes con Acinetobacter tuvieron una probabilidad de morir de 6.88 veces (IC95%= 1.96-24.11) y quienes tuvieron Pseudomona 4.77 veces (1.55-14.70) ²⁷. En nuestro estudio, de los fallecidos, 19% tuvo Acinetobacter baumani y 11% Pseudomona Aeruginosa. Sin embargo, el germen más frecuentemente hallado en NAV fue Pseudomona.

Otro hallazgo llamativo es que las guías de práctica clínica recomiendan que para esto gérmenes se usen combinaciones de dos antibióticos, como un carbapenem y una polimixina (28). Sin embargo, en ninguna de las 24 IAAS de la tabla 2, aparecen combinaciones, pero que si fueron indicadas a otros pacientes sin cultivo y/o no catalogadas finalmente por Infectología como IAAS. Esto sí es preocupante pues denota déficits importantes en el uso de antibióticos, priorización en la toma de cultivos y capacitación de quienes los prescriben.

A mayor tiempo en UCI, se incrementa la probabilidad de super infección y enfermedad bacteriana. Hugues, en el Reino Unido en 2020, describió una cohorte de 836 pacientes con SARS-CoV-2 confirmado; 3,2% tenían aislamiento bacteriano confirmado en forma temprana (0-5 días después del ingreso), aumentando a 51 (6,1%) luego de los 5 días de hospitalización ²⁰. Como hemos mencionado, los casos reportados han sido considerados como super infecciones, pues se desarrollaron días después del ingreso. Por otro parte, es llamativo y alentador el que la mediana de días en UCI y días en ventilación mecánica sean menores a los reportados previamente ¹⁵.

La decisión por el uso de carbapenems no se sustentó en un cultivo. Problemas logísticos y carencia de protocolos estandarizados podrían explicar esta realidad.

Los hallazgos podrían resultar esenciales para definir el papel de la terapia antimicrobiana empírica o las estrategias de administración de antimicrobianos en los pacientes hospitalizados por COVID 19 en UCI COVID de la institución, a través de programas de optimización de uso de antimicrobianos.

Entre las limitaciones podemos mencionar que el uso de las pruebas serológicas aunado al cuadro clínico y/o tomo gráfico fue la forma inicial como fueron diagnosticados los pacientes. En ese entonces no se contaba en el hospital con la prueba de antígeno y la demora para los resultados de la PCR, hacían difícil su utilización como criterio para ingreso a UCI.

La muestra es pequeña y no aleatoria; se hallaron historias clínicas con datos incompletos y los resultados de antibiograma fueron muy heterogéneos, pues el proceso de los mismos es por método de discos de difusión y en algunos casos resultados semi-automatizados extra institucionales. Creemos que esta es una realidad de muchos hospitales de nuestro país. Las dificultades en la institucionalización de programas como el PROA y los problemas logísticos hacen muy difícil esta tarea; por ello es necesario el fortalecimiento de los Comités de Infecciones Intrahospitalarias, la necesidad de Mapeos microbiológicos con sistemas de cultivos semi-automatizados, la conformación de Programas PROA y la educación médica continua ¹¹⁾⁽²⁸; en relación a esto último recientemente se ha publicado una resolución ministerial a nivel nacional para la implementación de este programa en todos los hospitales de mediana y gran complejidad en el Perú, lo cual, resalta la preocupación nacional en relación a los problemas mencionados, y probablemente sea el primer paso para generar una nueva era de uso optimizado de antimicrobianos a nivel nacional ¹¹.

La pandemia por COVID-19 ha puesto en el panorama los efectos adversos y secuelas del uso indiscriminado de antimicrobianos, con potencial impacto en los años venideros.

En general, se debe desalentar la administración empírica de antibióticos, la decisión de iniciar un antibiótico debe recaer en un profundo análisis del estado clínico del paciente y en estudios microbiológicos.

Los tiempos en UCI, ventilador y días de antibióticos fueron los observados en la literatura. Todos los pacientes recibieron antibióticos, siendo los más usados los carbapenems; la frecuencia de IAAS fue 28%, todas super-infecciones, siendo los gérmenes más frecuentes Acinetobacter Baummani y Pseudomona Aeuruginosa. La mortalidad fue de 30,5%.